張昭勇，楊宏偉，張吉才

尿抗原檢測聯(lián)合痰革蘭染色診斷兒童肺炎鏈球菌肺炎

張昭勇，楊宏偉，張吉才

目的探討尿肺炎鏈球菌抗原檢測聯(lián)合痰革蘭染色診斷兒童肺炎鏈球菌肺炎的臨床價值。方法選擇2016年9月—2016年12月在我院住院的兒童肺炎鏈球菌肺炎427例，采集患兒的尿液及痰液標(biāo)本，以痰培養(yǎng)作為肺炎鏈球菌肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對尿肺炎鏈球菌抗原檢測和痰革蘭染色鏡檢進(jìn)行診斷性功能評價。結(jié)果本研究痰培養(yǎng)檢出肺炎鏈球菌119例(27.9%)，痰革蘭染色鏡檢陽性168例(39.3%)，尿肺炎鏈球菌抗原陽性112例(26.2%)，且痰革蘭染色鏡檢檢出率與痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。尿肺炎鏈球菌抗原檢測與痰革蘭染色鏡檢診斷兒童肺炎鏈球菌肺炎的敏感性分別為73.1%、86.5%，特異性分別為91.9%、78.9%，兩種方法并聯(lián)使用的敏感性與特異性分別為96.6%、72.4%，串聯(lián)使用的敏感性與特異性分別為63.0%、98.1%。結(jié)論尿肺炎鏈球菌抗原檢測與痰革蘭染色鏡檢并聯(lián)診斷的敏感性高，適合門診患者的篩查，而上述檢測方法串聯(lián)特異性高，適合住院患者確診。

肺炎，肺炎球菌性；兒童；診斷

肺炎鏈球菌是引起兒童下呼吸道感染最常見的病原菌，若不及時診治可致菌血癥、腦膜炎、心內(nèi)膜炎等疾病，嚴(yán)重者可誘發(fā)多器官功能衰竭甚至死亡[1]。目前，臨床實驗室檢查主要以傳統(tǒng)的血、痰細(xì)菌培養(yǎng)法分離肺炎鏈球菌作為肺炎鏈球菌肺炎的診斷依據(jù)。由于肺炎鏈球菌為苛養(yǎng)菌，培養(yǎng)條件要求高，生長時間長，鑒定程序繁瑣，且陽性率較低，導(dǎo)致臨床不能及時有效地進(jìn)行抗感染治療。傳統(tǒng)的革蘭染色鏡檢雖然快速、簡捷，但要求檢驗者有豐富的經(jīng)驗和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度。肺炎鏈球菌抗原是一種可溶性抗原，可用于肺炎鏈球菌肺炎的輔助診斷[2-3]。本文通過同步盲法進(jìn)行尿肺炎鏈球菌可溶性抗原檢測和痰革蘭染色鏡檢，以痰培養(yǎng)作為肺炎鏈球菌肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對尿肺炎鏈球菌可溶性抗原檢測和痰革蘭染色鏡檢進(jìn)行診斷性功能評價，并對其聯(lián)合應(yīng)用價值進(jìn)行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2016年9月—2016年12月在我院住院的兒童肺炎鏈球菌肺炎427例，其中男225例，女202例；年齡0～5(2.89±1.98)歲；均符合小兒下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)痰培養(yǎng)是否檢測到肺炎鏈球菌分為肺炎鏈球菌陽性組(119例)和陰性組(308例)。

1.2儀器與試劑 法國Vitek2 Compact細(xì)菌鑒定儀、光學(xué)顯微鏡(日本OLYMPUS)、革蘭染液(Oxoid公司)、載玻片、香柏油、二氧化碳孵育箱、普通溫箱、尿肺炎鏈球菌抗原試劑(Binax NOW Streptococcus pneumoniae Test，Binax, Inc)、optochin紙片(每片5 μg，Oxoid公司)、10%去氧膽酸鈉溶液等。

1.3檢測方法

1.3.1痰標(biāo)本檢測：患兒入院時按全國臨床檢驗操作規(guī)程留取痰液，所有痰標(biāo)本均先涂片再行革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本后分別接種于哥倫比亞血瓊脂平板、萬古巧克力平板和中國藍(lán)平板，并分別放入5%的二氧化碳溫箱和普通溫箱35℃孵育24 h和48 h后觀察結(jié)果。根據(jù)革蘭染色、菌落形態(tài)對可疑菌落進(jìn)行optochin敏感試驗和膽汁溶菌試驗初步篩選，再使用Vitek2 Compact細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定。革蘭染色鏡檢結(jié)果以觀察到革蘭陽性雙球菌呈矛尖樣排列，有或無莢膜，有白細(xì)胞吞噬或伴行現(xiàn)象為鏡檢陽性。

1.3.2尿標(biāo)本檢測：患兒入院時按臨床檢驗操作規(guī)程留取尿液，收集于無菌尿杯中送檢，按試劑盒操作說明檢測尿肺炎鏈球菌抗原。檢測步驟及結(jié)果判讀嚴(yán)格參照BinaxNOW檢測試劑說明書。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以率(%)表示；采用診斷性功能評價敏感性及特異性。以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1尿肺炎鏈球菌抗原檢測與痰革蘭染色鏡檢結(jié)果比較 本組痰培養(yǎng)檢出肺炎鏈球菌119例(27.9%)，痰革蘭染色鏡檢陽性168例(39.3%)，尿肺炎鏈球菌抗原陽性112例(26.2%)。尿肺炎鏈球菌抗原陽性檢出率與痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而痰革蘭染色鏡檢陽性率與痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 兒童肺炎鏈球菌肺炎427例尿肺炎鏈球菌抗原檢測與痰革蘭染色鏡檢結(jié)果比較[例(%)]

2.2診斷性功能評價 尿肺炎鏈球菌抗原檢測的特異性高，敏感性低；痰革蘭染色鏡檢敏感性較高，但特異性低。兩種方法并聯(lián)使用可提高敏感性，串聯(lián)使用可提高特異性，見表2。

表2 兒童肺炎鏈球菌肺炎427例尿肺炎鏈球菌抗原檢測與痰革蘭染色鏡檢診斷性功能評價

3 討論

引起兒童獲得性肺炎的主要病原菌為肺炎鏈球菌，是我國1月大嬰兒至5歲兒童死亡的首位病因，而由兒童肺炎導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)位列全球第二[4-5]。及時有效的抗感染治療可降低兒童肺炎鏈球菌肺炎病死率，但需建立在早期、快速、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷基礎(chǔ)上。目前肺炎鏈球菌肺炎病原學(xué)檢測方法主要有痰涂片革蘭染色鏡檢、痰及血培養(yǎng)、抗原檢測、活組織病理檢查(活檢)、聚合酶鏈反應(yīng)、基因芯片技術(shù)等，其中痰和血培養(yǎng)是診斷肺炎鏈球菌肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但耗時長，靈敏性、特異性不高；活檢、聚合酶鏈反應(yīng)、基因芯片等操作繁瑣且花費高[6]；痰涂片革蘭染色鏡檢簡單、快捷，但敏感性和特異性均受檢驗者水平影響[7]，因此，尋求一種簡便、快速、靈敏的診斷肺炎鏈球菌肺炎的方法迫在眉睫。

BinaxNOW尿肺炎鏈球菌抗原檢測是近年廣泛用于臨床的一種快速診斷肺炎鏈球菌肺炎的檢測方法，操作簡單，時間短，且標(biāo)本采集方便，無創(chuàng)傷性，其檢測原理是下呼吸道感染患者肺炎鏈球菌細(xì)胞壁多糖抗原通過肺毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán)并隨尿液排出體外。BinaxNOW尿肺炎鏈球菌抗原檢測臨床診斷效能的研究較多，對其診斷的敏感性和特異性報道差異較大。一項成人社區(qū)獲得性肺炎的meta分析顯示，痰培養(yǎng)或痰涂片診斷肺炎鏈球菌肺炎的敏感性和特異性分別為75%和95%[8]。本研究以0～5歲的患兒為研究對象，結(jié)果顯示BinaxNOW尿肺炎鏈球菌抗原檢測的敏感性、特異性和準(zhǔn)確度分別為73.1%、91.9%和86.7%，與相關(guān)報道結(jié)果較一致[9]，但敏感性遠(yuǎn)低于吳雄基等[10]研究結(jié)果，原因可能與BinaxNOW尿肺炎鏈球菌抗原檢測對于疾病早期或肺部低細(xì)菌含量患者的檢測能力有限，而本研究包含了較多早期感染或細(xì)菌量低的患者。

對于兒童下呼吸道感染患者，普通痰培養(yǎng)和痰涂片病原學(xué)檢查是臨床常用的診斷方法。本文通過痰革蘭染色鏡檢找到革蘭陽性雙球菌呈矛尖樣排列，有或無莢膜，有白細(xì)胞吞噬或伴行現(xiàn)象即可診斷肺炎鏈球菌肺炎。痰涂片革蘭染色鏡檢可及時向臨床反饋初步結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師經(jīng)驗性用藥，彌補(bǔ)痰培養(yǎng)時間較長的不足之處，縮短治療時間。本研究應(yīng)用痰革蘭染色鏡檢診斷兒童肺炎鏈球菌肺炎的敏感性、特異性和準(zhǔn)確度分別為86.5%、78.9%、81.0%。分析影響痰涂片靈敏性和特異性的主要原因如下：①細(xì)菌被黏液包裹和細(xì)胞吞噬時不易著色而漏檢；②部分黏液型肺炎鏈球菌莢膜抵抗白細(xì)胞吞噬，在痰涂片中形態(tài)發(fā)生臘腸樣等變化，不易識別；③正常菌群中草綠色鏈球菌易誤認(rèn)為肺炎鏈球菌；④不同檢驗醫(yī)師對細(xì)菌形態(tài)的識別能力不同[11]。雖然痰涂片法易受多種因素影響，但仍具有重要的診斷價值。

BinaxNOW尿肺炎鏈球菌抗原檢測和痰涂片革蘭染色鏡檢均具有簡單、快速的特點，但各有不足之處。BinaxNOW尿肺炎鏈球菌抗原檢測敏感性較低，尿液樣本的抗原含量不能提供感染的實時狀態(tài)，且早期感染血液抗原含量低，不能有效檢測到抗原的存在。有研究顯示，感染2個月后患者尿液仍可檢測出肺炎鏈球菌抗原[12]。痰涂片革蘭染色鏡檢雖可提供感染的實時狀態(tài)，但易受多因素影響，尤其對檢驗科醫(yī)師把握細(xì)菌形態(tài)的識別能力要求較高。因此，聯(lián)合使用可有效提高臨床診斷效能。本研究將上述兩種方法并聯(lián)時敏感性、特異性和準(zhǔn)確度分別為96.6%、72.4%和79.2%，用于門診或早期可疑患者的篩查，避免漏診；兩種方法串聯(lián)時敏感性、特異性和準(zhǔn)確度分別為63.0%、98.1%和88.3%，用于住院患者的確診，以免誤診。

綜上，BinaxNOW尿肺炎鏈球菌抗原檢測具有操作簡便、快捷、易標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)點，可作為診斷肺炎鏈球菌肺炎的一種方法進(jìn)行推廣；痰涂片革蘭染色鏡檢法簡便、快速、對設(shè)備要求低，可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展，故對上述兩種方法進(jìn)行合理聯(lián)合應(yīng)用可有效提高實驗診斷效能。

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UrinaryAntigenDetectionCombinedwithSputumGramStaininginDiagnosisofChildrenwithPneumococcalPneumonia

ZHANG Zhao-yong, YANG Hong-wei, ZHANG Ji-cai
(Department of Clinical Laboratory, Taihe Hospital of Shiyan City Affiliated Hospital of Hubei Medical College, Shiyan, Hubei 442000, China)

ObjectiveTo investigate clinical value of urinary antigen detection combined with sputum gram staining in diagnosis of children with pneumococcal pneumonia.MethodsA total of 427 children with streptococcus pneumoniae pneumonia admitted during September 2016 and December 2016 were recruited in this study. Samples of urine and sputum were collected. The sputum culture was used as gold standard in diagnosis of children with streptococcus pneumoniae pneumonia, and then diagnostic functions of urinary antigen detection and sputum gram staining in diagnosis of pneumococcal pneumonia were evaluated.ResultsA total of 119 patients (27.9%) were detected as having streptococcus pneumoniae by sputum culture, and 168 patients (39.3%) were positive by sputum gram staining test, and 112 patients (26.2%) were positive urinary antigen，and the differences in detection rates of sputum gram staining and sputum culture were statistically significant (P< 0.001). Rates of diagnostic sensitivity of urinary antigen detection and sputum gram staining were 73.1% and 86.5% respectively, and specificity rates were 91.9% and 78.9% respectively. The sensitivity and specificity rates by multiple test of two method were 96.6% and 72.4% respectively; while sensitivity and specificity rates by tandem test of two methods were 63.0% and 98.1% respectively.ConclusionMultiple test of urinary antigen detection and sputum gram staining has higher sensitivity in screening of patients in clinic, while tandem test of two methods has higher specificity in confirmation of inpatients diagnosis.

Pneumonia, pneumococcal; Child; Diagnosis

湖北省衛(wèi)生廳優(yōu)秀青年人才項目(WJ2015Q039)；湖北省衛(wèi)生計生指導(dǎo)性項目(WJ2015Z115)

442000 湖北 十堰，十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗部

張吉才，E-mail：jicaizhang@hotmail.com

R563.11

A

1002-3429(2017)12-0087-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.033

2017-08-03 修回時間：2017-09-13)