心臟支架術(shù)后藥物處方

胡大一

長(zhǎng)期從事心血管疾病的臨床診治、預(yù)防、康復(fù)及科學(xué)普及工作，擅長(zhǎng)心電生理、起博器植入。冠心病介入治療以及高血壓冠心病防治等。

支架治療不可能根治冠心病，即使急性心肌梗死經(jīng)支架搶救了生命，也僅是階段性的效果，是治標(biāo)不治本的“姑息療法”。

我在門診看到大量接受支架治療的患者，術(shù)后無(wú)機(jī)構(gòu)提供后續(xù)的隨訪服務(wù)，無(wú)人指導(dǎo)患者合理用藥，停用他汀類藥物的比例極高。患有心肌梗死，尤其大面積心肌梗死的患者，以為裝了心臟支架就萬(wàn)事大吉了，不再使用保護(hù)心功能、預(yù)防心力衰竭的藥物。更有個(gè)別患者，連阿司匹林也停用了，只用三七、輔酶Q10。這樣對(duì)患者是很危險(xiǎn)的，我?guī)妥x者梳理一下，支架后患者應(yīng)使用這些藥物。

支架是金屬異物，易導(dǎo)致血栓，支架后要聯(lián)合用兩種抗栓（抗血小板）的藥物，即阿司匹林75～100毫克/日，氯吡格雷75毫克/日。這兩種藥聯(lián)合用1年。一年后，可停氯吡格雷。阿司匹林則應(yīng)堅(jiān)持常年服用。

降壞膽固醇，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。使用中等劑量他汀，即各種（原研）他汀的一片劑量，以降低壞膽固醇，可以穩(wěn)定或者逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

他汀類的抑制肝臟合成膽固醇。肝臟是人體內(nèi)合成膽固醇的主要器官。他汀不是肝毒藥。少數(shù)患者服用他汀后，可能一過(guò)性肝酶增高，如超過(guò)肝酶正常上限的3倍，可暫停藥。待肝酶水平回降正常后，再更換他汀品種，從小劑量開始。

他汀可能引起乏力，肌痛，如服藥后出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)及時(shí)找醫(yī)生咨詢。

使用他汀的療效指標(biāo)把低密度脂蛋白膽固醇（壞膽固醇）降到1.8亳摩爾/升以下。達(dá)到目標(biāo)值后，不要停藥，一般也不宜減量。把壞膽固醇降的低一些，一可減少支架內(nèi)再發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化;二是可預(yù)防或穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)其他的冠狀動(dòng)脈分支的動(dòng)脈粥樣硬化。例如，不少患者在引發(fā)心肌梗死或?qū)е滦慕g痛的冠狀動(dòng)脈分支里放了支架，支架植入前做的冠狀動(dòng)脈造影，其他血管分支也有輕中度狹窄，尚不需做支架。我們不能消極等待這些狹窄部位幾個(gè)月或一年半載后再放支架或搭橋，而是要主動(dòng)預(yù)防，讓這些狹窄不但不加重，還要爭(zhēng)取讓之減輕（逆轉(zhuǎn)），甚至不再需要放支架/搭橋。

即使壞膽固醇降至1.2或1.3亳摩爾/升，也不要停藥，不要減量，堅(jiān)持用藥。

有些患者可能不能耐受某種或某幾種他汀，但他汀的種類很多，還包括副作用很小很少的血脂康和脂必妥。

不要使用大劑量高強(qiáng)度他汀。他汀的劑量倍增，降壞膽固醇的效力僅增加6%，而藥價(jià)卻倍增。更重要的是，毒副作用增加。使用同等（相當(dāng)于中等劑量）的他汀，我國(guó)患者發(fā)生毒副作用的風(fēng)險(xiǎn)是歐洲患者的十倍。

大多數(shù)中國(guó)患者用中等劑量他汀足以將壞膽固醇降至1.8毫摩爾/升以下。而他汀要堅(jiān)持規(guī)律服用，睡前服。

有些患者用了中等劑量他汀后，壞膽固醇不能降到1.8毫摩爾/升以下，怎么辦呢？這時(shí)建議患者聯(lián)合用藥，聯(lián)合抑制小腸吸收膽固醇的藥物——依折麥布。前面講到他汀劑量倍增，降膽固醇的效果僅提高6%，他汀與依折麥布合用，效果能提高20%。

以阿托伐他汀為例，從10毫克→20毫克→40毫克→80毫克，降壞膽固醇新增的效果6%+6%+6%=18%。而阿托伐他汀10毫克與依折麥布10毫克合用降壞膽固醇的效果增加20%。即他汀的最小劑量與依折麥布合用，降壞膽固醇的效果超過(guò)臨床上允許用的最大劑量他汀。阿托伐他汀從10毫克增加到80毫克，劑量增加了8倍，還抵不上阿托伐他汀10毫克聯(lián)合依折麥布10毫克降壞膽固醇的效果。

而且很少有我國(guó)患者能耐受得了阿托伐他汀80毫克的劑量，這一劑量不僅會(huì)導(dǎo)致肝酶增高、肌痛，長(zhǎng)期服用還會(huì)增加新發(fā)糖尿病。

聯(lián)合用藥時(shí)可先試用依折麥布半片（5毫克）。

保護(hù)心臟功能和預(yù)防心力衰竭的藥

患有心肌梗死尤其是前壁心肌梗死的患者，要注意保護(hù)好心功能。這在支架術(shù)后很少會(huì)手術(shù)醫(yī)生會(huì)提供指導(dǎo)與服務(wù)。

螺內(nèi)酯20mg/日。

緩釋倍他樂克、比索洛爾、卡維地洛，這三種β受體阻滯劑中選擇一種，在醫(yī)生指導(dǎo)下用夠劑量。從小量開始，逐漸增加劑量?？稍诟浇男呐K預(yù)防康復(fù)中心和支架俱樂部尋求幫助。

普利或沙坦?？墒走x“普利”，如不能耐受“普利”的副作用，常見的是干咳，可更換為“沙坦”。

普利：卡托普利，依那普利，雷米普利，培哚普利等。

沙坦：纈沙坦，坎地沙坦等。

應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，用夠劑量。我先前講過(guò)，這是保護(hù)心臟功能的三駕馬車。

抑制心絞痛的藥物

如安裝支架后仍有心絞痛或心絞痛復(fù)發(fā)，可用β受體阻滯劑，和硝酸酯類藥物。

控制高血壓和糖尿病的藥物

控制高血壓和糖尿病的藥物必須長(zhǎng)期使用，并且在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)律用藥。