張學(xué)全，曾金蓮，曾參軍，黎惠金，張火林，熊冠華

(1.河源市中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河源市創(chuàng)傷救治中心，廣東 河源 517000；2.河源市衛(wèi)生學(xué)校，廣東 河源 517000；3.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東省骨科研究院，廣東 廣州 510630；4.廣州市天河區(qū)洗村街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510476)

數(shù)字技術(shù)輔助下微創(chuàng)治療Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折

張學(xué)全1，曾金蓮2，曾參軍3*，黎惠金1，張火林1，熊冠華4

(1.河源市中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河源市創(chuàng)傷救治中心，廣東 河源 517000；2.河源市衛(wèi)生學(xué)校，廣東 河源 517000；3.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東省骨科研究院，廣東 廣州 510630；4.廣州市天河區(qū)洗村街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510476)

目的探討數(shù)字技術(shù)輔助下，采用改良的跗骨竇切口微創(chuàng)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的手術(shù)方法和臨床療效。方法2015年1月至2015年12月收治并借助數(shù)字技術(shù)微創(chuàng)治療的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折43例，其中男28例，女15例；年齡23～45歲，平均35.3歲；左側(cè)27例，右側(cè)16例；高處墜落傷34例，其它9例。借助術(shù)前薄層CT掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建、3D打印、模擬手術(shù)，最終根據(jù)模擬手術(shù)效果選擇內(nèi)固定材料和手術(shù)方式，并對(duì)照分析術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)跟骨B?hler角、Gissane角和跟骨高度、寬度差異，依據(jù)Maryland足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。結(jié)果所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間11～13個(gè)月，平均12.3個(gè)月；均骨折愈合，愈合時(shí)間3.5～5.2個(gè)月，平均4.1個(gè)月。未出現(xiàn)皮瓣壞死、內(nèi)固定外露、神經(jīng)損傷、腓骨肌腱激惹等常見(jiàn)并發(fā)癥。術(shù)后和末次隨訪時(shí)B?hler、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩者間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。Maryland足功能評(píng)分，優(yōu)21例，良15例，可5例，差2例，優(yōu)良率為88.3%。結(jié)論改良跗骨竇切口結(jié)合數(shù)字技術(shù)微創(chuàng)內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折具有操作迅速、固定牢固、復(fù)位丟失少、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)，臨床療效確切。

*本文通訊作者：曾參軍

張學(xué)全，曾金蓮，曾參軍，等.數(shù)字技術(shù)輔助下微創(chuàng)治療Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(12)：1146-1149.

跗骨竇切口；微創(chuàng)；Sanders型；跟骨骨折

跟骨骨折為常見(jiàn)的跗骨骨折[1]，其中SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折往往合并關(guān)節(jié)面的劈裂塌陷、跟骨高度的丟失、寬度的增加和解剖結(jié)構(gòu)的紊亂，常常需要擴(kuò)大切口入路暴露、拼湊關(guān)節(jié)面(如經(jīng)典的倒“L”形切口)。但由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，術(shù)后皮瓣壞死、鋼板外露等并發(fā)癥一直困擾著臨床工作者[2]。為此，臨床上報(bào)道了多種改良入路和不同的固定方式[3]。近年來(lái)我們借助數(shù)字技術(shù)輔助設(shè)計(jì)差異化手術(shù)方案，采用改良的跗骨竇切口入路、結(jié)合微型鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年1月至2015年12月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的43例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折納入研究對(duì)象，其中男性28例，女性15例；年齡23～45歲，平均35.3歲；左側(cè)27例，右側(cè)16例；高處墜落傷34例，其它9例。所有病例均為閉合性骨折，無(wú)伴動(dòng)脈閉塞行脈管炎或糖尿病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病。術(shù)前常規(guī)甘露醇脫水消腫，待術(shù)區(qū)出現(xiàn)皮紋征時(shí)再進(jìn)行手術(shù)，一般需要4～7 d，平均5.2 d。術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時(shí)統(tǒng)計(jì)跟骨高度、寬度、長(zhǎng)度及跟骨B?hlers角和Gissanes角。

1.2 治療方法

1.2.1 數(shù)字技術(shù)輔助手術(shù)設(shè)計(jì)和手術(shù)模擬 利用Mimics軟件建立我院常用跟骨內(nèi)固定材料模型數(shù)據(jù)庫(kù)，術(shù)前常規(guī)獲取患者雙側(cè)跟骨CT薄層掃描數(shù)據(jù)，將DICOM格式數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics軟件，通過(guò)軟件Edit Mask in 3D功能建立患側(cè)和健側(cè)跟骨三維模型，識(shí)別并獲取主要骨折塊，通過(guò)Move with Mouse和Rotate with Mouse功能將主要骨塊逐一復(fù)位，最后從鋼板模型數(shù)據(jù)庫(kù)中選擇合適內(nèi)固定材料與復(fù)位后跟骨骨折模型匹配，通過(guò)優(yōu)化設(shè)計(jì)，確定最終內(nèi)固定材料，及其規(guī)格、長(zhǎng)度和固定方向及螺釘長(zhǎng)度，特別是關(guān)節(jié)面支撐螺釘以及載距突螺釘?shù)闹踩敕较蚝烷L(zhǎng)度測(cè)量，根據(jù)打印出的3D實(shí)物模型，做好鋼板預(yù)彎和塑型并消毒備用。對(duì)于需要輔助跟骨長(zhǎng)軸和內(nèi)側(cè)柱螺釘固定的病例，一并做好術(shù)前規(guī)劃。該組病例均選擇大博跟骨微型接骨板，并結(jié)合內(nèi)側(cè)柱螺釘固定。

1.2.2 手術(shù)方法 所有病例均采用腰硬聯(lián)合麻醉，于外踝尖下2 cm與第四跖骨基底連線做一5 cm左右斜行切口，并根據(jù)術(shù)中暴露需要適當(dāng)向后側(cè)弧形延長(zhǎng)，切開(kāi)皮膚、皮下組織和深筋膜，注意于筋膜層辨識(shí)并完整保護(hù)腓骨肌腱鞘和腓腸神經(jīng)，將上述結(jié)構(gòu)用橡膠片向外、后、下?tīng)坷陔韫羌‰烨逝c跟骨外側(cè)壁之間貼骨膜銳性分離，形成手術(shù)通道，利刀向四周繼續(xù)剝離以擴(kuò)大顯露范圍，直至能充分暴露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，同時(shí)為鋼板放置預(yù)留必要空間，垂直跟骨長(zhǎng)軸，于跟骨結(jié)節(jié)處橫向鉆入斯氏針，以此為操作杠桿，通過(guò)翹剝、松解塌陷關(guān)節(jié)面，牽拉、外翻斯氏針以恢復(fù)跟骨高度并糾正內(nèi)翻，克氏針臨時(shí)固定跟骨內(nèi)側(cè)柱和跟骨長(zhǎng)軸，最后，直視下恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，必要時(shí)以距骨關(guān)節(jié)面為模板拼湊后跟關(guān)節(jié)面碎骨塊，通過(guò)小克氏針維持復(fù)位，再擠壓外側(cè)壁恢復(fù)跟骨寬度，必要時(shí)植入異體骨支撐關(guān)節(jié)面。常規(guī)攝取跟骨側(cè)位、軸位和B?hler位片，以證實(shí)復(fù)位效果，將術(shù)前準(zhǔn)備的微型接骨板按計(jì)劃放置，關(guān)節(jié)面支撐螺釘直視下植入，必要時(shí)輔助跟骨長(zhǎng)軸和內(nèi)側(cè)柱空心釘維持跟骨長(zhǎng)度和寬度，防止繼發(fā)性跟骨內(nèi)翻，由于微型接骨板螺釘數(shù)量有限，鋼板把持力不夠，常常需要準(zhǔn)確植入載距突螺釘，以增強(qiáng)鋼板支撐效果。本組病例均依據(jù)術(shù)前規(guī)劃植入了合適長(zhǎng)度的載距突螺釘和內(nèi)側(cè)柱空心釘。沖洗后Allgower-Donati縫合法縫合皮膚，留置負(fù)壓引流。術(shù)后3～5 d中立位石膏固定制動(dòng)，待傷口干燥后行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉及足底滾瓶運(yùn)動(dòng)，術(shù)后2周視傷口愈合情況拆除縫線并逐月復(fù)查直至骨折臨床愈合，隨訪期間根據(jù)骨折愈合情況從扶拐、部分負(fù)重站立、扶拐行走逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 所有病例手術(shù)均在一個(gè)止血帶下完成，手術(shù)時(shí)間30.1～55.1 min，平均45.6 min；均獲得臨床隨訪，隨訪時(shí)間11～13個(gè)月，平均12.3個(gè)月；均骨折愈合，愈合時(shí)間3.5～5.2個(gè)月，平均4.1個(gè)月。未出現(xiàn)皮瓣壞死、內(nèi)固定外露、腓腸神經(jīng)損傷、腓骨肌腱激惹等常見(jiàn)并發(fā)癥。6～8個(gè)月恢復(fù)部分工作能力，平均7.2個(gè)月；9～12個(gè)月恢復(fù)正常工作能力，平均10.1個(gè)月。

2.2 手術(shù)效果及療效評(píng)價(jià)(見(jiàn)表1) 術(shù)前的B?hler、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度分別與術(shù)后、末次隨訪時(shí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后的各項(xiàng)評(píng)分與末次隨訪時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)Maryland足部評(píng)分，優(yōu)21例，良15例，優(yōu)良率88.3%。

表1 手術(shù)前后及末次隨訪時(shí)跟骨形態(tài)學(xué)變化

2.3 典型病例 33歲男性患者，高處墜落傷2h入院。入院后結(jié)合患者致傷機(jī)制、術(shù)前X線片診斷為SandersⅢ型跟骨骨折。在腰硬聯(lián)合麻下行改良跗骨竇切口微型鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后療效評(píng)價(jià)為優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～6。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料示Sanders Ⅲ型跟骨骨折 圖2 3D打印手術(shù)模擬

圖3 術(shù)后影像學(xué)資料示關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位

圖5 健側(cè)踝關(guān)節(jié)屈伸功能 圖6 術(shù)后1年患側(cè)踝關(guān)節(jié)屈伸功能

3 討 論

外側(cè)倒“L”形切口解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)為治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折經(jīng)典術(shù)式[4]，但皮瓣壞死等并發(fā)癥屢見(jiàn)報(bào)道[3]，為此出現(xiàn)了多種改良切口和微創(chuàng)手術(shù)方式，如經(jīng)皮復(fù)位、小切口、外固定支架、關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位以及經(jīng)皮球囊擴(kuò)張等[2]。這在一定程度上解決了上述問(wèn)題。但是，由于暴露空間較小，關(guān)節(jié)面往往不能解剖復(fù)位，同時(shí)還存在穩(wěn)定性不夠、復(fù)位再丟失、跟骨內(nèi)翻和短縮畸形愈合等缺陷。跟骨骨折另外一個(gè)棘手的問(wèn)題就是術(shù)區(qū)感染，有研究認(rèn)為，手術(shù)操作時(shí)間(止血帶時(shí)間)與術(shù)區(qū)感染存在線性關(guān)系，由于反復(fù)加壓驅(qū)血，軟組織無(wú)氧代謝增加，術(shù)后易出現(xiàn)軟組織充血水腫、缺血再灌注損傷等，所以縮短手術(shù)操作時(shí)間，可顯著降低術(shù)區(qū)感染發(fā)生率[5]。針對(duì)上述問(wèn)題，對(duì)于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折治療，需在解剖結(jié)構(gòu)重建的基礎(chǔ)上，兼顧微創(chuàng)和手術(shù)效率。

數(shù)字技術(shù)是一種新興制造技術(shù)，目前已在創(chuàng)傷骨科得到廣泛應(yīng)用，其技術(shù)關(guān)鍵是在虛擬數(shù)據(jù)與現(xiàn)實(shí)技術(shù)間架起了可供操作的橋梁，便于術(shù)者在術(shù)前準(zhǔn)確規(guī)劃主要骨折塊的復(fù)位方法、內(nèi)固定的角度和方向、固定材料的選擇和匹配等(手術(shù)設(shè)計(jì)和模擬)，減少了術(shù)中誤判，縮短了手術(shù)時(shí)間[6]。對(duì)于Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折手術(shù)重建的重點(diǎn)是跟骨后跟關(guān)節(jié)面的平整度以及跟骨的高度、寬度和長(zhǎng)度，在影像資料上可集中體現(xiàn)在B?hler角和Gissane角的角度測(cè)量值，在應(yīng)用微型接骨板固定骨折時(shí)為防止復(fù)位再丟失，貼關(guān)節(jié)面螺釘支撐、載距突螺釘?shù)臏?zhǔn)確植入、鋼板的解剖塑型以增強(qiáng)螺釘把持力等尤為重要。術(shù)前，借助計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)、測(cè)量，可以準(zhǔn)確的知道主要骨折塊固定方向、螺釘長(zhǎng)度，同時(shí)，通過(guò)3D打印出跟骨實(shí)物模型，極大的方便了內(nèi)固定的選擇和塑型，術(shù)中只需按術(shù)前規(guī)劃完成手術(shù)，這大大的縮短了手術(shù)時(shí)間，本組病例手術(shù)均在一個(gè)止血帶下完成，術(shù)后未出現(xiàn)感染病例和骨折復(fù)位顯著丟失情況。

對(duì)于手術(shù)入路，本組均采用改良跗骨竇切口。跗骨竇切口由Palmer于1948年報(bào)道，為外踝下1 cm與第四跖骨基地連線切口。因直行或弧形切口避開(kāi)了跟外側(cè)動(dòng)脈，很少出現(xiàn)切口并發(fā)癥，但因切口局限于跗骨竇、跟骨關(guān)節(jié)面水平，操作空間有限，需要特殊的微型接骨板，僅僅適用于Sanders Ⅱ型及簡(jiǎn)單的Sanders Ⅲ型骨折，同時(shí)，因固定強(qiáng)度不高，容易導(dǎo)致復(fù)位丟失、骨折畸形愈合等現(xiàn)象。為此，筆者在臨床實(shí)踐中對(duì)這一切口進(jìn)行改良，既切口適當(dāng)向足底方向壓低，并向跟腱方向適當(dāng)延長(zhǎng)，在兩側(cè)皮瓣下貼骨膜剝離，擴(kuò)大顯露范圍，這樣擴(kuò)大了操作空間，可以暴露整個(gè)后跟關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)，有利于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和直視下固定；由于切口位置較低，便于向跟腱側(cè)和跖側(cè)潛行剝離，其剝離范圍可基本與外側(cè)擴(kuò)大切口相當(dāng)，為此可容納大多數(shù)解剖型鋼板，利于主要骨折塊的三維有效固定，固定效果好，復(fù)位再丟失率低，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，可用于Sanders Ⅱ型及Sanders Ⅲ型骨折。對(duì)于Sanders Ⅳ骨折，目前還存在融合與否的爭(zhēng)論，在此不作討論。

數(shù)字技術(shù)僅僅是一種輔助技術(shù)，不可神話。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：a)Sanders Ⅱ型及Sanders Ⅲ型骨折為復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要嚴(yán)格掌握手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)適應(yīng)癥，切不可管中窺豹，亦不能一葉障目；b)所有的微創(chuàng)手術(shù)一定是建立在有豐富的擴(kuò)大切開(kāi)內(nèi)固定經(jīng)驗(yàn)之上，只有對(duì)骨折的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥的防治有了充分的治療經(jīng)驗(yàn)才能逐步開(kāi)展，切勿操之過(guò)急，否則適得其反；c)跗骨竇切口縫合時(shí)皮瓣菲薄，在腓骨肌腱鞘部位易于出現(xiàn)小范圍皮緣壞死，若肌腱鞘完整性被破壞，術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)局部反復(fù)滲液現(xiàn)象。為此，術(shù)中在保護(hù)腱鞘不被切開(kāi)的同時(shí)，在皮膚側(cè)應(yīng)盡可能保留較多的皮下組織和深筋膜，以防止出現(xiàn)上述并發(fā)癥；d)若使用微型接骨板固定，則需要注意跟骨長(zhǎng)度、高度的維持并避免出現(xiàn)跟骨內(nèi)翻，這種情況下往往需要結(jié)合內(nèi)側(cè)柱螺釘和跟骨長(zhǎng)軸螺釘固定，以避免出現(xiàn)骨折畸形愈合而影響臨床療效。

借助數(shù)字技術(shù)輔助，通過(guò)改良的跗骨竇切口結(jié)合微型接骨板固定治療Sanders Ⅱ型及Sanders Ⅲ型在本組病例資料中取得了較好的臨床效果，但目前病例數(shù)量仍較少，同時(shí)隨訪之間過(guò)短，長(zhǎng)期的隨訪效果尚需多中心的臨床研究證實(shí)。

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1008-5572(2017)12-1146-04

河源市社會(huì)發(fā)展科技計(jì)劃項(xiàng)目(20165641)；廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014A020212176、2014B090901055、2015B01012500)；

R683

B

2017-03-05

張學(xué)全(1981-)，男，副主任醫(yī)師，廣東省河源市源城區(qū)河源市中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科中心，517000。