建立健康保障責任新體系

建立健康保障責任新體系

■ 專欄 ■

何繼明

清華大學中國醫(yī)療服務(wù)治理研究中心副主任

深化醫(yī)改的頂層設(shè)計中，核心問題之一應(yīng)該是建立“健康保障責任”新體系。有必要重新認識健康保障責任的內(nèi)涵外延，明確各利益相關(guān)方的責任，建立責任利益合理關(guān)聯(lián)機制和責任追究機制，以科學的責任格局促成合理的利益格局，形成”健康—衛(wèi)生—醫(yī)療”有機結(jié)合的新體系，從根本上和諧醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的效能和效益。

健康保障，包括醫(yī)療保障，是一類普遍、廣泛、持久、繁重的責任，又是敏感和有風險的責任。健康保障責任是預(yù)防疾病，是評估健康狀況及早發(fā)現(xiàn)疾病，是有效干預(yù)疾病影響因素和控制疾病轉(zhuǎn)歸，也是對群體和個體疾病風險的全面化解。健康保障責任，包含個人責任、家庭責任、群體責任、機構(gòu)責任、社會責任。不同社會角色要怎樣分擔責任？個人、家庭、社區(qū)、醫(yī)院、醫(yī)生和政府等等，都是利益相關(guān)方，也是責任相關(guān)方?；跈?quán)利義務(wù)對等的原則，利益相關(guān)方都應(yīng)該承擔一定責任，但不同利益主體應(yīng)分別承擔不同的相應(yīng)責任。

多年來，我國醫(yī)療系統(tǒng)的服務(wù)供給局限在醫(yī)療，忽視預(yù)防保健和康復(fù)等非醫(yī)療業(yè)務(wù)，在一定程度上擠壓了非醫(yī)療服務(wù)的空間，把部分健康保障責任架空了。健康保障責任不落實將導(dǎo)致民眾健康保障利益受損。例如，國家連續(xù)多年增加巨額醫(yī)療衛(wèi)生投入，卻依然發(fā)病率增高、慢性病泛濫、患者醫(yī)療負擔沒有減輕、醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張，等等。

在宏觀層面，健康保障責任的基本問題是由誰來界定、分配、協(xié)調(diào)這類責任。這需要有一個社會共識，并由政府通過法律法規(guī)來確認。

在中觀層面，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的責任結(jié)構(gòu)存在明顯缺陷。地方政府在將法律法規(guī)具體落地時，主動包攬了過多的職責，政府管醫(yī)與政府辦醫(yī)沒有分清，政策上定位醫(yī)療衛(wèi)生為“公益性”，但社會大眾的理解傾向“泛福利化”，社會將本屬于醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以及居民的責任也模糊到政府身上，表現(xiàn)在把醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的種種弊端都統(tǒng)統(tǒng)歸咎為“體制問題”。

新一輪醫(yī)改，把“放、管、服”作為突破口，做好有關(guān)利益團體責權(quán)的減法和加法。例如，采用建立醫(yī)療聯(lián)合體等組織機構(gòu)改革措施來優(yōu)化權(quán)責體系架構(gòu)，可將原來地方衛(wèi)計部門和醫(yī)保部門的某些業(yè)務(wù)管理責任外放到醫(yī)院集團或醫(yī)共體，同時將最基層醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營管理決策權(quán)集約到醫(yī)院集團或醫(yī)共體的管理層。管理的集約化，深層是責任的集約化，促進作為責任主體的管理者行為更加符合社會公共利益。基層醫(yī)院和大醫(yī)院應(yīng)該形成分工協(xié)作的業(yè)務(wù)銜接，合力為特定居民群體提供”健康—衛(wèi)生—醫(yī)療”一體化的全方位、全生命周期的專業(yè)服務(wù)。其中，基層醫(yī)院負責提供預(yù)防保健、康復(fù)、健康維護、健康促進和基本醫(yī)療等業(yè)務(wù)，扮演“健康守門人”的基礎(chǔ)性角色，大醫(yī)院應(yīng)該是區(qū)域醫(yī)療中心，負責對疑難重癥患者進行尖端醫(yī)療服務(wù)。

社會將本屬于醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以及居民的責任也模糊到政府身上，表現(xiàn)在把醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的種種弊端都統(tǒng)統(tǒng)歸咎為“體制問題”。

在微觀層面，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責任擔當問題最為嚴重，主要表現(xiàn)為醫(yī)患之間責任關(guān)系模糊、不連貫、未契約化。例如，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員只負責疾病診療，不具體負責居民的防病保健。醫(yī)務(wù)人員也只是對本療程或當次在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的診療行為負有責任，而對病人來醫(yī)院前和出院后的服務(wù)需求，似乎沒有直接責任關(guān)系?；颊咦灾鬟x擇就醫(yī)，任意切換診療過程，容易造成醫(yī)療資源浪費。這種放任不管，會令廣大民眾對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生失望，滋生醫(yī)患不信任的土壤。

解決醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域微觀層面的責任擔當問題，一方面迫切需要通過健康契約來實現(xiàn)，居民簽約界定職責，為履約提供前提和基礎(chǔ)，也提供考核、監(jiān)督、履責的依據(jù)。另一方面，需要用制度去切割、固化、明確健康保障責任，要用利益機制形成正向鼓勵和逆向懲罰等手段去吸引或約束責任者履行職責。■