李 燕，葉 俊

(1.青海省西寧市第一人民醫(yī)院口腔科 810000；2.上海同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科 200072)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

游離齦瓣移植術(shù)和根向復(fù)位瓣術(shù)治療牙缺失患者的效果對比

李 燕1，葉 俊2

(1.青海省西寧市第一人民醫(yī)院口腔科 810000；2.上海同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科 200072)

目的探討游離齦瓣移植術(shù)和根向復(fù)位瓣術(shù)治療牙缺失患者的效果。方法選取2015年1月至2016年6月在西寧市第一人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的牙缺失患者60例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為游離組和根向組(各30例)，比較兩組患者手術(shù)前后的出血指數(shù)、菌斑指數(shù)和角化齦寬度。結(jié)果術(shù)前，兩組患者的出血指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月，兩組患者的出血指數(shù)均明顯降低，且組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前，兩組患者的菌斑指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月，兩組患者的菌斑指數(shù)均明顯降低，且組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前，兩組患者的角化齦寬度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月，兩組患者的角化齦寬度均明顯升高，且游離組明顯高于根向組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論游離齦瓣移植術(shù)和根向復(fù)位瓣治療角化齦缺失成效顯著，但游離齦瓣移植術(shù)效果更穩(wěn)定，能夠更大程度地增加角化齦寬度。

游離齦瓣移植術(shù)；根向復(fù)位瓣；角化齦；出血指數(shù)

角化齦缺失患者常需要手術(shù)治療進(jìn)行修復(fù)。目前，角化齦修復(fù)手術(shù)包括游離齦瓣移植術(shù)和根向復(fù)位瓣，游離齦瓣移植術(shù)是指將自體角化齦組織移植到角化齦缺失區(qū)，從而加深前庭溝，增加附著齦寬度；根向復(fù)位瓣通過內(nèi)切斜口翻開齦瓣，并通過根向縫合將齦瓣推移至角化齦缺失區(qū)[1-3]。這兩種手術(shù)效果差異尚不十分清楚。本研究對近年來西寧市第一人民醫(yī)院收治的牙缺失患者分別進(jìn)行游離齦瓣移植術(shù)和根向復(fù)位瓣，并對兩種手術(shù)的效果進(jìn)行了全面分析，旨在明確游離齦瓣移植術(shù)和根向復(fù)位瓣治療牙缺失的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年6月在西寧市第一人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的下頜牙缺失患者60例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各30例。游離組中男18例，女12例；年齡21～65歲，平均(43.6±10.2)歲；其中前牙缺失24例，后牙缺失6例。根向組中男19例，女11例；年齡20～67歲，平均(45.2±9.6)歲；其中前牙缺失22例，后牙缺失8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于18歲；(2)角化齦缺失(角化齦寬度小于或等于0.5 mm)；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并高血壓、糖尿病等心腦血管疾病患者；(2)惡性腫瘤患者和(或)接受放化療治療患者；(3)有口腔頜面部外傷史的患者；(4)不愿參與研究者。本研究通過該院倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 游離組患者接受游離齦瓣移植術(shù)，常規(guī)進(jìn)行一期種植術(shù)，2個(gè)月后移植軟組織，然后制備下頜半厚瓣、頰側(cè)根向復(fù)位瓣、上顎游離齦瓣，游離齦瓣1.0～1.5 mm，移植至受區(qū)，并進(jìn)行常規(guī)縫合。一期種植術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行二期種植術(shù)。根向組常規(guī)進(jìn)行一期種植術(shù)，3個(gè)月后同時(shí)進(jìn)行二期種植術(shù)和根向復(fù)位瓣手術(shù)，具體操作如下：行局部浸潤麻醉，于牙齒斷端和齦緣處作一內(nèi)切口，翻開半厚瓣，去除肉芽組織和牙周膜纖維，將齦瓣向根部推移，使之剛好覆蓋在牙槽嵴上，常規(guī)縫合。

1.2.2觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月評價(jià)兩組患者的出血指數(shù)和菌斑指數(shù)，測定患者的角化齦寬度。出血指數(shù)分級[4]：0～5級，0級為不出血，5級為出血嚴(yán)重。菌斑指數(shù)分級[5]：0～3級，0級為無菌斑，3級為菌斑多。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)前后出血指數(shù)比較 術(shù)前，兩組患者的出血指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月，兩組患者的出血指數(shù)均降低，且組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者手術(shù)前后菌斑指數(shù)比較 術(shù)前，兩組患者的菌斑指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月，兩組患者的菌斑指數(shù)均降低，且組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組患者手術(shù)前后角化齦寬度比較 術(shù)前，兩組患者的角化齦寬度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，兩組患者的角化齦寬度均明顯升高，且游離組患者的角化齦寬度明顯高于根向組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3、圖1。

表1 兩組患者手術(shù)前后出血指數(shù)比較

表2 兩組患者手術(shù)前后菌斑指數(shù)比較

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后的角化齦寬度比較

A：游離齦瓣術(shù)手術(shù)前內(nèi)像；B：游離齦瓣術(shù)手術(shù)后內(nèi)像；C：根向復(fù)位瓣手術(shù)前內(nèi)像；D：根向復(fù)位瓣手術(shù)后內(nèi)像

圖1手術(shù)前后患者口腔內(nèi)像

3 討 論

牙缺失是牙周疾病的常見癥狀，由于缺失牙兩側(cè)牙齒無法獲得足夠的支撐壓力，會逐漸在牙齦中傾斜，導(dǎo)致牙齒松動甚至脫落。牙缺失區(qū)出現(xiàn)角化齦缺失的概率較高，正常情況下，游離齦不與牙根附著，且可游離移動，附著齦緊緊附著在牙根表面，不可移動[6-7]。當(dāng)牙齒缺失時(shí)，角化齦面積也會有所變化，其主要原因包括：(1)牙齒缺失時(shí)間過長，牙槽骨部分吸收，牙齦開始萎縮，角化齦逐漸變少；(2)部分牙周疾病患者需要接受頜骨重建手術(shù)，對角化齦具有一定損傷；(3)種植體植入術(shù)中游離黏膜時(shí)損傷角化齦，后續(xù)縫合進(jìn)一步縮小角化齦面積等[8-9]。附著齦具有保持齦緣穩(wěn)定、降低機(jī)械刺激對牙周組織損傷的作用。當(dāng)角化齦出現(xiàn)缺失時(shí)，牙面黏膜開始出現(xiàn)退縮，附著齦喪失附著，并最終引起缺失牙區(qū)炎癥的發(fā)生。隨著口腔種植技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，臨床上開始將增加角化齦寬度作為牙齒種植術(shù)的重點(diǎn)。游離齦瓣移植術(shù)和根向復(fù)位瓣是最常用的角化齦重建手術(shù)，但上述兩種手術(shù)方案的操作方法、臨床效果和并發(fā)癥存在一定差異，臨床上尚無修復(fù)角化齦的統(tǒng)一定論。有學(xué)者認(rèn)為游離齦瓣移植術(shù)自體取材，方便可靠，對角化齦的修復(fù)具有積極作用，但亦有學(xué)者認(rèn)為根向復(fù)位瓣能夠根據(jù)牙槽骨骨膜區(qū)大小修復(fù)角化齦，無需采集供區(qū)組織，對牙齦的創(chuàng)傷性更小。

本研究對游離齦瓣移植術(shù)和根向復(fù)位瓣的手術(shù)效果進(jìn)行了對比性分析。結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者的出血指數(shù)和菌斑指數(shù)均無明顯差異(P>0.05)。術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月，兩組患者的出血指數(shù)和菌斑指數(shù)均明顯降低，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種手術(shù)方案均能有效抑制牙齦出血，減少牙菌斑。健康人的附著齦緊密附著于牙面，但牙缺失患者缺失區(qū)軟組織存在不同程度的損傷，半橋粒有脫落趨勢，此時(shí)牙周對細(xì)菌的防御能力明顯減退。游離齦瓣移植術(shù)和根向復(fù)位瓣能夠修復(fù)缺失的角化齦，使附著齦固定于牙面，緩解牙齦黏膜退縮，減少細(xì)菌侵入，從而減少牙菌斑。游離齦瓣移植術(shù)的應(yīng)用范圍較為廣泛，能夠通過自體移植抑制牙齦退縮，從而避免附著齦附著喪失，符合美觀要求，且能夠有效避免醫(yī)源性根面暴露的問題。在缺失角化齦的修復(fù)方面，自體移植直接增加角化齦缺失區(qū)的厚度，能夠彌補(bǔ)后期角化齦收縮造成的移植瓣縮小問題，因此游離齦瓣移植術(shù)的效果更為穩(wěn)定。但游離齦瓣移植術(shù)對施術(shù)者的要求較高，移植后亦有可能出現(xiàn)組織壞死的問題。根向復(fù)位瓣的優(yōu)點(diǎn)包括：(1)術(shù)中采用溝內(nèi)切口，能夠盡可能地保留牙齦組織；(2)根向復(fù)位能夠有效覆蓋牙槽嵴，避免后期齦瓣出現(xiàn)冠向移動；(3)根向復(fù)位瓣不需要切取供區(qū)角化齦，在二期種植術(shù)的同時(shí)進(jìn)行根向復(fù)位瓣，利用角化齦上皮的生長能力和牙齦結(jié)締組織的誘導(dǎo)作用重建角化齦。在何友等[10]和劉赟等[11]的研究中均提到根向復(fù)位瓣操作次數(shù)較少，能夠提高患者的手術(shù)舒適度，且不影響種植體的結(jié)合。但施術(shù)者在進(jìn)行根向推移操作時(shí)需要嚴(yán)格把握牙區(qū)的生理結(jié)構(gòu)，在固定縫合時(shí)避免過度牽扯牙齦組織。在進(jìn)一步的研究中，筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)后3、6個(gè)月，兩組患者的角化齦寬度均明顯升高，且游離組明顯高于根向組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明兩種手術(shù)方案都能增加缺失角化齦寬度，使牙槽嵴保持健康狀態(tài)，但游離齦瓣移植術(shù)增加角化齦寬度的幅度更大，效果也更為穩(wěn)定；根向復(fù)位瓣手術(shù)結(jié)束后，患者的角化齦寬度明顯增加，但增加的幅度低于游離齦瓣移植術(shù)。喬敏等[12]在研究中提到，單純進(jìn)行根向復(fù)位瓣的患者隨著時(shí)間的推移，角化齦寬度逐漸減少，提示根向復(fù)位瓣的手術(shù)效果在一定程度上受時(shí)間影響，與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，游離齦瓣移植術(shù)和根向復(fù)位瓣治療角化齦缺失成效顯著，但游離齦瓣移植術(shù)效果更穩(wěn)定，能夠最大限度地增加角化齦寬度。

[1]孫瑾．附著齦重建在口腔種植修復(fù)中的應(yīng)用探索[J]．中國美容醫(yī)學(xué)，2014，23(16)：1369-1371．

[2]Nocini PF，Castellani R，Zanotti G，et al．Extensive keratinized tissue augmentation during implant rehabilitation after Le Fort I osteotomy: using a new porcine collagen membrane (Mucoderm)[J]．J Craniofac Surg，2014，25(3)：799-803．

[3]馬飛，羅偉強(qiáng)．牙齦切除術(shù)聯(lián)合根向復(fù)位瓣術(shù)在Ⅲ度根分叉病變治療中的應(yīng)用[J]．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，31(4)：676-678．

[4]黃輝，黃炫賡．牙周基礎(chǔ)治療在慢性牙周炎伴2型糖尿病患者中的作用[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(16)：2054-2056．

[5]張瀾，楊璞，付雅靜．正畸牙周聯(lián)合治療對中重度牙周炎患者骨鈣素水平的影響[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2016，45(5)：651-652，657．

[6]López-Cedrún JL，Gonzalez-Landa G，F(xiàn)igueroa A．Isolated keratinized gingiva incision in alveolar cleft bone grafts improves qualitative outcomes: a single surgeon′s 23 year experience[J]．J Craniomaxillofac Surg，2014，42(8)：1692-1697．

[7]張秋霞，王蒙，賈筱詩，等．河南省青年人上前牙區(qū)游離齦和牙齦乳頭的形態(tài)[J]．鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014，49(4)：533-535．

[8]黃娜，呂杰，李平，等．應(yīng)用改良E型橋體成形上頜前牙缺牙區(qū)軟組織形態(tài)的臨床研究[J]．廣東牙病防治，2015，23(7)：358-363．

[9]裴延平，林松杉，章禾．PRF治療牙齦退縮的對照研究[J]．臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，32(4)：230-232．

[10]何友，胡飚．下頜磨牙Ⅲ度根分叉病變手術(shù)治療的效果觀察[J]．廣東牙病防治，2014，22(8)：413-416．

[11]劉赟，高嬋，吳佩，等．牙冠延長術(shù)在外傷前牙修復(fù)中的臨床應(yīng)用[J]．臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(12)：743-745．

[12]喬敏，張凱，董靜，等．游離齦瓣移植術(shù)和根向復(fù)位瓣增加種植區(qū)域角化齦效果的臨床觀察[J]．中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，51(10)：605-609．

李燕(1976-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事口腔科相關(guān)工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.035

R783

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1671-8348(2017)35-5009-03

2017-07-25

2017-09-27)