特殊慢性病與普通門診統(tǒng)籌并軌運(yùn)行研究

胡敏

[摘 要] 以湖北省荊門市東寶區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊慢性病與普通門診統(tǒng)籌并軌試點(diǎn)為例，從總額控制、醫(yī)保付費(fèi)、基金運(yùn)行、保障績效、運(yùn)行效果等方面，對試點(diǎn)情況進(jìn)行分析，提出了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊慢性病與普通門診統(tǒng)籌并軌運(yùn)行的建議：一是提高基層服務(wù)能力；二是開辟多元化管理途徑；三是實(shí)現(xiàn)智能化門診醫(yī)療稽核。

[關(guān)鍵字] 特殊慢性病門診；普通門診統(tǒng)籌；并軌；研究

[中圖分類號] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1002-8219（2017）05-0042-04

2015年12月，荊門市東寶區(qū)啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊慢性病與普通門診統(tǒng)籌并軌試點(diǎn)工作。荊門市作為全國普通門診統(tǒng)籌的先行地區(qū)，其工作經(jīng)驗(yàn)曾在全國醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)工作合肥座談會(huì)上交流。東寶區(qū)屬于荊門“市級統(tǒng)籌”區(qū)域內(nèi)唯一實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊慢性病與普通門診統(tǒng)籌并軌試點(diǎn)的縣級區(qū)。經(jīng)過半年多的探索實(shí)踐，該區(qū)基本實(shí)現(xiàn)兩個(gè)目標(biāo)：一是打通了門診與住院通道，拓寬了保障功能，有效實(shí)現(xiàn)了住院分流、控費(fèi)控藥的目的，提高了居民醫(yī)療保障水平。二是將特殊慢性病合并到普通門診統(tǒng)籌“一口鍋”里，避免了參?；颊呒认硎芴厥饴圆〈?、又享受門診統(tǒng)籌政策而造成的基金浪費(fèi)，解決了“公平施?！眴栴}。

一、基本情況

荊門市東寶區(qū)地處湖北中部，總?cè)丝?4.5萬人，截止2017年5月31日，城鎮(zhèn)居民參?？倲?shù)71503人。該區(qū)城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共37家，2015年12月1日至2017年5月31日，居民門診統(tǒng)籌共結(jié)算17750人次，發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用447.4萬元，其中：統(tǒng)籌支付254.7萬元，統(tǒng)籌支付同比上年增40.53%。門診統(tǒng)籌慢性病結(jié)算人次8980人次，發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用307萬元，其中：統(tǒng)籌報(bào)銷205萬元，與上年同期基本持平。

參保人員就醫(yī)以急性上呼吸道感染、支氣管炎、頸（腰）椎間盤突出、高血壓、盆腔炎、泌尿系感染、消化性潰瘍、急性胃腸炎、牙髓炎、智齒冠周炎等單病種居多，費(fèi)用類別主要為中醫(yī)適宜技術(shù)（針灸理療）、治療費(fèi)、西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、常規(guī)檢查費(fèi)等。

二、政策要點(diǎn)

（一）普通門診統(tǒng)籌政策

概念：將參保人員普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌報(bào)銷。

管理和報(bào)銷：一是擇優(yōu)定點(diǎn)。將37家基層醫(yī)院和“誠信社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是淡化定額。年度定額從住院總定額內(nèi)剝離，不再單獨(dú)設(shè)置門診統(tǒng)籌定額。三是確定標(biāo)準(zhǔn)。門診就醫(yī)時(shí)，按照級別設(shè)置梯次起付線50-200元，醫(yī)療費(fèi)用參照住院管理，按療程結(jié)算，個(gè)人年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高累計(jì)支付1800元封頂。慢性病參?；颊卟辉O(shè)起付線，不再到醫(yī)保局年審，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定并享受待遇，門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高累計(jì)支付1800元封頂（兩者報(bào)銷都是年度內(nèi)1800元封頂，但慢性病沒有起付線）。

（二）門診特殊慢性病政策

概念：是指在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上，對長期患慢性疾病，病情較重、常年用藥、符合住院治療指征但可以在門診實(shí)施治療的患者給予一定的醫(yī)療補(bǔ)助，以減輕其門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

病種：1.慢性腎功能衰竭透析；2.器官移植術(shù)后門診排異治療；3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；4.糖尿??；5.再生障礙性貧血；6.惡性腫瘤門診放化療等。

“三定”管理：即14個(gè)病種定額、定點(diǎn)、定藥。定點(diǎn)即在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店購藥；定額即每個(gè)病種都限定標(biāo)準(zhǔn)，比如高血壓150元/月，肝硬化500元/月；定藥即每個(gè)病種只能購買與病種一致的藥品。

報(bào)銷比例：甲類藥品報(bào)銷80%，乙類藥品報(bào)銷60%。

申報(bào)流程：每年元月提供住院相關(guān)資料到區(qū)醫(yī)保局申報(bào)，2月經(jīng)醫(yī)療專家評審后，3月開始享受待遇。

三、并軌的做法

（一）擇優(yōu)定點(diǎn)基層首診

特殊慢性病補(bǔ)助歸并到門診統(tǒng)籌待遇，意味著兩種制度合二為一，取消過去特殊慢性病“兩定”即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店。借助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)底平臺(tái)和基本藥物零差率優(yōu)勢，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等37家基層醫(yī)院和“誠信社區(qū)”納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，簽訂門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議，為參?；颊咛峁┨厥饴圆∨c普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)。通過協(xié)議約束，結(jié)合“積分制”管理辦法，細(xì)化基礎(chǔ)管理、就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算、信息共享、違約責(zé)任等考核評估，考核結(jié)果與年終結(jié)算掛鉤，倒逼定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理，主動(dòng)融入門診統(tǒng)籌服務(wù)管理中來。

（二）定額剝離通道轉(zhuǎn)換

城鎮(zhèn)居民特殊慢性?。ǔ阅I功衰血液透析、器官移植術(shù)后門診抗排異治療除外）與普通門診統(tǒng)籌并軌后，將門診統(tǒng)籌年度定額從住院總定額內(nèi)剝離，不再單獨(dú)設(shè)置門診統(tǒng)籌定額，促使醫(yī)院將一部分患者流轉(zhuǎn)到門診，降低醫(yī)療基金支出。并軌前原享受或新申報(bào)城鎮(zhèn)居民特殊慢性病的參?；颊咧苯拥揭患墸埲⑷谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及以上（康復(fù)醫(yī)院）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)，指定2-3名醫(yī)生對符合標(biāo)準(zhǔn)的參保人員按照相關(guān)要求進(jìn)行認(rèn)定，專家集中審核后，將符合條件的人員名單上報(bào)到區(qū)醫(yī)保局，于每年 3月開始劃撥門診統(tǒng)籌待遇。

（三）分級診療費(fèi)用封頂

按照級別、性質(zhì)設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。其中：二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，實(shí)行基本藥物制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元。屬特殊慢性病的參?；颊呔歪t(yī)無起付線，通過梯次起付線標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)患者分級診療。參?；颊唛T診醫(yī)療費(fèi)用參照住院管理，按療程結(jié)算。甲類藥品報(bào)80%，乙類藥品報(bào)60%，治療費(fèi)、檢查費(fèi)等其他費(fèi)用按照住院相關(guān)規(guī)定支付，除慢性腎功衰血液透析和器官移植術(shù)后抗排異治療外，個(gè)人年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高累計(jì)支付不超過1800元（其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站最高累計(jì)支付不超過210元），超過限額以上部分，由個(gè)人自費(fèi)結(jié)算。（見表1）

（四）多措并舉擴(kuò)大宣傳

一是借助報(bào)紙、雜志、網(wǎng)絡(luò)、微信公眾平臺(tái)等形式大力宣傳城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌新政策，要求所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用電子屏滾動(dòng)播放相關(guān)政策，擺放政策宣傳展板。二是印制宣傳手冊、溫馨提示卡等2萬余份，全面提高政策知曉率。三是采取以會(huì)代訓(xùn)方式對社區(qū)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員集中進(jìn)行政策法規(guī)、操作流程培訓(xùn)。四是利用QQ群、微信公眾號，不定期向公眾推送醫(yī)保重要通知、最新政策解讀、服務(wù)指南等信息，及時(shí)解答相關(guān)醫(yī)保問題。五是定期召開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人座談會(huì)，分析通報(bào)基金運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。

四、結(jié)果分析

（一）待遇水平明顯提高

制度并軌后，一是參保人員門診統(tǒng)籌次均補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)到143.5元，是上年同期14.88元的8.8倍。二是統(tǒng)籌支付總額比上年同期提高39.8%。三是門診待遇年封頂線由原來的200元提高到1800元。四是門診特殊慢性病待遇泛福利化現(xiàn)象得到有效遏制。門診醫(yī)療待遇提高后，“小病大治，小病大養(yǎng)”的過度醫(yī)療行為有所減輕。

（二）分級診療作用突顯

政策運(yùn)行以來數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)居民門診就醫(yī)15821人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院居民門診就醫(yī)1015人次，二級醫(yī)院居民門診就醫(yī)914人次，統(tǒng)籌參?；颊咧饕性谏鐓^(qū)，其次為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，二級醫(yī)院占比相對較少，“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的就醫(yī)格局逐漸形成，醫(yī)療資源下沉，就醫(yī)觀念改變。

（三）政策并軌有序銜接

并軌后實(shí)現(xiàn)了“三個(gè)改變”。一是改變了申報(bào)模式。參保患者直接到就診醫(yī)院申報(bào)，不需要再到醫(yī)保局申報(bào)年審，參保患者不再來回奔波。二是改變了購藥方式。過去只能按月定額購藥，現(xiàn)在可以一次性購買藥品，就醫(yī)購藥更加靈活方便。三是改變了定點(diǎn)模式。從過去的撒網(wǎng)式改變?yōu)楣潭?-4家非盈利性質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)范了定點(diǎn)診療行為，保障了參保群眾利益。參?；颊呦硎艽龌境制?，制度并軌實(shí)現(xiàn)了平穩(wěn)過渡。

（四）住院分流成效初顯

實(shí)行居民門診統(tǒng)籌后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鎮(zhèn)居民住院患者人次明顯下降，門診就醫(yī)人次明顯增多。以龍泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，2015年上半年，住院73人次，平均住院天數(shù)7.26天；2016年上半年，住院62人次，平均住院天數(shù)7.25天，住院人次同比上年減少 17.74%。

五、現(xiàn)存問題

（一）就醫(yī)解卡程序繁瑣

參保居民享受門診統(tǒng)籌待遇后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)鎖定，如再次使用，須醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人工解鎖，系統(tǒng)不夠優(yōu)化，加大了醫(yī)保經(jīng)辦和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作負(fù)擔(dān)。

（二）信息系統(tǒng)亟待升級

全區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、門診部的醫(yī)保系統(tǒng)亟待升級改造，盡早實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院管理系統(tǒng)無縫對接和實(shí)時(shí)傳輸。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)尚未啟動(dòng)門診統(tǒng)籌監(jiān)控模式，無法對醫(yī)療服務(wù)實(shí)時(shí)掌控。

（三）醫(yī)療行為不夠規(guī)范

一是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作人員對醫(yī)保操作程序掌握不熟練，錄入藥品和診療項(xiàng)目較籠統(tǒng)，未進(jìn)行甲、乙類藥品區(qū)分，基金有多支現(xiàn)象和安全風(fēng)險(xiǎn)。二是部分醫(yī)療文書書寫不規(guī)范，比如門診病歷、處方、費(fèi)用清單等等。三是部分門診統(tǒng)籌患者治療周期過短，無法核實(shí)其真實(shí)性。

六、幾點(diǎn)建議

針對普通門診統(tǒng)籌和門診特殊慢性病并軌運(yùn)行的問題，提出以下建議：

1.進(jìn)一步提高基層服務(wù)能力，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。長期以來，全國各地出現(xiàn)“大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院無人問津”的不合理就醫(yī)格局，根本原因就是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的過度集中，高端醫(yī)療設(shè)備、優(yōu)秀醫(yī)生、護(hù)理資源大多集中在大城市三甲醫(yī)院。要改變參?；颊呔歪t(yī)習(xí)慣，形成科學(xué)合理的就醫(yī)格局，門診統(tǒng)籌制度在解決參保群眾對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施差、技術(shù)差、不信任的認(rèn)識誤區(qū)后，應(yīng)該大有可為。首先，是加大標(biāo)準(zhǔn)化、優(yōu)質(zhì)化建設(shè)。對區(qū)級醫(yī)院、社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件設(shè)施的大力投入，做好醫(yī)療設(shè)備購置、住院床位配置等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。第二，是加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，既發(fā)揮好全科醫(yī)生居民健康“守門人”的作用，也要配備一定數(shù)量的優(yōu)秀?？漆t(yī)生，鼓勵(lì)城市二級以上醫(yī)院醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，或者定期出診、巡診，合理劃分服務(wù)區(qū)域。第三，是加大普通醫(yī)護(hù)工作者的培訓(xùn)力度，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。其四是合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用藥品品種和數(shù)量，加強(qiáng)二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥銜接，滿足患者就醫(yī)需求。近年來，一些試點(diǎn)地區(qū)盡管推行了分級診療，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻頻頻出現(xiàn)“先進(jìn)設(shè)備因無人操作而閑置”、“優(yōu)秀醫(yī)生面對復(fù)雜病情，因缺乏設(shè)備而束手無策”的尷尬局面。因此，只有硬件投入、軟件建設(shè)和醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)三手同抓，才能真正推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置和科學(xué)流動(dòng)。

2.進(jìn)一步開辟多元化管理途徑，提高經(jīng)辦人員服務(wù)水平。為實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦管理規(guī)范化、信息化、專業(yè)化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立相關(guān)的醫(yī)保管理制度和獎(jiǎng)懲制度，為病人提供公平公開的業(yè)務(wù)流程，為參?；颊咛峁┰敿?xì)透明的費(fèi)用清單，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織專業(yè)人員定期到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改；組織開展大型業(yè)務(wù)操作培訓(xùn)，進(jìn)一步優(yōu)化系統(tǒng)，提高實(shí)操技能水平。建立與“兩定”機(jī)構(gòu)溝通機(jī)制，加強(qiáng)雙方信息溝通、意見交換、思想交流、管理互動(dòng)，消除隔閡。實(shí)施動(dòng)態(tài)淘汰措施，建立醫(yī)務(wù)人員考核達(dá)標(biāo)淘汰機(jī)制，促進(jìn)“兩定”機(jī)構(gòu)行業(yè)自律，自覺改善服務(wù)質(zhì)量。

3.進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)智能化醫(yī)療稽核，保障制度可持續(xù)發(fā)展。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌監(jiān)管機(jī)制，利用智能監(jiān)管體系推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管從事后向事前、事中前移，監(jiān)管觸角從醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保醫(yī)師延伸。門診統(tǒng)籌醫(yī)療稽核應(yīng)從參保患者就診開始，滲透到診療過程、費(fèi)用結(jié)算、精細(xì)化管理環(huán)節(jié)，醫(yī)院后臺(tái)可實(shí)時(shí)傳輸數(shù)據(jù)到醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，醫(yī)?；巳藛T實(shí)時(shí)與醫(yī)院溝通、反饋，查糾并舉，實(shí)現(xiàn)流程再造，從源頭預(yù)防“人情方、濫檢查、過度醫(yī)療”等違規(guī)行為。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)群眾滿意度調(diào)查，以電話回訪、上門走訪等形式，調(diào)動(dòng)社會(huì)監(jiān)督力量。

[責(zé)任編輯：譚曉影]