高華 李世江

653100云南省玉溪市中醫(yī)院外二科

腹腔鏡與顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)對(duì)精索靜脈曲張性不育患者生殖激素及精液質(zhì)量影響的對(duì)比研究

高華 李世江

653100云南省玉溪市中醫(yī)院外二科

目的：對(duì)比腹腔鏡與顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)對(duì)精索靜脈曲張性不育患者生殖激素及精液質(zhì)量的影響。方法：收治精索靜脈曲張性不育患者94例，隨機(jī)分兩組。LS組行腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，MS組行顯微鏡精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)，比較兩組術(shù)后精液質(zhì)量、血清生殖激素水平、配偶受孕率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：手術(shù)后6個(gè)月，MS組精子密度、精子活率、精子正常形態(tài)率、A+B級(jí)活動(dòng)力精子數(shù)均明顯高于LS組；MS組配偶自然懷孕14例，明顯多于LS組的5例；MS組血清FSH、LH水平明顯低于LS組，血清T水平明顯高于LS組；MS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生3例，明顯低于LS組的13例(P均＜0.05)。結(jié)論：與腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)相比，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)能更有效地改善血清生殖激素水平，提高精子質(zhì)量，且術(shù)后并發(fā)癥少。

腹腔鏡；顯微鏡；精索靜脈曲張；生殖激素；精液質(zhì)量

精索靜脈曲張是由各種原因?qū)е碌木鲀?nèi)靜脈回流不暢，蔓狀靜脈叢異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)及迂曲的病理現(xiàn)象，最終可導(dǎo)致睪丸組織受損及男性不育[1]，在原發(fā)性不育患者中發(fā)病率高達(dá)25%～40%[2]。手術(shù)作為主流治療手段，可有效改善患者精液質(zhì)量，提高生育能力[3]。目前臨床上應(yīng)用較廣泛的術(shù)式包括顯微鏡手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。本研究采取顯微鏡靜脈低位結(jié)扎術(shù)和腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療靜脈曲張性不育患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年6月-2017年1月收治精索靜脈曲張性不育患者94例，按隨機(jī)數(shù)字表法分LS組和MS組，各47例。LS組患者年齡24～42歲，平均(30.18±4.61)歲；病程9～52個(gè)月，平均(26.69±6.34)個(gè)月；疾病分級(jí)為Ⅰ度15例，Ⅱ度20例，Ⅲ度12例；發(fā)病部位為左側(cè)29例，雙側(cè)18例。MS組患者年齡22～41歲，平均(29.83±4.57)歲；病程10～51個(gè)月，平均(25.71±5.25)個(gè)月；疾病分級(jí)為Ⅰ度13例，Ⅱ度21例，Ⅲ度13例；發(fā)病部位為左側(cè)28例，雙側(cè)19例。兩組年齡、病程、疾病分級(jí)、發(fā)病部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①多普勒彩超檢查確診為靜脈曲張；②已婚且性生活正常＞1年不育；③患者及其家屬知情且同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等基礎(chǔ)疾病；②梗阻性無(wú)精；③配偶生育力異常；④有附睪炎、睪丸炎等病史；⑤入組前3個(gè)月服用改善精子質(zhì)量藥物。

手術(shù)方法：MS組行顯微鏡精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)：連續(xù)硬膜外麻醉，于腹股溝外環(huán)口下做一3 cm橫切口，切開皮下組織及淺筋膜，鈍性分離出精索直達(dá)陰囊。將睪丸提出切口外，分別切斷、結(jié)扎睪丸引帶靜脈及精索外靜脈穿支。確認(rèn)無(wú)出血后歸納睪丸，切開精索外筋膜和提高肌筋膜，于10倍鏡下切開精索內(nèi)筋膜，游離并套線保護(hù)輸精管及淋巴管，若輸精管周圍靜脈直徑＞1 mm，予以結(jié)扎。于精索表面滴加1%利多卡因以擴(kuò)張動(dòng)脈，游離睪丸動(dòng)脈并套線保護(hù)。游離精索內(nèi)靜脈后于兩端結(jié)扎、切斷，對(duì)切口進(jìn)行縫合。行雙側(cè)手術(shù)則采取同樣方法處理對(duì)側(cè)。LS組行腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)：腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后取20°頭低腳高仰臥位，消毒鋪巾。于臍下做一1 cm切口，穿入氣腹針，注入CO2建立氣腹，保持術(shù)中壓力12～14 mmHg，拔出氣腹針置入腹腔鏡。于患者麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處無(wú)血管區(qū)域內(nèi)制作約1.5 cm的切口，分別置入手術(shù)器械，在和內(nèi)環(huán)口相距2～3 cm處精索血管外側(cè)縱行切開后腹膜2 cm，游離精索血管，辨認(rèn)分離精索內(nèi)動(dòng)脈、靜脈，用2枚Hem-o-lok結(jié)扎靜脈。檢查創(chuàng)面無(wú)出血后，排凈CO2，取出手術(shù)器械，縫合切口。行雙側(cè)手術(shù)則采取同樣方法處理對(duì)側(cè)。上述所有手術(shù)由同一主任醫(yī)師指導(dǎo)完成。

表1 兩組手術(shù)前后精液質(zhì)量比較(±s)

表1 兩組手術(shù)前后精液質(zhì)量比較(±s)

注：與手術(shù)前相比，?P＜0.05；與同期LS組相比，#P＜0.05。

組別 時(shí)間 精子密度(×106/mL) 精子活率(%) 精子正常形態(tài)率(%) A+B級(jí)活動(dòng)力精子數(shù)(%)LS組(n=47) 手術(shù)前 69.34±5.83 42.78±6.09 57.41±10.05 15.37±3.77手術(shù)后 92.62±6.18? 51.24±7.22? 64.34±7.51? 30.69±8.35?MS組(n=47) 手術(shù)前 68.47±7.30 42.94±4.25 56.72±9.54 16.21±4.86手術(shù)后 101.35±6.25?# 55.68±5.34?# 67.38±6.32?# 34.52±6.38?#

觀察指標(biāo)：于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行檢查：①精液質(zhì)量：取樣前禁欲5 d，通過自慰方式采集精液樣本，于37℃水浴鍋中液化，測(cè)定精子密度、精子活率、精子正常形態(tài)率、A+B級(jí)活動(dòng)力精子數(shù)，通過精子自動(dòng)分析儀測(cè)定。②生殖激素：于清晨空腹采取外周靜脈血4 mL，3 000轉(zhuǎn)/min離心10 min，取上清液保存于-80℃，測(cè)定卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雄激素(T)，通過ELISA法測(cè)定。③受孕及并發(fā)癥情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，結(jié)果以(±s)表示；計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，結(jié)果以百分率表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組手術(shù)前后精液質(zhì)量比較：兩組手術(shù)前精子密度、精子活率、精子正常形態(tài)率、A+B級(jí)活動(dòng)力精子數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)后兩組精子密度、精子活率、精子正常形態(tài)率、A+B級(jí)活動(dòng)力精子數(shù)均較手術(shù)前明顯提高(P＜0.05)，且MS組上述指標(biāo)均明顯高于LS組(P＜0.05)，見表1。

表2 兩組手術(shù)前后血清生殖激素水平比較(±s)

表2 兩組手術(shù)前后血清生殖激素水平比較(±s)

注：與手術(shù)前相比，?P＜0.05；與同期LS組相比，#P＜0.05。

組別 時(shí)間 FSH(mIU/mL) LH(mIU/mL) T(μg/L)LS組(n=47) 手術(shù)前 6.48±1.31 4.57±1.66 2.89±0.67手術(shù)后 5.72±1.57? 3.82±1.43? 3.40±0.91?MS組(n=47) 手術(shù)前 6.55±1.44 4.76±1.23 2.77±0.83手術(shù)后 4.61±1.26?# 3.15±1.39?# 3.98±1.12?#

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

兩組手術(shù)前后血清生殖激素水平比較：兩組手術(shù)前血清FSH、LH、T水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組手術(shù)后血清T較治療前明顯提升，血清FSH、LH較治療前明顯下降(P均＜0.05)。MS組血清FSH、LH水平明顯低于LS組，血清T水平明顯高于LS組(P均＜0.05)，見表2。

兩組術(shù)后配偶受孕情況比較：MS組配偶自然懷孕14例(29.79%)，明顯多于LS組的5例(10.64%)(P＜0.05)。

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：MS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生3例(6.38%)，明顯多于LS組的13例(27.66%)(P＜0.05)，見表3。

討 論

精索靜脈曲張對(duì)睪丸功能的影響機(jī)制尚不明確，可能和以下方面有關(guān)：①睪丸局部高溫，不利于精子的發(fā)生；②陰囊缺氧，破壞氧分壓及代謝平衡，損害睪丸；③腎毒性物質(zhì)，如5-羥色胺、前列腺素F2α等反流，使睪丸功能減退；④血液流通受阻，影響物質(zhì)交換，使生精功能受損[4，5]。精索靜脈曲張會(huì)對(duì)患者身心健康帶來(lái)巨大的負(fù)面影響，甚至破壞家庭和諧，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。

腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)因其療效顯著，在臨床上應(yīng)用廣泛。相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)可有效擴(kuò)大視野，提高視野清晰度[6]，準(zhǔn)確把握靜脈走向，避免遺漏，且無(wú)需解剖提睪肌，對(duì)精索外靜脈、輸精管的損傷較小，疼痛程度較低，術(shù)后瘢痕較小[7]，利于側(cè)枝循環(huán)恢復(fù)。雖然具有上述諸多優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡手術(shù)仍有一定局限性，比如術(shù)中有較大概率損傷靜脈伴行的淋巴管，導(dǎo)致陰囊積液甚至鞘膜積液的發(fā)生[8]。顯微鏡手術(shù)是近年來(lái)推薦的術(shù)式，可最大限度地保護(hù)睪丸動(dòng)脈與淋巴管，減少睪丸萎縮和鞘膜積液的發(fā)生[9]，且麻醉簡(jiǎn)單、術(shù)后復(fù)發(fā)率較低、切口小、可被陰毛遮蓋。本研究結(jié)果顯示術(shù)后6個(gè)月MS組精子密度、精子活率、精子正常形態(tài)率、A+B級(jí)活動(dòng)力精子數(shù)、自然懷孕率均顯著高于LS組，提示顯微鏡手術(shù)可更加有效地改善精子質(zhì)量，提高生育力；MS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于LS組，表明顯微鏡手術(shù)微創(chuàng)傷性更優(yōu)。

精子的正常發(fā)生依賴于睪丸微環(huán)境，而生殖激素屬于微環(huán)境中重要組成部分。有研究表明[10]，血清激素水平異常與精索靜脈曲張具有密切關(guān)系。相比于健康男性，精索靜脈曲張性不育患者外周血FSH、LH水平明顯升高，T水平顯著降低。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月MS組FSH、LH水平明顯低于LS組，T水平明顯高于LS組，提示顯微鏡手術(shù)在降低血清FSH、LH水平，提高T水平方面更有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)可有效改善精索靜脈曲張性不育患者生殖激素紊亂、提高精子質(zhì)量、增加自然懷孕率，且安全性更好。

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Comparative study of the effect of laparoscopic and microscopic ligation of spermatic vein on reproductive hormones and semen quality in patients with varicocele infertility

Gao Hua,Li Shijiang
The Second Department of Surgery,Traditional Chinese Medicine Hospital of Yuxi City,Yunnan Province 653100

Objective:To compare the influence of laparoscopic and microscopic ligation of spermatic vein on reproductive hormones and semen quality in patients with varicocele infertility.Methods:94 patients with varicose infertility were randomly divided into the two groups.The Group LS underwent laparoscopic high ligation of spermatic vein,and the group MS underwent low ligation of spermatic vein under microscope.The semen quality,serum reproductive hormone levels,pregnancy rate of spouse and complications were compared between groups.Results:After 6 months of operation,the sperm density,sperm motility,sperm morphology,A+B motility sperm count in the group MS were significantly higher than those in the group LS.The group MS had 5 cases of natural pregnancy,which was significantly higher than that of the group LS(14 cases).The serum levels of FSH and in the group MS were significantly lower than those in the group LS,and serum T level was significantly higher than that in the group LS.The postoperative complications occurred in 3 cases in the group MS,which were significantly lower than those in the group LS(13 cases)(Pall＜0.05).Conclusion:Compared with laparoscopic varicocele ligation,the spermatic vein ligation under microscope can improve the level of serum reproductive hormone more effectively,improve the quality of sperm,and have less postoperative complications.

Laparoscopy;Microscopy;Varicocele;Reproductive hormones;Semen quality

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.35.32