王清利 呂杭州 王振龍 胡業(yè)華

(冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院康復(fù)科，河北 邢臺(tái) 054000)

體外沖擊波療法聯(lián)合中醫(yī)綜合療法治療早中期股骨頭壞死臨床觀察

王清利 呂杭州 王振龍 胡業(yè)華

(冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院康復(fù)科，河北 邢臺(tái) 054000)

目的觀察體外沖擊波療法(ESWT)聯(lián)合中醫(yī)綜合療法治療早中期股骨頭壞死(ONFH)臨床療效。方法將171例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期ONFH患者隨機(jī)分為3組，ESWT組53例(59髖)予Chattanooga發(fā)散式?jīng)_擊波治療儀進(jìn)行ESWT治療，中醫(yī)組54例(61髖)予中藥內(nèi)服聯(lián)合中藥外治，聯(lián)合組64例(72髖)予ESWT聯(lián)合中藥內(nèi)服、中藥外治。3組均連續(xù)治療3個(gè)月，均于治療后進(jìn)行了定期隨訪，隨訪時(shí)間分別為治療后3、6、12個(gè)月，對(duì)所有患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harris)及疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分觀察，治療后12個(gè)月比較療效。結(jié)果3組治療后3、6、12個(gè)月Harris評(píng)分及VAS評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)。聯(lián)合組治療后3、6、12個(gè)月Harris評(píng)分及VAS評(píng)分高于ESWT組、中醫(yī)組(P<0.05)，ESWT組與中醫(yī)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后12個(gè)月聯(lián)合組優(yōu)良率(87.50%)高于ESWT組(76.27%)、中醫(yī)組(73.77%)(P<0.05)，ESWT組與中醫(yī)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論ESWT聯(lián)合中醫(yī)綜合療法治療早中期ONFH療效顯著，優(yōu)于單純應(yīng)用ESWT或中醫(yī)綜合療法治療。

股骨頭壞死；中西醫(yī)結(jié)合療法；高能量沖擊波

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)多發(fā)生于30～50歲人群，發(fā)病率與致殘率較高，是多種原因?qū)е鹿晒穷^局部血運(yùn)障礙，引起骨細(xì)胞缺血、壞死和骨小梁斷裂、股骨頭塌陷。由于股骨頭壞死病理過(guò)程較復(fù)雜，若患者早期未得到及時(shí)有效的治療，將會(huì)導(dǎo)致股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)間隙狹窄等病變，引起髖關(guān)節(jié)功能障礙[1]。體外沖擊波療法(extracorporeal shockwave therapy，ESWT)是一種非侵入性、安全、可靠、無(wú)痛苦的治療技術(shù)。近年來(lái)，ESWT在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，并證實(shí)具有組織損傷小、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)[2]?；A(chǔ)研究和臨床觀察已證實(shí)ESWT治療骨折延遲愈合、不愈合及ONFH安全有效[3]。2009-09—2016-03，我們應(yīng)用ESWT聯(lián)合中醫(yī)綜合療法治療早中期ONFH 64例(72髖)，并與單純應(yīng)用ESWT治療53例(59髖)、中醫(yī)綜合療法治療54例(61髖)對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)顯微修復(fù)學(xué)組、中國(guó)修復(fù)重建外科專業(yè)委員會(huì)骨缺損及骨壞死學(xué)組聯(lián)合制訂的《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)(2012年版)》[1]中ONFH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用Steinberg分期法[4]確診Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 全部病例均經(jīng)臨床診斷和雙髖關(guān)節(jié)X線攝片、CT、MRI檢查確診；均符合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期ONFH診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；年齡<20歲或>65歲；某些特殊人群如孕婦、有精神病史及嚴(yán)重腦部損傷者、過(guò)敏體質(zhì)者；合并有其他臟器嚴(yán)重病變而影響治療者；治療過(guò)程中同時(shí)接受其他方法治療的患者。

1.2 一般資料 全部171例均為我院康復(fù)科(101例)及中醫(yī)骨科(70例)住院患者，隨機(jī)分為3組。ESWT組53例(59髖)，男29例，女24例；年齡20～65歲，平均(47.7±11.4)歲；病程1～3年，平均(1.7±0.4)年；左側(cè)壞死18例，右側(cè)壞死29例，雙側(cè)壞死6例。中醫(yī)組54例(61髖)，男33例，女21例；年齡21～64歲，平均(45.2±12.1)歲；病程1～3年，平均(1.6±0.5)年；左側(cè)壞死20例，右側(cè)壞死27例，雙側(cè)壞死7例。聯(lián)合組64例(72髖)，男42例，女22例；年齡20～64歲，平均(46.8±10.5)歲；病程1～3年，平均(1.8±0.4)年；左側(cè)壞死24例，右側(cè)壞死32例，雙側(cè)壞死8例。3組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 ESWT組 予Chattanooga發(fā)散式?jīng)_擊波治療儀(美國(guó)OJO Global集團(tuán))進(jìn)行ESWT治療。以股骨頭壞死區(qū)域及其周圍骨質(zhì)為靶點(diǎn)進(jìn)行沖擊治療。對(duì)患者的患肢進(jìn)行透視定位，并做好體表標(biāo)記?；颊呷?cè)臥位，將肢體固定于患髖內(nèi)收、內(nèi)旋位。先用手指觸摸股動(dòng)脈，將高能震波的焦點(diǎn)避開(kāi)內(nèi)固定及大動(dòng)脈血管、神經(jīng)，避免治療過(guò)程中沖擊波對(duì)血管的直接損傷。分別于患髖前、后側(cè)各選2個(gè)沖擊點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)股骨頭壞死部位，能量密度選用0.3～0.35 mJ/mm2，每個(gè)點(diǎn)1 500次，共沖擊6 000次。每3 d治療1次，連續(xù)治療10次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.3.2 中醫(yī)組 辨證予內(nèi)服中藥。①陽(yáng)虛寒凝型：治宜溫陽(yáng)散寒。方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。藥物組成：炙黃芪20 g，制附子(先煎)15 g，肉桂12 g，麻黃10 g，赤芍15 g，川芎10 g，當(dāng)歸15 g，地龍12 g。②氣滯血瘀型：治宜行氣活血，通經(jīng)止痛。方選桃紅四物湯加減。藥物組成：桃仁15 g，紅花12 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，川芎12 g，地黃20 g，地龍12 g，蜈蚣10 g。③氣血虧虛型：治宜氣血雙補(bǔ)。方選八珍湯加減。藥物組成：熟地黃20 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，川芎12 g，黨參15 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，黃芪20 g。④肝腎虧虛型：治宜滋補(bǔ)肝腎。方選左歸丸。藥物組成：熟地黃20 g，山藥15 g，山茱萸15 g，菟絲子12 g，枸杞子12 g，黃精12 g，淫羊藿12 g，鹿角膠10 g，龜甲15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，連續(xù)治療3個(gè)月。同時(shí)予海桐皮湯(藥物組成：海桐皮20 g，透骨草15 g，制乳香15 g，制沒(méi)藥15 g，花椒20 g，當(dāng)歸20 g，紅花20 g，川芎15 g，威靈仙20 g，白芷20 g，防風(fēng)20 g)，取1劑用溫水2 000 mL浸泡30 min，煎煮20 min，熏洗患處。每劑可用3 d，每日熏洗2次，每次30 min，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3.3 聯(lián)合組 予ESWT聯(lián)合中醫(yī)綜合療法，方法同ESWT組聯(lián)合中醫(yī)組，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 3組患者均于治療后進(jìn)行定期隨訪，隨訪時(shí)間分別為治療后3、6、12個(gè)月，根據(jù)隨訪內(nèi)容(疼痛程度、有無(wú)畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、行走時(shí)輔助、系鞋帶、穿襪子、坐椅子、上汽車、跛行、行走距離及爬樓梯等)及X線攝片、MRI，對(duì)所有患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harris)[5]及疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score，VAS)評(píng)分[6]觀察。治療后12個(gè)月比較療效，Harris評(píng)分>90分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為中，<70分為差，統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率[5]。

2 結(jié) 果

2.1 3組治療前后Harris評(píng)分及VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 3組治療前后Harris評(píng)分及VAS評(píng)分比較分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與聯(lián)合組治療后同期比較，△P<0.05

由表1可見(jiàn)，3組治療后3、6、12個(gè)月Harris評(píng)分及VAS評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)。聯(lián)合組治療后3、6、12個(gè)月Harris評(píng)分及VAS評(píng)分高于ESWT組、中醫(yī)組(P<0.05)，ESWT組與中醫(yī)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 3組治療后12個(gè)月療效比較 見(jiàn)表2。

表2 3組治療后12個(gè)月療效比較 例

與聯(lián)合組比較，*P<0.05

由表2可見(jiàn)，治療后12個(gè)月聯(lián)合組優(yōu)良率高于ESWT組、中醫(yī)組(P<0.05)，ESWT組與中醫(yī)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

ONFH是骨科、康復(fù)科常見(jiàn)的髖部疾病[7]，其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前僅認(rèn)為由血液循環(huán)障礙導(dǎo)致，從而引起骨組織壞死，進(jìn)而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、股骨頭塌陷及關(guān)節(jié)功能障礙[8]。依據(jù)Steinberg分期法，當(dāng)股骨頭壞死尚處于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期時(shí)，通過(guò)積極的保守治療，大多數(shù)患者病情均能得到明顯改善；當(dāng)股骨頭壞死發(fā)展至Ⅳ期時(shí)，股骨頭已引起嚴(yán)重塌陷[9]，并進(jìn)一步導(dǎo)致嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)炎，引起功能障礙，患者最終只能選擇全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)進(jìn)行處理[10]。由于本病多見(jiàn)于青中年[11]，關(guān)節(jié)置換術(shù)受多種因素制約，且人工髖關(guān)節(jié)的使用年限有限，年輕患者一生需面臨多次翻修手術(shù)問(wèn)題[12]，從而給患者帶來(lái)了巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，臨床認(rèn)為在疾病早中期積極治療ONFH，能夠延緩病程甚至扭轉(zhuǎn)病情，對(duì)于緩解髖關(guān)節(jié)癥狀，改善功能，降低患者心理壓力十分必要。

ONFH屬中醫(yī)學(xué)骨痹、骨蝕等范疇，中醫(yī)中藥治療已證實(shí)具有療效好、費(fèi)用低、痛苦小的優(yōu)點(diǎn)。中醫(yī)治療以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、益氣健脾、活血化瘀、化痰祛濕為主要治則。臨床中根據(jù)ONFH不同證型辨證論治，采用相應(yīng)的治療原則。陽(yáng)虛寒凝型重用黃芪補(bǔ)益元?dú)?，氣旺血行，瘀祛絡(luò)通，為君藥；當(dāng)歸活血通絡(luò)而不傷血，為臣藥；赤芍、川芎、桃仁、紅花協(xié)同當(dāng)歸活血祛瘀；地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專善走，周行全身，以行藥力，為佐藥。加入附子、麻黃可加強(qiáng)溫陽(yáng)散寒之效。氣滯血瘀型采用桃仁、紅花為君藥，活血化瘀；臣以甘溫之熟地黃、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營(yíng)；佐以川芎活血行氣，調(diào)暢氣血；加入地龍、蜈蚣加強(qiáng)活血通絡(luò)之功。氣血虧虛型以黨參、熟地黃相配，益氣養(yǎng)血，共為君藥；白術(shù)、茯苓健脾滲濕，助人參益氣健脾；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營(yíng)，助熟地黃滋養(yǎng)心肝，均為臣藥；川芎為佐，活血行氣，使補(bǔ)而不滯；炙甘草為使，益氣和中，調(diào)和諸藥。肝腎虧虛型重用熟地黃滋腎填精，大補(bǔ)真陰，為君藥；山茱萸養(yǎng)肝滋腎，澀精斂汗；山藥補(bǔ)脾益陰，滋腎固精；枸杞子補(bǔ)腎益精，養(yǎng)肝明目；龜甲、鹿角膠為血肉有情之品，補(bǔ)精髓，為臣藥；菟絲子、川牛膝益肝腎，強(qiáng)腰膝，健筋骨，為佐藥。趙寶祥[13]采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療成年ONFH患者，結(jié)果：Harris評(píng)分及面部疼痛量表(face pain scale-revised，F(xiàn)PS-R)評(píng)分均明顯改善。中藥熏蒸療法是以中藥蒸汽治療的綜合療法。在患處直接熏蒸，藥蒸汽通過(guò)皮膚的滲透、吸收作用，直達(dá)病所，藥效聚中，在病灶處起到溫陽(yáng)散寒、舒筋活絡(luò)、行氣化瘀止痛功效，具有消腫、鎮(zhèn)痛、抗炎、改善局部循環(huán)的作用[14]。本研究中采用海桐皮湯，海桐皮、透骨草、威靈仙、白芷、防風(fēng)、花椒通經(jīng)活絡(luò)，除濕止痛，兼能活血行滯；川芎、當(dāng)歸、紅花、制乳香、制沒(méi)藥活血祛瘀，消腫止痛；甘草調(diào)和諸藥。李永吉等[15]研究表明，中藥熏蒸療法治療早中期ONFH患者，具有明顯緩解疼痛、改善癥狀的作用。

ESWT經(jīng)近30余年的發(fā)展，目前已用于臨床治療多種骨骼肌肉系統(tǒng)疾病，臨床療效得到廣泛認(rèn)可。Chen JM等[16]研究雙側(cè)ONFH患者，一側(cè)髖部單采用ESWT，另一側(cè)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，結(jié)果：2種治療方法均能使患者癥狀緩解，功能改善。Wang CJ等[17]研究比較了29例采用ESWT治療的患者及28例采用髓芯減壓治療的患者，結(jié)果：ESWT在短期內(nèi)比髓芯減壓療法更加有效。Ludwig J等[18]研究采用ESWT治療早期ONFH，結(jié)果：患者治療1年后VAS評(píng)分從8.5分下降至1.2分，Harris評(píng)分從43.3分增加至92.0分，療效明顯。

本研究結(jié)果表明，3組治療后3、6、12個(gè)月Harris評(píng)分及VAS評(píng)分與治療前比較均升高(P<0.05)，聯(lián)合組治療后Harris評(píng)分明顯高于ESWT組和中醫(yī)組(P<0.05)，VAS評(píng)分明顯低于ESWT組和中醫(yī)組(P<0.05)，聯(lián)合組治療后12個(gè)月隨訪時(shí)優(yōu)良率為87.50%，明顯高于ESWT組和中醫(yī)組(P<0.05)，提示采用ESWT聯(lián)合中醫(yī)綜合療法治療早中期ONFH的臨床療效明顯優(yōu)于其中任何一種單一療法。這就要求我們?cè)谂R床上對(duì)于髖部疼痛患者盡量做到早確診、早治療，并采用合理的治療方案，以實(shí)現(xiàn)患者更好的臨床治療效果。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)顯微修復(fù)學(xué)組，中國(guó)修復(fù)重建外科專業(yè)委員會(huì)骨缺損及骨壞死學(xué)組.成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)(2012年版)[J]．中華骨科雜志，2012，32(6):606-610.

[2] Russo S，Sadile F，Esposito R，et al.Italian experience on use of E.S.W. therapy for avascular necrosis of femoral head[J].Int J Surg，2015，24(Pt B):188-190.

[3] Bara T，Synder M.Nine-years experience with the use of shock waves for treatment of bone union disturbances[J].Ortop Traumatol Rehabil，2007，9(3):254-258.

[4] Zalavras CG,Lieberman JR.Osteonecrosis of the femoral head:evaluation and treatment[J].J Am Acad Orthop Surg，2014，22(7)：455-464.

[5] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am，1969，51(4):737-755.

[6] Van Roo JD，Lazio MP，Pesce C，et al.Visual analog scale (VAS) for assessment of acute mountain sickness(AMS)on Aconcagua[J].Wilderness Environ Med，2011，22(1)：7-14.

[7] 趙二龍，畢樹(shù)雄.股骨頭壞死的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22(6):1132-1135.

[8] 林孝風(fēng)，鄭雷.電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療股骨頭壞死臨床療效分析[J].新中醫(yī)，2016，48(1)：73-75.

[9] Alves EM，Angrisani AT，Santiago MB.The use of extracorporeal shock waves in the treatment of osteonecrosis of the femoral head:a systematic review[J].Clin Rheumatol，2009，28(11):1247-1251.

[10] 唐路平，李偉軍，熊炎，等．65歲以下股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的多因素分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2013，21(6):538-541.

[11] 王義生.股骨頭壞死的診斷與治療原則[J].臨床外科雜志，2017，25(8)：571-572.

[12] 閆洪濤，王建國(guó)，賈春雨，等．銀質(zhì)針導(dǎo)熱和體外沖擊波聯(lián)合治療成人股骨頭缺血性壞死臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2010，19(12):2047-2049.

[13] 趙寶祥.中醫(yī)辨證治療股骨頭壞死臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2015，30(8):1208-1210.

[14] 張敏.下肢牽引配合中藥熏蒸治療早期股骨頭壞死的臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(35)：145-146.

[15] 李永吉，姜益常.丹參注射液配合中藥熏蒸、中藥離子導(dǎo)入治療股骨頭壞死60例療效觀察[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15(79)：192-200．

[16] Chen JM，Hsu SL，Wong T，et al.Functional outcomes of bilateral hip necrosis:total hip arthroplasty versus extracorporeal shockwave[J].Arch Orthop Trauma Surg，2009，129(6)：837-841.

[17] Wang CJ，Wang FS，Huang CC，et al.Treatment for osteonecrosis of the femoral head:comparison of extracorporeal shock waves with core decompression and bone-grafting[J].J Bone Joint Surg Am，2005，87(11):2380-2387.

[18] Ludwig J，Lauber S，Lauber HJ，et al.High-energy shock wave treatment of femoral head necrosis in adults[J].Clin Orthop Relat Res，2001，(387)：119-126.

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.020

R681.805.8

A

1002-2619(2017)12-1848-04

王清利(1982—)，男，主治醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)骨科疾病診療及康復(fù)工作。

2017-09-23)

習(xí) 沙)