曾文革，徐建華

(南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南昌330003)

腹腔鏡下與開腹保肛根治術(shù)對(duì)超低位直腸癌治療效果比較

曾文革，徐建華

(南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南昌330003)

目的比較腹腔鏡輔助下與開腹保肛根治術(shù)對(duì)超低位直腸癌的治療效果。方法超低位直腸癌患者133例，其中行開腹保肛根治術(shù)者62例(開腹組)，腹腔鏡輔助下實(shí)施保肛根治術(shù)者71例(腹腔鏡組)，對(duì)比兩組手術(shù)情況、并發(fā)癥以及肛管功能。結(jié)果與開腹組比較, 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量少，術(shù)后肛門開始排氣、開始飲食、住院時(shí)間短(P均<0.05)。術(shù)后1年，兩組肛腸壓力均較術(shù)前下降，以腹腔鏡組為著(P均<0.05)。與開腹組比較，腹腔鏡組優(yōu)良率高，Wexner便秘評(píng)分低，術(shù)后總并發(fā)癥率低(P均<0.05)。兩組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、病死率比較，P均>0.05。結(jié)論腹腔鏡下保肛根治術(shù)治療超低位直腸癌，在臨床效果方面和開腹保肛根治術(shù)相當(dāng)，但術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，且肛管功能優(yōu)。

超低位直腸癌；保肛根治術(shù)；腹腔鏡；開腹手術(shù)；直腸肛管功能

直腸癌十分常見，其中最常見為低位直腸癌，普遍認(rèn)為低位直腸癌治療難度大[1]。既往研究報(bào)道，超低位直腸癌保肛手術(shù)成功率達(dá)85%以上，但也存在著術(shù)后肛門功能障礙等諸多問題[2，3]。近年腹腔鏡手術(shù)在超低位直腸癌的治療中應(yīng)用越來越多，研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡技術(shù)具有更小的創(chuàng)傷及更快的術(shù)后恢復(fù)，但仍有近50%的低位直腸癌患者接受腹腔鏡保肛手術(shù)后出現(xiàn)不同程度的排便功能障礙[4，5]。2014年1月～2015年7月，本研究對(duì)比了腹腔鏡保肛根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹保肛根治術(shù)治療超低位直腸癌保肛的效果及對(duì)患者直腸肛管功能影響，以期為臨床低位直腸癌治療提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 超低位直腸癌患者113例，均符合《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期者腫瘤在齒狀線上≥1 cm，Ⅲ～Ⅳ期者齒狀線上≥2 cm；②腫瘤為高、中分化；③ BMI≤27 kg/m2；④腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)開腹。排除標(biāo)準(zhǔn)：①以往有過肛腸手術(shù)史或肛腸部位合并其他病變、異常；②身體組織合并其他類型腫瘤；③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④圍術(shù)期已死亡；⑤重要信息不全或失訪；⑥發(fā)生周圍浸潤(rùn)。其中行開腹保肛根治術(shù)者62例(開腹組)，腹腔鏡保肛根治術(shù)者71例(腹腔鏡組)。開腹組中，男41例、女21例，年齡30～72(47.68±15.24)歲，腫瘤下緣至齒狀線(3.61±0.82)cm，腫瘤直徑(2.01±0.62)cm，病理類型為管狀腺癌24例、乳頭狀腺癌23例、絨毛狀腺癌15例，TNM分期為Ⅰ期14例、Ⅱ期16例、Ⅲ期21例、Ⅳ期11例，高分化34例、中分化28例。腹腔鏡組中，男48例、女23例，年齡32～71(46.92±13.67)歲，腫瘤下緣至齒狀線(3.61±0.82)cm，腫瘤直徑(2.03±0.59)cm，病理類型為管狀腺癌29例、乳頭狀腺癌24例、絨毛狀腺癌18例，TNM分期為Ⅰ期16例、Ⅱ期19例、Ⅲ期23例、Ⅳ期13例，高分化41例、中分化30例。兩組基礎(chǔ)資料有可比性。

1.2 治療方法 兩組均實(shí)施保肛根治術(shù)。腹腔鏡組：在腹腔鏡輔助下實(shí)施內(nèi)外括約肌間切除術(shù)，遵循直腸全系膜切除術(shù)，截石位進(jìn)行手術(shù)，建立CO2氣腹，臍部上方做切口置入Trocar(佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限公司)和腹腔鏡，再在左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)、臍部左右下側(cè)各做一切口實(shí)施手術(shù)，上移小腸以便露出直腸和盆底，將女性患者子宮進(jìn)行懸吊，游離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸，對(duì)乙狀結(jié)腸進(jìn)行結(jié)扎處理，解剖腸系膜下方動(dòng)靜脈，于其根部進(jìn)行結(jié)扎、凝閉切斷，對(duì)腸系膜下血管旁邊的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，超聲刀沿兩側(cè)直腸旁溝實(shí)施銳性分離，直至盆底，分離盆腔膜臟壁結(jié)締組織，直至骶前間隙，切斷直腸系膜，游離直腸，以上均在腹腔鏡直視下進(jìn)行，在腫瘤下緣2.5 cm處切斷直腸，從左麥?zhǔn)宵c(diǎn)取出近段直腸，將腫瘤和適量上方腸管進(jìn)行切除，將近端結(jié)腸置入吻合器釘座，荷包縫合式置入腹腔中，擴(kuò)肛，在腹腔鏡輔助下，于腹內(nèi)實(shí)施結(jié)腸和直腸的吻合，設(shè)置引流裝置。開腹組：全麻術(shù)后，切口位置為下腹部正中部位，無植入腹腔鏡和操作孔等步驟，手術(shù)切除方式同腹腔鏡組，全部步驟均在直視下進(jìn)行。兩組患者中均有部分患者實(shí)施預(yù)防性腸造口，術(shù)后根據(jù)患者肛管功能恢復(fù)情況可進(jìn)行造口還納術(shù)。術(shù)后均行抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，根據(jù)恢復(fù)情況對(duì)患者輔導(dǎo)肛門功能鍛煉。術(shù)后根據(jù)腫瘤分期，對(duì)TNM分期≥Ⅲ期和Ⅱ期中分化程度低、淋巴管神經(jīng)受到侵犯的患者進(jìn)行輔助化療，方案為FOLFOX(奧沙利鉑、亞葉酸鈣、氟尿嘧啶)，2周為1個(gè)療程，化療2～6個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肛門開始排氣時(shí)間、開始飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。②術(shù)前和術(shù)后1年肛腸壓力：采用南昌高騰科技有限公司ZGJ-D2肛腸壓力檢測(cè)儀檢測(cè)肛管靜息壓(ARP)、肛管最大收縮壓(MSP)和最大耐受容量(MTV)。③術(shù)后1年排便功能[7]：優(yōu)：無失禁癥狀，對(duì)排便或排氣有區(qū)分能力，有便意后可控制1～2 min；良：稀便失禁，對(duì)便意區(qū)分不明顯；差：不能區(qū)分便意，大便失禁；Wexner便秘評(píng)分。④術(shù)后1年并發(fā)癥：包含切口、肺、泌尿的感染，參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]評(píng)定。⑤預(yù)后指標(biāo)：隨訪1年，計(jì)算局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、病死率。直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：原手術(shù)范圍內(nèi)復(fù)發(fā)，常見于吻合口、盆腔、會(huì)陰部和腹部切 口，經(jīng)腸鏡或手術(shù)可確診，可涉及淋巴結(jié)、腹膜和鄰近臟器。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移判定標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT顯示在肝、腎、肺、膀胱、淋巴結(jié)等部位有組織腫塊或異常結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化，淋巴結(jié)短徑大于1 cm，經(jīng)組織病理學(xué)和再次手術(shù)確診。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后肛門開始排氣、開始飲食、住院時(shí)間比較 開腹組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后肛門開始排氣、開始飲食、住院時(shí)間分別為(150.83±27.94)min、(179.65±25.88)mL、(14.22±3.05)枚，(3.76±0.71)、(4.02±0.74)、(14.97±1.67)d，腹腔鏡組分別為(185.16±34.19)min、(97.27±13.69)mL、(15.01±3.57)枚，(2.24±0.59)、(2.89±0.68)、(11.94±1.36)d。與開腹組比較, 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量少，術(shù)后肛門開始排氣、開始飲食、住院時(shí)間短(P均<0.05)。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后1年肛腸壓力比較 術(shù)前兩組肛腸壓力指標(biāo)比較，P均>0.05；術(shù)后1年，兩組ARP、MSP和MTV均較術(shù)前下降，以腹腔鏡組為著(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后1年肛腸壓力比較

注：與同組術(shù)前比較，#P<0.05；與開腹組比較，*P<0.05。

2.3 術(shù)后排便功能、并發(fā)癥及預(yù)后比較 開腹組優(yōu)、良、差、優(yōu)良率及Wexner便秘評(píng)分分別為17、20、19例，66.07%，(11.94±1.25)分，腹腔鏡組分別為31、25、10例，84.85%，(9.37±1.09)分；與開腹組比較，腹腔鏡組優(yōu)良率高(P<0.05)，Wexner便秘評(píng)分低(P<0.05)。開腹組感染、吻合口瘺、吻合口狹窄、尿潴留、總并發(fā)癥分別為4(6.45%)、6(9.68%)、2(3.23%)、3(4.84%)、15例(24.19%)，腹腔鏡組分別為2(2.82%)、2(2.82%)、1(1.41%)、1(1.41%)、6例(8.45%)； 腹腔鏡組術(shù)后總并發(fā)癥率低于開腹組(P<0.05)。術(shù)后1年開腹組局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、死亡分別為5(8.06%)、3(4.84%)、6例(9.68%)，腹腔鏡組分別為4(5.63%)、3(4.23%)、5例(7.04%)；術(shù)后1年，兩組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和病死率比較，P均>0.05。

3 討論

超低位直腸癌保肛手術(shù)治療要點(diǎn)之一是維持肛門結(jié)構(gòu)的完整性以保留患者術(shù)后的排便功能，其重點(diǎn)是保留肛管內(nèi)外括約肌及其相關(guān)神經(jīng)反射，任何環(huán)節(jié)發(fā)生較重?fù)p傷則會(huì)出現(xiàn)術(shù)后肛門排便功能障礙。無論是傳統(tǒng)開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)均需要全部切除直腸壺腹，因此術(shù)后患者將存在直腸順應(yīng)性下降、容積不足等問題，這也是超低位直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后肛門功能障礙發(fā)生的主要原因之一。有研究指出，35%～65%的超低位直腸癌保肛手術(shù)患者術(shù)后存在肛管直腸功能障礙，尤其以術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生率高，術(shù)后1年內(nèi)部分患者可自行恢復(fù)，但超過50%的患者肛管直腸功能障礙將持續(xù)存在，對(duì)患者正常生活影響較大[9，10]。保肛手術(shù)肛門排便功能障礙高發(fā)的另一重要原因是手術(shù)對(duì)術(shù)區(qū)損傷導(dǎo)致術(shù)后的組織水腫、黏連、炎癥反應(yīng)等導(dǎo)致術(shù)后肛管直腸神經(jīng)反射異常，患者出現(xiàn)里急后重、肛門失禁等癥狀[11，12]。

本研究顯示，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹手術(shù)，但術(shù)中出血較開腹手術(shù)少且術(shù)后恢復(fù)速度較快，說明腹腔鏡具有術(shù)中損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但因腹腔鏡技術(shù)復(fù)雜，相應(yīng)手術(shù)時(shí)間有一定延長(zhǎng)。另外，本研究中，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對(duì)淋巴結(jié)的清掃率接近，提示兩種手術(shù)方式可能對(duì)超低位直腸癌患者生存期無明顯影響。隨訪1年發(fā)現(xiàn)，在局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和病死率上，腹腔鏡手術(shù)并無優(yōu)勢(shì)，證實(shí)腹腔鏡手術(shù)無法提高患者生存率。分析其原因可能是手術(shù)方式并不是影響超低位直腸癌患者生存率的獨(dú)立因素，患者生存期可能主要受腫瘤分期影響。研究認(rèn)為，保肛手術(shù)實(shí)施困難的原因之一是術(shù)后肛門功能障礙高發(fā)，尤其是術(shù)后肛門功能障礙持續(xù)不緩解的患者可因無法耐受肛門失禁而選擇永久性結(jié)腸造瘺。ARP、MSP和MTV是臨床常用評(píng)價(jià)肛管直腸功能指標(biāo)，一般而言ARP、MSP和MTV術(shù)后均有一定程度下降[13]。本研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)腹腔鏡保肛根治術(shù)或開腹保肛根治術(shù)后ARP、MSP和MTV指標(biāo)均下降，但開腹組以上指標(biāo)下降程度更加明顯，說明相對(duì)開腹保肛根治術(shù)，腹腔鏡保肛根治術(shù)對(duì)患者術(shù)后肛門直腸功能的影響小。分析其原因可能與腹腔鏡手術(shù)視野具有放大作用，手術(shù)操作更加精細(xì)有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡保肛根治術(shù)治療超低位直腸癌患者效果和開腹保肛根治術(shù)相當(dāng)，但術(shù)中創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，且肛管功能優(yōu)。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.45.031

R735

B

1002-266X(2017)45-0092-03

徐建華(E-mail: xujianhua3@163.com)

2017-08-04)