劉詩(shī)丹，陳啟波，李榮祝，陳秋華

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧 530021)

酸冰刺激療法與神經(jīng)肌肉電刺激療法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腦卒中后吞咽障礙的改善效果觀察

劉詩(shī)丹，陳啟波，李榮祝，陳秋華

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧 530021)

目的觀察酸冰刺激療法與神經(jīng)肌肉電刺激療法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腦卒中后吞咽障礙的改善效果。方法116例腦卒中后吞咽功能障礙患者隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各58例，兩組均采取常規(guī)治療及神經(jīng)肌肉電刺激療法治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用酸冰刺激療法治療，每個(gè)療程20 d，持續(xù)治療2個(gè)療程。分別采用洼田飲水試驗(yàn)、才藤榮—吞咽功能障礙評(píng)價(jià)法評(píng)價(jià)患者吞咽功能，另通過(guò)觀察甘油三酯(TG)、血清白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、BMI、三頭肌皮褶厚度(TSF)評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況。結(jié)果觀察組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)治愈0例、顯效30例、有效25例、無(wú)效3例、總有效率為94.83%，對(duì)照組分別為0、20、26、12例和79.31%，兩組總有效率比較，P<0.05；觀察組治療前后才藤榮—吞咽功能障礙分級(jí)分別為(3.8±0.8)、(5.2±0.7)級(jí)，對(duì)照組分別為(3.7±0.6)、(4.6±0.7)級(jí)，同組治療前后比較，兩組治療后比較，P均<0.05。觀察組治療前TG、ALB、TC、BMI、TSF分別為(1.32±0.42)mmol/L、ALB(33.53±2.43)g/L、(4.13±0.24)mmol/L、(21.43±0.4)kg/m2、(14.53±2.19)mm，治療后分別為(1.72±0.32)mmol/L、(39.73±2.66)g/L、(4.63±0.84)mmol/L、(23.40±0.60)kg/m2、(19.64±1.85)mm，治療前后比較，P均<0.05；對(duì)照組治療前TG、ALB、TC、BMI、TSF分別為(1.29±0.39)mmol/L、(33.69±2.38)g/L、(3.98±0.33)mmol/L、(20.98±0.53)kg/m2、(13.68±2.23)mm，治療后分別為(1.53±0.51)mmol/L、(36.54±2.38)g/L、(4.42±0.25)mmol/L、(22.40±0.50)kg/m2、(16.29±2.25)mm，治療前后ALB、TC、TSF比較，P均<0.05；兩組治療后TG、ALB、TC、BMI、TSF比較，P均<0.05。結(jié)論酸冰刺激療法聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激療法治療腦卒中后吞咽障礙療效確切，且進(jìn)一步改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

腦卒中；吞咽障礙；神經(jīng)肌肉電刺激療法；酸冰刺激療法

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病之一，主要因腦血管突發(fā)阻塞或破裂導(dǎo)致血液無(wú)法注入大腦所致相應(yīng)腦組織損傷，具有較高的發(fā)病率、致殘率與病死率[1]。吞咽功能障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥，發(fā)生率占急性腦卒中的37%～74%，主要表現(xiàn)為飲水或進(jìn)食嗆咳、進(jìn)食困難、發(fā)音困難、多次小口吞咽等[2]；由于吞咽功能障礙影響了患者的進(jìn)食功能，所以極易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、預(yù)后不良等情況，甚至死亡[3]。因此，采取有效措施治療腦卒中后吞咽障礙癥狀及改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況十分必要。神經(jīng)肌肉電刺激療法是近年來(lái)治療吞咽功能障礙的主要方法，可以有效恢復(fù)患者吞咽功能[4]。但由于腦卒中患者往往病情較重，僅給予神經(jīng)肌肉電刺激療法患者不能主動(dòng)進(jìn)食。而冰刺激療法直接對(duì)舌體、軟硬腭及口腔黏膜和肌肉進(jìn)行刺激，可促進(jìn)相關(guān)結(jié)構(gòu)的主動(dòng)收縮和食物下咽，結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激療法可能發(fā)揮更好的療效[5]。本研究采用酸冰刺激療法聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激療法治療腦卒中后吞咽障礙患者58例，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～2017年1月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的腦卒中后吞咽功能障礙患者116例，男61例，女55例；年齡43～78(58.5±5.3)歲；病程5～65(54.2±2.5)d；才藤榮—吞咽功能分級(jí)1級(jí)6例，2級(jí)17例，3級(jí)37例，4級(jí)39例，5級(jí)15例，6級(jí)2例，7級(jí)0例；洼田飲水試驗(yàn)[6]評(píng)價(jià)2級(jí)16例，3級(jí)42例，4級(jí)40例，5級(jí)18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第6屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議中制定的《腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]，且均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為腦卒中；②符合吞咽功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：吞咽后聲音嘶啞，飲水結(jié)束或飲水時(shí)出現(xiàn)噎嗆或咳嗽，進(jìn)食后咽反射異常、咳嗽或有構(gòu)音障礙，上述項(xiàng)目滿足1項(xiàng)即為吞咽障礙；③患者家屬對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器功能障礙，惡性腫瘤；②近3個(gè)月內(nèi)服用影響吞咽功能的藥物(如肌松劑、利尿劑、鎮(zhèn)靜劑等)，嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；③患者咽喉局部疾??；④心臟起搏器佩戴者、孕婦、對(duì)電極過(guò)敏及皮膚感缺失者。所有患者隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各58例。

1.2 酸冰刺激療法 兩組均采取常規(guī)治療及神經(jīng)肌肉電刺激療法治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用酸冰刺激療法治療。酸冰刺激療法：選用1種酸性物質(zhì)，例如酸酶粉、醋、檸檬汁等，以濕棉棒蘸均后放入冷凍冰箱內(nèi)數(shù)小時(shí)，形成冰棒；令患者張口，用冰棒輕微刺激患者舌根、腭咽弓、咽后壁等吞咽反射部位，反復(fù)5～10次，4次/d；完成上述治療后囑患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，1個(gè)療程為20 d，持續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3 患者吞咽功能評(píng)價(jià) 分別采用洼田飲水試驗(yàn)、才藤榮—吞咽功能障礙評(píng)價(jià)法評(píng)價(jià)患者吞咽功能。①洼田飲水試驗(yàn)：5 s時(shí)間可以一飲而盡，未發(fā)生嗆咳為1級(jí)；5 s及以上分兩次飲完，未見嗆咳為2級(jí)；可以一次性喝完，但發(fā)生嗆咳為3級(jí)；分兩次或以上喝完，且發(fā)生嗆咳為4級(jí)；多次嗆住，無(wú)法將水全部喝完為5級(jí)。治愈：飲水試驗(yàn)為1～2級(jí)，吞咽障礙癥狀消失；顯效：較治療前飲水試驗(yàn)等級(jí)提高>2級(jí)，吞咽障礙癥狀明顯改善；有效：較治療前飲水試驗(yàn)等級(jí)提高>1級(jí)，吞咽障礙癥狀得到改善；無(wú)效：較治療前飲水試驗(yàn)無(wú)進(jìn)步，吞咽障礙無(wú)改善。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②才藤榮—吞咽功能障礙評(píng)價(jià)法：1級(jí)：唾液會(huì)引起誤咽，需給予持續(xù)靜脈營(yíng)養(yǎng)；2級(jí)：食物誤咽，改變食物形態(tài)無(wú)效；3級(jí)：水誤咽，改變食物形態(tài)有一定效果，但不能充分?jǐn)z入食物；4級(jí)：機(jī)會(huì)誤咽，一般攝食方法會(huì)引起誤咽，需調(diào)整姿勢(shì)或一口進(jìn)食；5級(jí)：口腔期中度或重度障礙，進(jìn)食過(guò)程中需改善咀嚼狀態(tài)，他人監(jiān)督進(jìn)食；6級(jí)：輕度問(wèn)題，存在咀嚼不充分，但不產(chǎn)生誤咽；7級(jí)：攝食無(wú)困難。

1.4 患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià) 采用全自動(dòng)生化分析設(shè)備檢測(cè)兩組治療前后甘油三酯(TG)、血清白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)；測(cè)量患者身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，BMI=體質(zhì)量/身高2；應(yīng)用皮褶卡鉗測(cè)量三頭肌皮褶厚度(TSF)。上述指標(biāo)均持續(xù)檢測(cè)3次，取平均值以保證最終結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能比較 觀察組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)治愈0例、顯效30例、有效25例、無(wú)效3例、總有效率為94.83%，對(duì)照組分別為0、20、26、12例和79.31%，兩組總有效率比較，P<0.05；觀察組治療前后才藤榮—吞咽功能障礙分級(jí)分別為(3.8±0.8)、(5.2±0.7)級(jí)，對(duì)照組分別為(3.7±0.6)、(4.6±0.7)級(jí)，同組治療前后比較，兩組治療后比較，P均<0.05。

2.2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較 結(jié)果見表1。

表1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

3 討論

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥，患者通常表現(xiàn)為進(jìn)食即刻或進(jìn)食后數(shù)秒內(nèi)，食物在咽部、劍突、胸骨后有停滯感或黏附感，甚至無(wú)法下咽。腦卒中患者出現(xiàn)吞咽障礙可以導(dǎo)致患者脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀，而脫水與營(yíng)養(yǎng)不良則會(huì)影響神經(jīng)功能恢復(fù)，增加了腦卒中的致殘率與病死率[9,10]。因此，積極治療腦卒中吞咽障礙對(duì)于腦卒中的治療具有重要的意義。

綜合康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激療法和酸刺激是目前治療腦卒中吞咽困難的三種主要方法[11]。綜合康復(fù)訓(xùn)練主要針對(duì)肌肉組織進(jìn)行鍛煉，以促進(jìn)吞咽肌肉的康復(fù)。神經(jīng)肌肉電刺激療法是通過(guò)低頻脈沖電流來(lái)刺激肌肉或神經(jīng)，導(dǎo)致肌肉收縮來(lái)強(qiáng)化肌肉功能，促使原本不活躍的神經(jīng)變?yōu)榛钴S的神經(jīng)，繼而建立起新的傳導(dǎo)通路，重組殘留部分的功能，并以新方式來(lái)代償失去的吞咽功能，預(yù)防咽下肌群廢用性萎縮[12]。酸冰刺激療法則是通過(guò)提高咽部與軟腭的敏感性，強(qiáng)化感覺(jué)輸入體驗(yàn)，促使其形成吞咽反射[13]。以上三種方法對(duì)腦卒中吞咽障礙具有一定改善作用，但兩者聯(lián)合應(yīng)用是否能進(jìn)一步促進(jìn)患者康復(fù)以往研究較少。

本研究顯示，觀察組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)治療總有效率及治療后才藤榮—吞咽功能障礙分級(jí)均高于對(duì)照組，提示酸冰刺激療法聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激療法治療腦卒中后吞咽障礙改善患者吞咽功能效果更佳。筆者認(rèn)為這主要與以上方法的治療原理有關(guān)。由于綜合康復(fù)訓(xùn)練主要是促進(jìn)患者咀嚼和吞咽的肌肉群進(jìn)行治療，對(duì)促進(jìn)相關(guān)肌肉的康復(fù)以及協(xié)調(diào)有很好的作用。而神經(jīng)肌肉電刺激療法則促使原本不活躍的神經(jīng)變?yōu)榛钴S的神經(jīng)，兩種方法結(jié)合有很好的治療作用。但是由于腦卒中患者往往病情較重，即便進(jìn)行了神經(jīng)肌肉電刺激患者自主吞咽功能恢復(fù)也不佳[14]。而冰刺激則可以直接引發(fā)口腔黏膜和肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在攝食前實(shí)施冰刺激治療，不僅可以增強(qiáng)患者對(duì)食物知覺(jué)的敏感程度，同時(shí)通過(guò)良性刺激強(qiáng)化了對(duì)吞咽與攝食的注意力，避免誤吸[15]。有學(xué)者在常規(guī)肌群訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上，對(duì)45例腦卒中后吞咽障礙患者應(yīng)用了神經(jīng)肌肉電刺激療法聯(lián)合酸冰刺激療法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組患者吞咽功能障礙的改善效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，與本研究結(jié)果類似[16]。筆者認(rèn)為，通過(guò)對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激療法聯(lián)合酸冰刺激療法，兩者可發(fā)揮更好的作用。

腦卒中后吞咽障礙患者由于吞咽功能障礙影響了患者的進(jìn)食功能，營(yíng)養(yǎng)攝入不良，很多患者甚至出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂等，通過(guò)改善患者的吞咽功能可以有效提高營(yíng)養(yǎng)攝入，從而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。TG、ALB、TC可以反映患者蛋白和脂肪攝入情況，BMI及TSF則是反映患者體質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀況的形態(tài)學(xué)指標(biāo)。本研究顯示，觀察組治療后TG、ALB、TC、BMI、TSF較治療前升高，對(duì)照組治療后ALB、TC、TSF較治療前升高，觀察組治療后TG、ALB、TC、BMI、TSF均高于對(duì)照組。說(shuō)明神經(jīng)肌肉電刺激療法聯(lián)合酸冰刺激療法通過(guò)改善吞咽功能，進(jìn)一步保證了患者的營(yíng)養(yǎng)攝入量，繼而強(qiáng)化了營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與預(yù)后質(zhì)量。

總之，酸冰刺激療法聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激療法治療腦卒中后吞咽障礙療效確切，且進(jìn)一步改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.47.019

R743

B

1002-266X(2017)47-0063-03

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳課題(Z2011447)。

2017-09-18)