陶亮亮+王國送

摘要：介紹了安徽省兒童醫(yī)院移動護理系統(tǒng)的主要功能，包括護理文書錄入、醫(yī)囑執(zhí)行等方面，闡述了系統(tǒng)在醫(yī)院日常工作中的應用成效與不足。移動護理系統(tǒng)能很好地協(xié)助臨床護理工作，優(yōu)化了護理流程，提高工作效率，減少了護理差錯，提升醫(yī)院信息化管理水平。

關(guān)鍵詞：PDA；移動護理；臨床護理；醫(yī)院信息化

中圖分類號：TP393 文獻標識碼：A 文章編號：1009-3044（2017）35-0145-02

Application of the Mobile Nursing System in Hospital Informatization

TAO Liang- liang ， WANG Guo-song

（Information Center of Childrens Hospital of Anhui Province， Hefei 230051， China）

Abstract： The paper introduces the main functions of mobile nursing system in Childrens Hospital of Anhui Province， including the input of nursing documents and execution of medical orders， and expounds the application effect and insufficiency of the system in the daily work of the hospital. The mobile nursing system can assist the clinical nursing work， optimize the nursing process， improve the work efficiency， reduce the nursing error， and improve the level of hospital information management.

Key words： PDA； Mobile Nursing； Clinical Nursing； Hospital Informatization

1 概述

近年來醫(yī)院信息化建設(shè)正以十分驚人的速度發(fā)展，在醫(yī)院信息化的大力推動下，臨床護理工作的信息化應用也越來越廣泛，其中基于PDA設(shè)備的移動護理系統(tǒng)，它的便捷性、規(guī)范性、時效性使臨床護士從復雜繁多的護理工作中得到解放，讓她們有更多的時間和精力去關(guān)注病患病情變化與治療，提高了患者的整體滿意度。我院從2015年8月開始使用移動護理系統(tǒng)，目前在臨床科室使用過程中取得效果比較滿意。

2 移動護理系統(tǒng)

移動護理系統(tǒng)是由手持護理終端設(shè)備（PDA），與之相匹配的移動護理軟件（NIS），無線網(wǎng)絡環(huán)境以及護理管理系統(tǒng)等軟硬件產(chǎn)品組成。它以無線網(wǎng)絡技術(shù)作為環(huán)境支撐，通過使用移動終端設(shè)備（PDA），將醫(yī)院的HIS、EMR等信息系統(tǒng)資源與移動護理系統(tǒng)無縫對接，實現(xiàn)了醫(yī)院各信息系統(tǒng)之間實現(xiàn)跨平臺數(shù)據(jù)共享。

移動護理系統(tǒng)以服務臨床護理工作為核心，將PDA與日常臨床護理業(yè)務流程相結(jié)合。臨床護士通過PDA上的條碼識別功能，掃描患者的腕帶、輸液標簽上的二維碼信息，在核對患者信息之后完成體征錄入、醫(yī)囑執(zhí)行、護理評估、健康教育等各項護理工作，同時實現(xiàn)護理工作全過程的追蹤、監(jiān)控，準確記錄各項操作的實際執(zhí)行時間、執(zhí)行人，閉合醫(yī)囑的生命周期，讓護理工作執(zhí)行過程有跡可循，為臨床護理環(huán)節(jié)質(zhì)控與工作量統(tǒng)計提供可靠的參考依據(jù)。

3 系統(tǒng)主要功能

移動護理系統(tǒng)應用場景分為移動設(shè)備端（PDA）和護士工作站端（PC端）。

PDA程序具備患者數(shù)據(jù)中心、護理巡視、待測體征、待錄評估以及按照特定指證篩選病人功能。其中患者數(shù)據(jù)中心包含：患者體征數(shù)據(jù)采集、醫(yī)囑執(zhí)行、護理記錄、護理評估記錄、查看檢驗檢查結(jié)果、健康宣教、查看體溫單等功能。

PC端作為移動護理系統(tǒng)數(shù)據(jù)的桌面化體現(xiàn)，具備體征錄入、護理記錄、風險評估以及入院評估記錄單等護理文書的書寫與打印功能，并且支持患者腕帶/床口卡打印、醫(yī)囑標簽打印、護士工作量統(tǒng)計功能。體溫單曲線圖由體征錄入的數(shù)據(jù)實時生成。

下面主要介紹一下PDA在移動護理中的功能運用：

3.1 病人數(shù)據(jù)中心

在患者列表中通過掃描患者腕帶進入患者數(shù)據(jù)中心界面。體征數(shù)據(jù)采集界面可以通過掃描患者腕帶進行患者切換，醫(yī)囑執(zhí)行需要二次核對患者信息，即腕帶、輸液標簽患者信息必須一致。

3.1.1 體征數(shù)據(jù)采集

按照護理文書書寫規(guī)范，根據(jù)病人的實際情況（是否發(fā)熱、手術(shù)、病危等情況）在固定的時間點進行體征數(shù)據(jù)采集。執(zhí)行護士使用PDA錄入病人護理文書之前，需要先掃描病人腕帶進行患者身份信息核對，核對無誤后記錄患者的護理事件（包括：病人入、出、轉(zhuǎn)、手術(shù)、死亡等）、體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛、意識水平、大便次數(shù)、尿量、藥物過敏等數(shù)據(jù)、身高、體重、出入量等數(shù)據(jù)。體征錄入完成后系統(tǒng)自動生成體溫單曲線圖，出入量數(shù)據(jù)自動累加，24h累加結(jié)果自動記錄在體溫單上，并且記錄執(zhí)行護士、執(zhí)行時間等信息方便后續(xù)環(huán)節(jié)質(zhì)控與績效考核。系統(tǒng)自動生成的電子體溫單不僅僅規(guī)避了手工繪制經(jīng)常出現(xiàn)的漏畫、錯畫的問題，確保了體溫單繪制的及時性、準確性，減少了護士手工轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑體征所花費大量的時間，提高了工作效率。

3.1.2 醫(yī)囑執(zhí)行

在配液前通過PDA掃描藥品上的輸液標簽進行核對，確認是否停醫(yī)囑，確保配藥準確，同時記錄配液班工作量。執(zhí)行醫(yī)囑時執(zhí)行護士使用PDA掃描患者腕帶與輸液標簽條碼，驗證患者身份與輸液標簽是否一致，如不一致提示錯誤信息，如一致則開始執(zhí)行輸液醫(yī)囑，并記錄執(zhí)行人、輸液時間。護士續(xù)水時仍需使用PDA對患者信息與輸液信息進行核對，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有沒有停止或是已執(zhí)行，確保輸液安全。同時護士還可以使用PDA進行核對檢驗醫(yī)囑，同掃描病人腕帶和檢驗條形碼，經(jīng)過核對病人信息避免了多抽，漏抽、抽錯，減少出錯的可能性。通過掃描病人腕帶、藥品條碼，確認信息核對醫(yī)囑，杜絕因護理差錯造成的醫(yī)療事故，減少醫(yī)患糾紛，同時每一環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)記錄為后續(xù)的醫(yī)療質(zhì)控與績效考核提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

3.1.3 護理記錄錄入

根據(jù)病歷書寫規(guī)范要求，患者在病情、生命體征段有變化的情況下（例如：病重、發(fā)熱降溫等情況）需要記錄護理記錄單。執(zhí)行護士使用PDA在病床前通過自動、勾選等方式提取病人的體征信息寫入護理記錄單，同時系統(tǒng)記錄執(zhí)行護士與執(zhí)行時間。

3.1.4 護理評估記錄

評估記錄包含入院評估記錄和風險評估記錄單兩種，根據(jù)具體評估要求首次或是多次進行評估。執(zhí)行護士通過勾選的方式完成評估記錄，并記錄評估執(zhí)行人與執(zhí)行時間。

3.1.5 查看檢驗檢查結(jié)果

通過與LIS、PACS系統(tǒng)的接口實現(xiàn)病人的檢驗檢查結(jié)果查看功能，方便護理查房。

3.1.6 健康宣教

護士利用PDA在患者床旁，對患者進行健康宣教工作，并及時的記錄。這種新的溝通方式建立了良好的護患關(guān)系，提升了患者的就醫(yī)感受。

3.1.7 查看體溫單

護士可以在PDA上實時的查看體溫單曲線圖，方便及時地掌握患者的體征變化，節(jié)約了護士護理操作的時間。

3.2 護理巡視

臨床護士按照病人護理級別進行護理巡視時，可以通過使用PDA掃描患者腕帶確認患者之后記錄患者病情變化情況。操作完成后系統(tǒng)會記錄巡視時間、巡視護士。

3.3 待測體征、待錄評估錄入

系統(tǒng)根據(jù)書寫規(guī)范要求統(tǒng)計并提示某一時間點需要采集體征和評估的病人信息，防止信息漏填。

3.4 患者特定指證篩選

患者列表可以根據(jù)病人的特定指證進行患者篩選，特定指證包含：護理等級、高燒、發(fā)熱、手術(shù)、病危、病重、每周第一天未錄入體重/血壓、三日內(nèi)無大便等可以自定義的指證。方便臨床護士發(fā)現(xiàn)哪些病人需要關(guān)注，哪些工作需要及時完成。

4 應用成效與不足

1） 應用成效 移動護理系統(tǒng)優(yōu)化了臨床護理工作流程，護士在進行護理操作的同時就可以實時的記錄患者的各項體征信息、護理記錄等信息，縮短了護士在處理體征轉(zhuǎn)抄、護理文書書寫等日常工作中所花費時間，減少了重復勞動，提高了工作效率；為醫(yī)院無紙化、無膠片化辦公提供了技術(shù)支持，節(jié)省醫(yī)院成本；運用PDA的射頻掃碼技術(shù)對患者信息和醫(yī)囑標簽、檢驗條碼進行數(shù)據(jù)核對，以及配液過程中醫(yī)囑核對，減少了護理差錯，降低了醫(yī)療糾紛出現(xiàn)的可能性，提升患者滿意度；規(guī)范了日常護理行為，準確的記錄了臨床護士的各項操作數(shù)據(jù)，便于護理質(zhì)控和護理工作的量化、精細化以及護理行為的閉環(huán)管理。

2） 存在的不足 PDA高度依賴于無線網(wǎng)絡技術(shù)，對于醫(yī)院無線網(wǎng)絡環(huán)境要求較高。在移動護理系統(tǒng)建設(shè)過程中首先要對醫(yī)院網(wǎng)絡進行合理化規(guī)劃，如果是老舊的病房網(wǎng)絡改造難度較大。在無線網(wǎng)絡環(huán)境存在死角的情況下，網(wǎng)絡丟包嚴重造成系統(tǒng)響應慢，用戶體驗差，護理人員可能因此抵制系統(tǒng)的使用。如何對醫(yī)院無線信號進行合理優(yōu)化實現(xiàn)信號全覆蓋，是移動醫(yī)療順利開展的技術(shù)保障。

5 總結(jié)

通過本文的介紹，分享了我院臨床護理系統(tǒng)的功能、成效與不足，移動護理作為今后臨床護理信息化的大勢所趨，隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，相信其功能必將越來越完善。

參考文獻：

[1] 朱洪濤.移動護理質(zhì)量管理系統(tǒng)設(shè)計與應用[J].中國信息界-e醫(yī)療，2015（1）：40-41

[2] 李素紅，任愛玲，薛曉英，等.PDA與移動護士工作在臨床護理工作中的應用及發(fā)展[J].護理學雜志，2009，24（1）：87-90

[3] 李志悅.手持設(shè)備（PDA）在臨床移動信息系統(tǒng)（CMIS）的應用[J].醫(yī)學信息，2008，21（2）：178-190.