高蓮蓮，陶 靜，黃麗紅，徐 蓉

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

【調查研究】

妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀及其影響因素分析

高蓮蓮，陶 靜，黃麗紅，徐 蓉

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

目的調查妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀，并分析其影響因素。方法采用妊娠期糖尿病患者一般資料調查表和妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行情況調查表對204例妊娠期糖尿病患者進行問卷調查。結果妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行情況調查問卷總分為（15.28±3.39）分，各維度得分是知識維度（4.43±0.81）分，態(tài)度維度（4.06±0.70）分，行為維度（6.79±1.51）分。3個維度得分率依次為態(tài)度維度81.2%、行為維度67.9%、知識維度44.3%。多元線性回歸分析顯示：接受飲食教育的次數(shù)、文化程度、血糖監(jiān)測頻次、是否接受胰島素治療是影響妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀的主要因素。結論妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀處于較低水平，醫(yī)護人員可以從接受飲食教育的次數(shù)、文化程度、血糖監(jiān)測頻次、胰島素治療等影響因素入手，改善患者的醫(yī)學營養(yǎng)治療的教育效果。

妊娠期糖尿病；醫(yī)學營養(yǎng)治療；知識；態(tài)度；行為

醫(yī)學營養(yǎng)治療 （Medical nutrition therapy，MNT）是臨床條件下對糖尿病患者的營養(yǎng)問題采取的特殊干預措施，包括對患者進行個體化營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷、按照營養(yǎng)計劃實施監(jiān)測[1]。醫(yī)學營養(yǎng)治療被認為是預防和治療妊娠期糖尿病的關鍵方法，國際糖尿病聯(lián)盟、美國臨床內分泌醫(yī)師學會、歐洲糖尿病學會等均推薦醫(yī)學營養(yǎng)治療是治療糖尿病的重要措施[2]。近些年來，國內也加大了對醫(yī)學營養(yǎng)治療的公眾普及度，2013年《中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南》中，對妊娠期糖尿病患者的醫(yī)學營養(yǎng)治療進行了闡述，為我國更好地開展妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療提供了依據(jù)。但是國內關于妊娠期糖尿病患者的醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀，相關研究報道較少，且沒有針對性的調查問卷進行準確的評價。如何能準確評估妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療知識、態(tài)度和行為水平，分析其教育與執(zhí)行現(xiàn)狀，促進妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療的有效實施，是妊娠期糖尿病護理教育中值得關注的問題。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年5月—2016年12月，在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院內分泌科住院確診為妊娠期糖尿病的患者作為研究對象。納入標準：（1）18歲以上，符合2011年衛(wèi)生部頒布的妊娠期糖尿病診斷標準[3]；（2）患者具有完全的自主行為和判斷能力；（3）患者對研究知情同意，自愿參與調查。排除標準:（1）精神異常；（2）因并發(fā)癥或合并癥所致心肺、肝腎功能嚴重受損者；（3）合并糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴重糖尿病急性并發(fā)癥患者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 妊娠期糖尿病患者一般資料調查表 該表為自行設計，問卷內容包括4部分:（1）基本信息,包括年齡、文化程度、居住地、家庭月收入等。（2）就診信息，包括并發(fā)癥／合并癥、孕周、孕產(chǎn)史、流產(chǎn)史、糖尿病家族史、是否接受胰島素治療、血糖監(jiān)測頻次等。（3）體格檢查信息，包括身高、孕前體質量、目前體質量等。（4）實驗室檢查信息，包括糖化血紅蛋白值、最近1周的手指血糖值等。

1.2.1.2 妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀調查問卷 在文獻回顧的基礎上，參照陶靜等[4]、劉順英等[5]設計的糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行情況調查表，結合妊娠期糖尿病患者的特點，自行設計妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀調查問卷。本問卷選取武漢綜合性醫(yī)院6名來自于內分泌科、婦產(chǎn)科、臨床營養(yǎng)學的專家進行專家咨詢，對問卷條目進行甄選和修改后，進行預調查，問卷總的Cronbach α系數(shù)0.812，重測信度0.860。問卷包括 3個維度即知識維度（10個條目），態(tài)度維度（5個條目），行為維度（10個條目）共25個條目。每個問題設置是、否，分別計1分、0分。態(tài)度維度中條目4、條目5，行為維度中條目7、8、10是反向計分?？偡?～25分，得分越高說明妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀越好。得分率=指標Xn均數(shù)/指標滿分Xn×100%，得分率越高說明該項評價指標執(zhí)行情況越好[6]。

1.2.2 調查方法 本研究屬于橫斷面調查研究，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調查員對在內分泌科病區(qū)住院的妊娠期糖尿病患者進行一對一調查，調查前向患者解釋調查目的，獲得其知情同意后開展調查。發(fā)放問卷210份，收回有效問卷204份，有效回收率為97.1%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。計量資料用±S表示，計數(shù)資料用頻數(shù)、構成比進行統(tǒng)計描述；計量資料采用兩獨立樣本t檢驗或方差分析，多因素分析使用多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行問卷總分情況 知識、態(tài)度、行為維度3部分中，態(tài)度維度得分最高，得分率是81.2%，行為維度得分次之，得分率67.9%，知識維度得分最低，得分率44.3%。見表1。

表1 妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行問卷得分情況（n=204）

2.2 妊娠期糖尿病患者一般資料分布和妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行問卷總分的單因素分析 對影響總分的患者一般資料進行單因素分析可知，文化程度、糖尿病家族史、使用輔助生殖技術、胰島素治療、接受飲食教育的次數(shù)、血糖監(jiān)測頻次對問卷總分的影響有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但不同年齡、家庭月收入、居住地、孕前體質量指數(shù)、生育史、孕周、流產(chǎn)史、糖化血紅蛋白值、合并癥數(shù)量、病程對問卷總分的影響沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行問卷總分的單因素分析（±S，分，n=204）

表2 妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行問卷總分的單因素分析（±S，分，n=204）

2.3 妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀的多元線性回歸分析 多因素分析時,以單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量（文化程度、糖尿病家族史、使用輔助生殖技術、胰島素治療、接受飲食教育的次數(shù)、血糖監(jiān)測頻次）為自變量，自變量賦值見表3；以妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行問卷總分為因變量進行多元線性逐步回歸分析，引入變量標準α入=0.05，α出=0.10，最終接受飲食教育的次數(shù)、接受胰島素治療、文化程度、血糖監(jiān)測頻次進入回歸方程，R=0.859，R2=0.738，F(xiàn)=7.918，P=0.001，見表4。

表3 妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行問卷多元回歸模型自變量賦值

表4 妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行問卷總體得分的多元回歸分析結果（n=204）

3 討論

3.1 妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀分析 本次研究采用自行設計的醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行問卷在妊娠期糖尿病患者中開展調查，調查結果顯示，有關知識維度，態(tài)度維度，行為維度3部分中，態(tài)度維度得分最高，得分率是81.2%，行為維度得分次之，得分率67.9%，知識維度得分最低，得分率44.3%，這與劉順英等[5]對長沙市2型糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀調查結果有一定的異同性。在其調查中，3個維度得分率依次為依從性（58.7%）、態(tài)度（48.8%）、知識（36.3%）。妊娠期糖尿病患者的態(tài)度維度得分高于2型糖尿病患者人群，這可能與妊娠期糖尿病患者罹患疾病后，擔心胎兒健康，更加關注孕期營養(yǎng)，對于醫(yī)學營養(yǎng)治療的態(tài)度更加積極有關。在醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀調查方面，陶靜等[4]、劉順英等[5]、朱慧敏等[7]采用自行編制的糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療教育及執(zhí)行情況調查表分別對武漢、長沙、南京等地區(qū)的2型糖尿病患者進行了醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀調查，調查結果顯示糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀并不理想，特別是糖尿病患者的醫(yī)學營養(yǎng)治療知識欠缺,與本研究的知識維度得分最低較一致。因此應重視妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療的健康教育，尤其針對飲食知識維度中得分率較低的項目，增加飲食教育的頻次，提高健康教育的質量，使患者充分認識到妊娠期糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療的重要性。

3.2 妊娠期糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀的影響因素 妊娠期糖尿病患者對醫(yī)學營養(yǎng)治療的認識程度會受到多方面的影響，本研究采用單因素和多因素方式分析了患者一般資料對醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀的總體影響。

3.2.1 接受飲食教育的次數(shù) 本研究調查顯示，患者接受飲食教育的次數(shù)越多，問卷的總體得分越高。賈曉煒等對60例妊娠期糖尿病患者進行飲食管理發(fā)現(xiàn)，患者接受飲食教育越系統(tǒng)，越易遵循飲食控制[8]。從調查中發(fā)現(xiàn)患者主要從內分泌科和婦產(chǎn)科醫(yī)務人員處獲得醫(yī)學營養(yǎng)治療建議，較少從營養(yǎng)師處獲得營養(yǎng)教育。在朱慧敏的調查結果中，僅有1.6%的患者從臨床營養(yǎng)師處獲取醫(yī)學營養(yǎng)治療建議。目前，國內營養(yǎng)師數(shù)量有限，據(jù)不完全統(tǒng)計，國內從事公共營養(yǎng)師工作的專業(yè)人員不足4 000人[9]。本次調查中發(fā)現(xiàn)，大部分妊娠期糖尿病患者期望獲得專業(yè)的營養(yǎng)指導。這提示醫(yī)務人員尤其是內分泌科和產(chǎn)科醫(yī)護人員，需加強自身營養(yǎng)知識學習，例如通過考取營養(yǎng)師資格證，構建妊娠期糖尿病?？谱o士培養(yǎng)體系，夯實自身營養(yǎng)知識。采用妊娠期糖尿病專科實踐模式等，開展從門診到住院期間關于飲食營養(yǎng)的系列教育[10]，增加患教次數(shù)，提升患教效果。

3.2.2 胰島素治療 本研究發(fā)現(xiàn)接受胰島素治療的妊娠期糖尿病患者，問卷總體得分更高?？赡芘c妊娠期糖尿病患者接受胰島素治療后，感受到控制血糖的重要性，在學習胰島素注射的過程中與醫(yī)務人員接觸的機會更多，獲取了更多的信息有關。另外妊娠期糖尿病患者進食量、體力活動量、運動量、精神情緒緊張狀態(tài)等都是影響胰島素劑量的因素[11]?；颊咴谂浜厢t(yī)生進行胰島素劑量調整的過程中，會有意識的進行飲食的控制，如選擇低血糖指數(shù)、低血糖負荷食物,注意控制食物熱量，選擇少量多餐的飲食模式,從而有更好的依從性。

3.2.3 文化程度 分析顯示，患者的文化程度越高，醫(yī)學營養(yǎng)治療的教育與執(zhí)行情況越好。聞立芳等對204例孕婦進行了營養(yǎng)知信行的調查發(fā)現(xiàn)，孕婦文化程度越高，營養(yǎng)知識、態(tài)度及行為依從性越好[12]。肖杰等比較了初中及以下與高中及以上文化程度患者的代謝指標，發(fā)現(xiàn)文化程度高的患者要好于文化程度低的糖尿病患者疾病控制狀況[13]。所以一方面提高患者的教育層次是醫(yī)學營養(yǎng)治療知識得以普及的重要因素，另一方面需針對不同文化程度患者實施針對性教育。本次調查中13.2%的妊娠期糖尿病患者學歷在初中以下，對于這些患者,要求醫(yī)護人員在醫(yī)學營養(yǎng)指導方面給予更直觀的方式普及知識，而現(xiàn)有的一些糖尿病飲食方面的宣教，文字表述較多，患者理解起來有一定的困難。筆者在臨床教育中發(fā)現(xiàn)可以先講解飲食原則、進餐順序、餐次安排等簡單內容，再采用手掌法則、圖譜、漫畫、視頻等直觀的方式進行宣教。對于有較高的學歷層次和較強的學習能力的患者，可以向患者和家屬介紹專業(yè)的營養(yǎng)微信平臺、專業(yè)書籍等，指導患者利用微信群、微信公眾號等進行飲食管理，通過文字、圖片、聲音、視屏等形式與專業(yè)醫(yī)護人員交流互動，這也是在妊娠期糖尿病患者中開展延續(xù)護理的有效途徑[14]。

3.2.4 血糖監(jiān)測頻次 本研究中血糖監(jiān)測頻次是影響問卷總體得分的重要因素之一，調查發(fā)現(xiàn)每周進行血糖監(jiān)測的頻次越多，得分越高。這可能與定期進行血糖監(jiān)測的患者，本身就比較關注自身的血糖控制水平，患者有較強的意志力，能克服血糖監(jiān)測的疼痛有關。這與劉順英等、賈曉煒等分別對2型糖尿病患者和妊娠期糖尿病患者進行飲食調查的影響因素分析結果一致。劉順英等分析發(fā)現(xiàn)近6個月血糖自我監(jiān)測次數(shù)是影響2型糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育及執(zhí)行的重要因素之一[5]。賈曉煒等對妊娠期糖尿病患者進行飲食管理調查發(fā)現(xiàn)影響妊娠期糖尿病患者遵循飲食控制的因素之一是定期自我監(jiān)測血糖[8]。提示醫(yī)護人員在為患者進行營養(yǎng)教育的同時，協(xié)助患者和家屬準備合適的血糖儀，進行血糖監(jiān)測技術和血糖監(jiān)測頻次的教育，并在延續(xù)隨訪中，調查患者的血糖變化，以增強患者進行血糖監(jiān)測和飲食調整的意識。

[1]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南(2013)[J].糖尿病天地（臨床）,2011,10(7):73-88.DOI:10.3969/j.issn.1672-7851.2016.07.002.

[2]童于真,童南偉.中國成人2型糖尿病預防的專家共識精要[J].中國實用內科雜志,2014,34(7):671-677.DOI:10.7504/nk2014060203.

[3]YANG Hui-xia.Diagnostic Criteria for Gestational Diabetes Mellitus(WS 331-2011)[J].Chin Med J（Enq1）,2012,125(7):1212-1213.DOI:10.3760/cma.j.issn.0366-6999.2012.07.004.

[4]陶 靜,劉清華,黃麗紅.糖尿病病人醫(yī)學營養(yǎng)治療教育執(zhí)行現(xiàn)狀與對策[J].護理研究,2016,30(10B):3661-3663.DOI：10.3969/j.issn.1009-6493.2016.29.022.

[5]劉順英,黃 金.長沙市2型糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育與執(zhí)行現(xiàn)狀調查[J].護理學雜志,2016,31(3):5-9.DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2016.03.005.

[6]闞保紅.基于腦梗死中醫(yī)全程適時干預方案的實施過程評價研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學,2013.

[7]朱慧敏,張 寧,計 成.2型糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育現(xiàn)狀及依從性調查[J].護理學報,2015,22(12):50-52.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.12.050.

[8]賈曉煒,趙 鑫,張 穎,等.妊娠糖尿病患者飲食自我管理與個體化干預研究[J].重慶醫(yī)學,2015,44(3):327-328.DOI：10.3969/j.issn.1671-8348.2015.03.013.

[9]金英姿.淺談我國營養(yǎng)師的現(xiàn)狀與發(fā)展前景[J].農(nóng)產(chǎn)品加工學 刊,2012(10):124-125.DOI：10.3969/j.issn.1671-9646(X).2012.09.036.

[10]李 麗,張 斌,丁 焱.妊娠期糖尿病?？茖嵺`模式的實施與效果評價[J].中華護理雜志,2017,52(5):535-539.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2017.05.004.

[11]陳灝珠.實用內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版,1998：828-852.

[12]聞立芳,曾亮華,李秀瓊,等.204例孕婦營養(yǎng)知識水平、態(tài)度與行為調查[J].中國婦幼保健,2011,26(22):3461-3463.

[13]肖 杰.文化程度對糖尿病控制狀況的影響研究[J].中華全科醫(yī)學,2010,8(2):220-221.DOI:10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.2010.02.043.

[14]吳偉珍,粱麗霞,李湘元,等.微信平臺在妊娠期糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)健康教育中的應用[J].護理實踐與研究,2016,13(2):65-67.DOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.030.

R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.23.049

2017-07-29

2013年湖北省自然科學基金項目（2013CKB025）；2015年華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院科研基金項目（2015D015）

高蓮蓮（1987-），女，湖北隨州人，本科學歷，碩士研究生在讀，護師。

陶 靜（1981-），女，湖北武穴人，碩士研究生，護士長，副主任護師。

[致謝]承蒙華中科技大學同濟醫(yī)學院王成爽碩士對于本此調查研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析方面給予的幫助和指導，特此致謝！

江 霞]