蘇停停，張 勇，王東琦*

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 西安 710000）

1 病例資料

患者，男性，29歲，因“咳嗽、咳痰1月，氣短1天”之主訴入院。入院時(shí)胸悶氣短顯著，全身乏力不適；既往飲酒史10余年，平均飲酒量10瓶啤酒/日，未戒酒。入院查體：血壓：138/90 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa），雙肺底可聞及濕性啰音，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1 cm處，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率111次/分，心尖部可聞及第三心音奔馬律，腹軟，肝脾不大，雙下肢輕度水腫。入院查心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，Ⅰ、Ⅱ、avL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST-T改變；B型前腦尿鈉肽：6024.00 pg/ml，低密度脂蛋白：3.30 mmol/L，其余實(shí)驗(yàn)室檢查大致正常；胸片：左心室增大；心動(dòng)超聲：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：21%，CO：5.6 L/min，左室舒末/收末前后徑：69/62 mm，心肌受累疾患超聲改變：左心增大伴二尖瓣少量返流，左室整體收縮功能減低；冠狀動(dòng)脈CT血管造影：未見(jiàn)明顯異常；心肌灌注顯像：左室增大，下后壁、心尖及前壁、側(cè)壁基底部心肌攝取功能受損。結(jié)合胸悶氣短癥狀、心衰體征、既往大量飲酒史及入院后的相關(guān)檢查，考慮酒精性心肌病可能性大，但是不排除擴(kuò)張性心肌病可能。治療上：強(qiáng)制性戒酒，臥床休息，低鹽、高蛋白、高維生素飲食；呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，硝普鈉擴(kuò)張血管，地高辛強(qiáng)心改善心功能；ACEI、β受體阻滯劑抑制心臟重構(gòu)，控制心室率；輔酶Q10、維生素C、左卡尼汀改善心肌代謝；瑞舒伐他汀鈣調(diào)節(jié)血脂水平；1周后臨床癥狀得到改善，復(fù)查心動(dòng)超聲提示：LVEF：33%，CO：8.1 L/min，左室舒末/收末前后徑：67/56 mm，心肌受累疾患超聲改變：左心增大伴二尖瓣少量返流，左室整體收縮功能減低；予以出院。院外規(guī)律服用螺內(nèi)酯、呋塞米、地高辛、纈沙坦，并定期復(fù)診，治療后3個(gè)月，患者無(wú)不適，體力活動(dòng)不再受限，恢復(fù)工作，整個(gè)治療過(guò)程中心動(dòng)超聲改變見(jiàn)表1。

表1 治療過(guò)程中心動(dòng)超聲相關(guān)指標(biāo)變化

2 討 論

酒精性心肌病是指長(zhǎng)期嗜酒引起的心肌病變，表現(xiàn)為心臟肥大，心室擴(kuò)大，心肌收縮力下降，心功能不全，最終發(fā)展為心力衰竭，屬于繼發(fā)性心肌病之一[3]。目前研究認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要是：酒精直接引起細(xì)胞凋亡，產(chǎn)生氧化應(yīng)激損傷，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，降低肌絲鈣離子通道的敏感性，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、微量元素、B族維生素及葉酸不足等心肌損傷[3,4]。酒精性心肌病診治主要參照Donald提出的診斷條件：在長(zhǎng)期大量飲酒史或反復(fù)大量酗酒史（長(zhǎng)期大量飲酒一般指純酒精125 ml/d或白酒約150 g/d或啤酒約4瓶/d以上，持續(xù)6～10年）基礎(chǔ)上表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大和心衰[5]。該患者有長(zhǎng)期大量飲酒史，入院時(shí)為心力衰竭的臨床表現(xiàn)，胸片提示心影增大，心動(dòng)超聲提示左室擴(kuò)大，心肌收縮力降低，冠脈CTA排除缺血性心肌病，心肌灌注顯像提示左室增大，心肌攝取功能受損，給予戒酒，呋塞米、螺內(nèi)酯、硝普鈉、β受體阻滯劑、ACEI、輔酶Q10、維生素C等藥物治療，心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)，3個(gè)月后的心動(dòng)超聲基本同常人，排除擴(kuò)張性心肌病的診斷，考慮為：酒精性心肌病。

治療體會(huì)：酒精性心肌病屬于一種可逆性心肌病，其治療關(guān)鍵在于盡可能更早的徹底完全戒酒，研究發(fā)現(xiàn)早期戒酒可改善甚至逆轉(zhuǎn)早期酒精性心肌病，對(duì)于發(fā)展到心力衰竭階段的患者仍有顯著的療效，所以早期診斷尤為重要，對(duì)于臨床上酷似擴(kuò)張性心肌病的患者應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)長(zhǎng)期大量飲酒史，以加以鑒別，防止誤診，對(duì)于終末期心衰患者，如果達(dá)到心臟同步化治療標(biāo)準(zhǔn)，尚可嘗試行此治療[7]，改善預(yù)后。

[1]劉 亮,周立君.酒精性心肌病心肌細(xì)胞的代謝特點(diǎn)[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015,(06):978-980.

[2]綜述李璐依霏,審校周立君.酒精性心肌病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015,(4):598-599.

[3]彭娜娜.探討酒精性心肌病的臨床診斷及治療[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2015,(33):60-61.

[4]Mirijello A,Vassallo G,Landolfi R,et al.Alcoholic cardiomyopathy[J].Case Reports,2013,2013(oct23 1):1320-1449.