陳 瑾，王婷婷，崔曉媛

（福清市醫(yī)院眼科，福建 福清，350300）

面部深度燒傷后，容易發(fā)生眼瞼外翻，影響面部整體美觀性，加上眼裂閉合不全，且瞼結(jié)膜和角膜暴露，誘發(fā)各種并發(fā)癥，如角膜炎、暴露性結(jié)膜炎等，降低患者視力，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失明[1]，因此建議早期行整形手術(shù)，盡快控制眼瞼外翻癥狀，減少并發(fā)癥，有利于患者早日康復(fù)。本文筆者選擇所在醫(yī)院2015年9月至2018年10月內(nèi)收診的50例患者，探究早期整形手術(shù)治療面部深度燒傷致眼瞼外翻的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2015年9月至2018年10月內(nèi)收治的50例面部深度燒傷致眼瞼外翻患者作為對(duì)象，27例男性，23例女性，最小年齡20歲，最大年齡51歲，平均年齡（35.87±5.62）歲。致傷原因：39例火焰燒傷，5例酸燒傷，6例堿燒傷。50例患者，燒傷總面積為35%-60%總體表面積（TBSA），其中，29例Ⅱ度創(chuàng)面，21例Ⅲ度創(chuàng)面。

1.2 方 法

一般情況下，瘢痕攣縮眼瞼外翻形成之后，立即進(jìn)行早期整形手術(shù)治療，不用等到眼瞼周?chē)蛘呤敲娌吭錾€(wěn)定、成熟后再行手術(shù)。本組50例患者，燒傷治療過(guò)程中，面部創(chuàng)面愈合后便行早期整形手術(shù)，最早傷后50d左右便行手術(shù)。

本組50例患者均行早期整形手術(shù)，具體操作流程如下：（1）采用1%利多卡因，予以局部麻醉處理；（2）外翻眼瞼緣距離1-2mm處做一切口，保持切口與瞼緣平行狀態(tài)，長(zhǎng)度需超過(guò)內(nèi)外眥角（0.5-1.0cm左右），深入到鼻根側(cè)面或魚(yú)尾紋，45-60度減張切口分別做在與其相距0.5-1.0cm的兩端；（3）松解處理后，創(chuàng)面的左右表現(xiàn)出魚(yú)尾狀，順著眼瞼外側(cè)皮下，根據(jù)眼輪匝肌淺面，對(duì)外翻眼瞼組織進(jìn)行分離處理；（4）對(duì)皮下組織條索瘢痕實(shí)施松解，至上，完全松解下瞼且進(jìn)行復(fù)位處理，分離的同時(shí)，壓迫止血，一般采取用微型電凝止血方式；（5）全厚取皮選擇大腿內(nèi)側(cè)或者上臂內(nèi)側(cè)，移植并修復(fù)創(chuàng)面。切取皮片之前，借助創(chuàng)面血印鹽水紗布進(jìn)行試模，全厚皮片大于創(chuàng)面，方便供區(qū)直接縫合，間斷縫合眼瞼創(chuàng)面全厚皮片；（6）通過(guò)抗生素鹽水沖洗皮下積血，打包包扎，隨后固定皮片，抗生素眼膏涂抹在眼內(nèi)；（7）術(shù)后3d更換敷料，術(shù)后8d，根據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況，拆線。

2 結(jié) 果

本組50例患者，通過(guò)手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所植全厚皮片都成活，且色澤接近面部的皮膚，眼瞼形態(tài)及閉合良好占47例，僅僅3例出現(xiàn)輕微外翻。其中，50例病例中1例出現(xiàn)并發(fā)癥，為感染，發(fā)生率為2%（1/50）。

療效評(píng)定：①優(yōu)，重閉時(shí)，瞼裂低于1mm，角膜穩(wěn)定，或者角膜病變顯著改善，未見(jiàn)下瞼外翻、睜眼困難等并發(fā)癥；②良，重閉時(shí)，瞼裂位于1-3mm范圍內(nèi)，角膜基本穩(wěn)定，或者病變有所好轉(zhuǎn)，無(wú)睜眼困難及下瞼外翻等并發(fā)癥；③可，重閉時(shí)，瞼裂比術(shù)前有所改善，但仍然超過(guò)3mm，角膜病變未見(jiàn)惡化，伴有輕微下瞼外翻癥狀，未見(jiàn)復(fù)視、睜眼困難等現(xiàn)象；④差，重閉時(shí)，瞼裂沒(méi)有縮小，甚至出現(xiàn)明顯的下瞼外翻、復(fù)視、睜眼困難等癥狀，或者角膜病變惡化。本組50例患者療效評(píng)價(jià)為優(yōu)62%（31/50），良26%（13/50），可10%（5/50），差2%（1/50），優(yōu)良率達(dá)88%（44/50）。

3 討 論

燒傷（burn）是指熱力，包括熱液（水、湯、油等）、蒸氣、火焰、高溫氣體、熾熱金屬液體或固體（如鋼水、鋼錠）等因素引起的組織損害，主要涉及皮膚和/或黏膜，嚴(yán)重時(shí)可傷及皮下或/和黏膜下組織，如肌肉、骨、關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟等。根據(jù)燒傷嚴(yán)重程度，一般可分成Ⅰ度燒傷、淺Ⅱ度燒傷、深Ⅱ度燒傷、Ⅲ度燒傷、Ⅳ度燒傷[2]。眼瞼外翻，瞼緣向外翻轉(zhuǎn)離眼球，瞼結(jié)膜常伴有不同程度上的暴露在外，常常伴有瞼裂閉合不全，包括輕度與重度兩類(lèi)。臨床上，一般可將眼瞼外翻分成3類(lèi)；（1）瘢痕性眼瞼外翻，由眼瞼皮膚面病斑痕收縮所致；（2）老年性眼瞼外翻，僅僅局限于下瞼，老年人，年齡大，眼匝肌功能減弱，眼瞼皮膚及外眥韌帶松弛，眼瞼不能緊貼眼球所致。（3）麻痹性眼瞼外翻，局限于下瞼，因面神經(jīng)麻痹，眼輪匝肌收縮功能喪失所致[3]。

面部燒傷后引起眼瞼外翻，對(duì)患者外觀造成不同程度上的影響，且會(huì)干擾眼瞼正常功能。下瞼發(fā)生外翻，使得淚小點(diǎn)與淚湖分開(kāi)，或者外翻淚小點(diǎn)，引起溢淚。部分病情相對(duì)嚴(yán)重的患者，長(zhǎng)時(shí)間眼瞼無(wú)法閉合，容易引起并發(fā)癥，角膜暴露、角膜潰瘍較為常見(jiàn)，加重患者身心負(fù)擔(dān)，降低生存質(zhì)量[4]。過(guò)去，對(duì)于面部深度燒傷的患者，重點(diǎn)在于治療燒傷，常常忽視眼瞼外翻及可能引起的并發(fā)癥，導(dǎo)致患者視力下降，甚至失明。其中，眼瞼瘢痕縱向攣縮及橫向攣縮是引起眼瞼外翻的主要原因，其中，縱向攣縮是決定性因素[5]。

人體創(chuàng)傷在恢復(fù)過(guò)程中，必然會(huì)有瘢痕組織，然而，在創(chuàng)傷愈合過(guò)程中，于各種因素的影響下，容易造成異常修復(fù)，特別是深度燒傷瘢痕增生、攣縮，破壞人體表面的完整性，或者導(dǎo)致功能障礙[6]。面部燒傷，常常引起眼部皮膚受損，特別是深度燒傷所致眼瞼外翻，對(duì)患者日常生活造成嚴(yán)重影響，降低患者生存質(zhì)量。對(duì)于面部深度燒傷致眼瞼外翻，臨床治療時(shí)，一般先考慮改善眼瞼閉合及睜開(kāi)功能，保持睫毛良好衛(wèi)生狀態(tài)，解除結(jié)痂及瘢痕增生對(duì)眼瞼皮膚產(chǎn)生的牽拉作用。與此同時(shí)，人工淚液及抗生素反復(fù)應(yīng)用，促使角膜保持濕潤(rùn)狀態(tài)[7]。若是處于睡眠狀態(tài)下，患者眼瞼無(wú)法完全閉合，部分角膜或者全部暴露在空氣中，容易引起角膜炎癥、潰瘍，危害眼部健康。面部深度燒傷所致眼瞼外翻，眼瞼皮膚和皮下組織都會(huì)遭到破壞，引起缺損，主要表現(xiàn)為攣縮以及局部瘢痕增生，甚至繼發(fā)畸形等癥狀[8]。一般情況下，修復(fù)治療眼瞼外翻中，需切除攣縮瘢痕，對(duì)瘢痕周?chē)鷶伩s組織進(jìn)行松解處理，完全復(fù)位外翻眼瞼。早期整形手術(shù)治療面部深度燒傷致眼瞼外翻，可預(yù)防角膜暴露引起的各種并發(fā)癥[9]。目前，Z成形術(shù)、V-Y成形術(shù)、游離皮片移植術(shù)、局部皮瓣修復(fù)術(shù)等是治療面部深度燒傷致眼瞼外翻的常用術(shù)式[10]。本次研究中，選擇的50例患者都采取早期整形術(shù)進(jìn)行治療，通過(guò)全厚皮片移植方式矯正眼瞼外翻癥狀，不僅可有效保護(hù)患者視力，而且可恢復(fù)患者整體美觀度。全厚皮片移植術(shù)，手術(shù)操作中，攣縮徹底被松解，去除瘢痕，復(fù)位瞼緣，且皮片供區(qū)的來(lái)源充足，適用于不同類(lèi)型的瘢痕性眼瞼外翻[11]。

眼瞼外翻全厚皮片移植術(shù)，若是采用傳統(tǒng)的方法進(jìn)行處理，一般情況下，是順著眼瞼做切口（弧形切口），但是，受到切口本身的限制因素影響，僅僅可松解切口瞼緣側(cè)，在切口面?zhèn)扰c鼻、額顳側(cè)方面，松解效果并不顯著，特別是眼瞼周?chē)：郏y以實(shí)現(xiàn)松解的目標(biāo)，更有甚者，病情嚴(yán)重，無(wú)法完全松解[12]。手術(shù)過(guò)程中，切口長(zhǎng)度比內(nèi)、外眥長(zhǎng)，超過(guò)0.5-1.0cm，兩端做45-60度減張切口，這樣一來(lái)，松解之后，創(chuàng)面左右表現(xiàn)出魚(yú)尾狀，魚(yú)尾形的切口兩則都設(shè)置有輔助的切口，為切口瞼緣的松解創(chuàng)造有利條件，便于松解切口面?zhèn)扰c鼻側(cè)，松解范圍大大拓寬，實(shí)現(xiàn)徹底松解[13]。術(shù)后，切口兩側(cè)呈現(xiàn)出魚(yú)尾形狀，打斷瘢痕直線攣縮，有效解決術(shù)后外翻復(fù)發(fā)問(wèn)題，有利于恢復(fù)眼瞼形態(tài)及功能。眼瞼外翻全厚皮片移植術(shù)，在手術(shù)操作過(guò)程中，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：（1）手術(shù)操作中，剝離時(shí)，保持于同一平面，盡量避免影響眼輪匝肌。（2）對(duì)于部分病情較為嚴(yán)重的眼瞼外翻患者，術(shù)前應(yīng)該綜合分析其具體病情，考慮病情嚴(yán)重程度、既往病史、身體素質(zhì)等，制定手術(shù)方案，且根據(jù)創(chuàng)面情況取皮，一般而言，取皮片的寬度增加1/3，長(zhǎng)度增加1/5，或者是更大[14]。（3）手術(shù)操作時(shí)，尤其注意止血操作，防止皮下下形成血腫，以免影響皮片成活。（4）手術(shù)中，加壓包扎適度，皮片移植后保持與創(chuàng)面基底部密切接觸，打包的壓力要求適度。（5）局部瘢痕盡可能松解充分，眼瞼完全復(fù)位，如果松解不徹底，或者是所植皮片不足夠大，可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)，影響預(yù)后。（6）皮片成活之后，伴有色素沉著癥狀，對(duì)此，術(shù)后不宜陽(yáng)光暴曬[15]。

總之，早期整形手術(shù)治療面部深度燒傷致眼瞼外翻，進(jìn)行寬裕的全厚皮片游離移植，療效顯著，整形要求低，無(wú)需特殊器械，促使患者早日恢復(fù)眼瞼形態(tài)及功能，值得推廣借鑒。