李艷青 張重華 臧朝平 王德輝

該文重點(diǎn)介紹了張重華教授治療慢性鼻竇炎的臨床經(jīng)驗(yàn)與特色方藥，并突出治病必求于本的治療原則。

1 病因病機(jī)

慢性鼻竇炎，屬中醫(yī)學(xué)“鼻淵”、“腦漏”范疇，以鼻流濁涕、量多不止為主要臨床特征。張重華教授熟讀中醫(yī)經(jīng)典，深知鼻淵一病最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，該書(shū)已明確指出膽、肺之熱可致鼻淵，如《素問(wèn)·氣厥論》曰：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵，鼻淵者，濁涕下不止也?！薄端貑?wèn)·至真要大論》亦有鼻淵的論述：“少陰之復(fù)……甚則入肺，咳而鼻淵?！?/p>

查閱文獻(xiàn)，鼻淵病因多為肺、脾胃、膽的功能失調(diào)，導(dǎo)致濕濁困阻鼻竅[1]。張教授認(rèn)為鼻淵有虛實(shí)之分，實(shí)證多因外邪侵襲，引起肺、脾胃、肝膽等臟腑失調(diào)，郁熱或濕熱上蒸鼻竅而為??；虛證多因久病肺脾氣虛，濕濁困阻鼻竅所致。小兒常有脾不足，因脾虛不能運(yùn)化水濕，致濕濁困阻鼻竅而患本病。鼻淵的臨床表現(xiàn)以鼻塞、鼻流黃膿濁涕為主，常伴有嗅覺(jué)減退、頭面部疼痛或脹滿不適，久則虛眩不已。張老認(rèn)為，部分患者表現(xiàn)為頑固、難治性鼻分泌物倒流或主觀感覺(jué)咽喉部痰堵不適等癥狀，應(yīng)仔細(xì)檢查，詳加鑒別，切勿漏診因本病所致者。

2 治法治則

中醫(yī)診療在臨床實(shí)踐中積累了很多有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)，主要著眼于病因進(jìn)行辨證施治。根據(jù)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[2，3]，將本病分為5個(gè)證型：肺經(jīng)風(fēng)熱，膽腑郁熱，脾胃濕熱，肺氣虛寒和脾氣虛弱型。對(duì)肺經(jīng)風(fēng)熱型鼻淵，主要采用疏風(fēng)散邪、宣肺通竅的治法，方藥如銀翹散、辛夷清肺飲；膽腑郁熱型，以清泄膽熱、利濕通竅為主，方藥如龍膽瀉肝湯或當(dāng)歸龍薈丸等加減；脾胃濕熱型，以清熱利濕、化濁通竅為主，方藥可選用連樸飲或甘露消毒丹等加減；對(duì)肺氣虛寒型，以溫補(bǔ)肺臟、散寒通竅為主，藥用玉屏風(fēng)散或溫肺止流丹加減；脾氣虛弱型，以健脾利濕、益氣通竅為主，方藥如參苓白術(shù)散加減。

張重華教授強(qiáng)調(diào)鼻淵一病，既有實(shí)證，也有虛證；既有熱證，也有寒證。實(shí)證、熱證者，一般病程較短，或?yàn)榉谓?jīng)風(fēng)熱，或?yàn)槠⑽笣駸?，或?yàn)槟懜魺?，?yīng)詳細(xì)鑒別：風(fēng)熱之邪外襲，近期多有外感病史；脾胃濕熱者，大多鼻涕黃稠而量多；膽腑郁熱者，一般頭痛較重，鼻涕黏稠而黃。虛證者，一般病程長(zhǎng)，纏綿難愈，以肺虛、脾虛為多。肺氣虛寒者，鼻涕較為稀薄，鼻黏膜色淡；脾虛濕困者，鼻涕多黏稠色白而量多。張老對(duì)鼻淵的治療，亦遵從辨證論治的原則。此外，因鼻淵以大量膿涕常流為特征，張老由此聯(lián)想到外科的膿瘍，認(rèn)為鼻竇竇腔的膿涕積聚，類(lèi)似于一個(gè)個(gè)的膿腫，排膿不暢可能是其久治不愈或發(fā)生并發(fā)癥的重要原因。由此提出中醫(yī)治療鼻竇炎可引用外科治療膿腫的托毒排膿法，扶正與祛邪并舉。張老及其帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)將此方法應(yīng)用于鼻淵的臨床治療，取得了很好的療效[4]，多年的臨床實(shí)踐證實(shí)：托毒排膿、扶正祛邪方法在鼻淵的治療中具有重要的指導(dǎo)意義。

3 方藥特色

張老認(rèn)為鼻淵的病因病機(jī)為氣虛或脾虛，痰濕滯留，其根本是正虛，可因虛而罹病，或久病致虛。故而其治療應(yīng)以扶正培本為主，輔以健脾益肺，或化濕通竅，或消癰托毒排膿，其中重視健脾、增強(qiáng)體質(zhì)是張老治療鼻淵的特色之一。除外辨證施用辛夷清肺飲、龍膽瀉肝湯、玉屏風(fēng)散、參苓白術(shù)散等經(jīng)典方劑，張教授又引用外科治療膿腫的托毒排膿、扶正與祛邪并舉的方法，結(jié)合多年豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擬定出治療鼻淵的有效驗(yàn)方“逐淵湯”，對(duì)于正虛邪戀、濕濁困阻鼻竅所導(dǎo)致的鼻淵，表現(xiàn)為多量黏膿濁涕，或長(zhǎng)期鼻分泌物倒流入咽（鼻后滴漏癥）、咽喉部痰堵不適等癥狀，無(wú)論手術(shù)與否，辨證準(zhǔn)確，均可靈活化裁加以應(yīng)用。

“逐淵湯”方由生黃芪、皂角刺、川芎、藿香、陳皮、薏苡仁、魚(yú)腥草、浙貝母、丹皮、蚤休、天花粉、桔梗、生甘草等組成，其組方引用《外科正宗》“透膿散”和《醫(yī)宗金鑒》“清肝保腦丸”之意，以大劑量黃芪益氣扶正，托補(bǔ)排膿。黃芪味甘，氣微溫，氣薄而味濃，可升可降，被歷代醫(yī)家譽(yù)為“外科家圣藥”，其“在表助氣為先，又宜生用”（《藥品化義》），可以“榮筋骨”“生肌肉”，“使陽(yáng)氣和利，充滿流行”（《本草便讀》）；張老治療鼻淵常用生黃芪30g，如病家氣虛嚴(yán)重可酌情加量至50g。黃芪、皂角刺、川芎為“透膿散”之意，益氣扶正，托毒排膿。此外，藿香辛微溫，其氣芳香，入肺、脾、胃經(jīng)，能通利九竅，有醒脾快胃，振動(dòng)清陽(yáng)，利濕除風(fēng)的作用，為治鼻淵之主藥；陳皮理氣調(diào)中，燥濕化痰，助藿香加強(qiáng)健脾化濕、升清降濁之功。薏苡仁性味甘淡，健脾滲濕、清肺排膿；魚(yú)腥草、浙貝母味辛或苦，性寒涼，能清熱解毒，散結(jié)消癰。丹皮辛苦涼，清熱涼血消瘀，善行血滯，清肝膽之火熱，與“膽移熱于腦”的病機(jī)相符；蚤休、天花粉清熱解毒消癰腫。桔梗入肺，性微溫，味苦辛，可行表達(dá)竅，開(kāi)提氣血，能載藥上浮，引藥入肺，以消郁結(jié)，并促進(jìn)排膿；生甘草清熱解毒，調(diào)和藥性。諸藥合用，共奏益氣扶正，活血通竅，托毒排膿之功。

除外經(jīng)驗(yàn)用藥，張教授治療本病還有一些特點(diǎn)：①重視預(yù)防。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，認(rèn)為鼻淵的預(yù)防應(yīng)先于治療。囑咐病人在日常生活中避風(fēng)寒、適寒熱，適度運(yùn)動(dòng)，改善體質(zhì)，增強(qiáng)抵抗力，盡量減少和避免上呼吸道感染的發(fā)生，降低鼻竇炎發(fā)作機(jī)會(huì)。②重視日常的自我保健。如常常建議患者每日自行鼻旁按摩——因鼻旁有上迎香和迎香穴，用魚(yú)際擦摩鼻旁可起到宣肺氣、泄肺熱、通鼻竅等作用；具體方法是將雙手大魚(yú)際擦熱后，擦摩鼻旁鼻唇溝，從迎香到上迎香，反復(fù)縱向擦摩，使局部發(fā)紅發(fā)熱即可。此外，告知患者避免過(guò)度勞累，可配合艾灸、食療等攝生方法，簡(jiǎn)單易操作，如能長(zhǎng)期堅(jiān)持則可起到預(yù)防保健的作用，較之服藥副作用又少。③重視保護(hù)脾胃。張老認(rèn)為，脾胃為一身一本，存得一分胃氣，便有一分生機(jī)。脾胃功能好壞關(guān)系到藥物療效能否正常發(fā)揮，同時(shí)也是保證患者具有良好依從性的重要因素。因鼻淵屬于慢性疾病多需長(zhǎng)期服藥，故提倡臨床用藥時(shí)盡量少用或不用藥性太偏或有毒的藥物（如蒼耳子、半夏、細(xì)辛等），并在處方時(shí)常常配伍顧護(hù)脾胃之品，如山藥、砂仁、薏苡仁、白扁豆等。④重視情緒、心理的調(diào)節(jié)。張老在診治耳鼻咽喉科疾病的過(guò)程中，一直非常重視身、心并治，對(duì)鼻淵的治療也是如此。對(duì)于有不良情緒或心理負(fù)擔(dān)的患者，在給予適當(dāng)、有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)外，常選用一些疏肝理氣解郁的藥物，如香附、佛手、廣郁金、徐長(zhǎng)卿、綠萼梅等。如此以來(lái)，既可有效緩解患者的心理問(wèn)題，還對(duì)提高療效有極大幫助，也是建立和諧醫(yī)患關(guān)系非常重要的一環(huán)。⑤適度手術(shù)。對(duì)于長(zhǎng)期保守治療無(wú)效或療效不佳的患者可考慮為其施行手術(shù)，但強(qiáng)調(diào)術(shù)者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)必須慎重，應(yīng)以恢復(fù)患者的鼻腔功能為目標(biāo)，祛除病變組織要適度，切勿損傷正常的鼻黏膜組織。在手術(shù)后，對(duì)于鼻分泌物長(zhǎng)久不收，或鼻涕倒流等癥狀嚴(yán)重困擾患者的情況，服用中藥仍有必要，且有較好的臨床療效。

4 病案舉隅

左某，女，58歲。以嗅覺(jué)喪失數(shù)月為主訴，于2017年5月28日前來(lái)我科就診。患者此前因嗅覺(jué)差、鼻膿涕，輾轉(zhuǎn)就診于全國(guó)各地，被診為“慢性鼻鼻竇炎”，曾用過(guò)抗生素、鼻用激素等多種藥物治療，但療效不佳。于2016年8月在外院行雙側(cè)功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，4個(gè)月后因癥狀緩解不明顯再次手術(shù)，術(shù)后嗅覺(jué)無(wú)改善，仍有鼻涕。1月前（2017年4月）就診于我院特需門(mén)診，當(dāng)時(shí)檢查見(jiàn)：雙篩竇開(kāi)放好，術(shù)腔少許痂皮附著。給予潑尼松片和甲唑胺片口服以治療嗅覺(jué)障礙，用藥后嗅覺(jué)、鼻涕均無(wú)明顯改善?；颊唛L(zhǎng)期被此病折磨，四處奔波到處診治，除外經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，精神也十分痛苦，后經(jīng)介紹就治于我科?？滔掳Y見(jiàn)：雙鼻嗅覺(jué)喪失，雙側(cè)鼻腔多量膿涕；舌紅苔薄白根厚，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：鼻淵；辨證分型：正虛邪戀，濕濁困阻鼻竅。治以益氣扶正，祛濕排膿，宣肺通竅。分析其病情，乃為本虛標(biāo)實(shí)證：患者乃久病，病久則正氣虧虛，一方面脾肺功能失調(diào)，致濕濁困阻鼻竅；另一方面正虛則難以化濕排膿，膿液積聚鼻竅，故反復(fù)出現(xiàn)膿涕不止和“鼻聾”不聞香臭。遂擬定處方“逐淵湯”加減（魚(yú)腥草30g，浙貝母 15g，生黃芪 30g，皂角刺 9g，辛夷 10g，前胡 10g，白芷 6g，干荷葉 10g，生白芍 12g，路路通 6g，紅藤12g，薄荷 6g，桔梗 6g，生甘草 5g），14 幅，每日 1 幅，水煎服，早晚分服。配合外用磺麻滴鼻液，每日3次，每次2滴，連續(xù)使用不得超過(guò)7天。此外，囑患者重拍鼻竇CT以明確診斷，判斷病情嚴(yán)重程度。2017年6月16日二診，患者2天前嗅覺(jué)恢復(fù)，鼻膿涕減少。專(zhuān)科檢查：雙側(cè)術(shù)腔黏膜水腫，鼻道見(jiàn)黏膿涕，較前有減；舌淡紅苔薄白，脈細(xì)緩。在前方基礎(chǔ)上，加葛根10g，14幅繼用。外用滴鼻藥暫停5天后繼續(xù)使用。上次鼻竇CT檢查結(jié)果回報(bào)：雙側(cè)篩、上頜竇炎癥。2017年6月30日三診，患者嗅覺(jué)完全恢復(fù)，鼻涕已無(wú)，十分開(kāi)心。檢查見(jiàn)：雙鼻腔無(wú)明顯黏膿涕，黏膜稍腫。給予上述中藥14幅以鞏固善后；糠酸莫米松鼻噴劑外用，每日一次，連用一個(gè)月。1月后隨訪，患者情況好，鼻無(wú)黏膿涕，嗅覺(jué)功能正常。

慢性鼻竇炎病情較輕者因癥狀不嚴(yán)重，多不注意；在病變加重時(shí)，常有輕重不等的鼻塞、黏膿涕，或嗅覺(jué)減退、頭面部疼痛等，部分患者久病不愈還會(huì)有抑郁、焦慮等精神癥狀。本例突出表現(xiàn)為嗅覺(jué)障礙，但根據(jù)病史及癥狀體征和鼻竇CT，判斷其病根仍在于慢性鼻-鼻竇炎。根據(jù)中醫(yī)治病求本的原則，其治療仍應(yīng)著眼于慢性鼻竇炎為根本，采取扶正、祛邪并舉方針，處方在張老師“逐淵湯”基礎(chǔ)上進(jìn)行加減：因病情較重，膿涕量多，故用紅藤、辛夷、前胡、白芷等以加強(qiáng)清熱解毒，宣肺通竅排膿之功；有嗅覺(jué)障礙，加用生白芍、葛根、薄荷、干荷葉等益氣升清、祛濕化濁、宣肺通竅，促進(jìn)嗅覺(jué)恢復(fù)。通過(guò)本例的治療，體會(huì)到張老師經(jīng)常所說(shuō)，“用中醫(yī)治病，就要按中醫(yī)思路辨證，針對(duì)病因，是取得療效的關(guān)鍵所在?！?/p>