余翔，顧小華，王擁軍

從AO提出“復(fù)位、固定、康復(fù)治療”的骨折手術(shù)治療原則以來，手術(shù)和康復(fù)就是密不可分的兩部分。臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)片滿意而患肢功能卻不盡如人意，這和術(shù)后沒有規(guī)范的康復(fù)治療有很大關(guān)系。本文對四肢骨折術(shù)后常用的康復(fù)治療方法和康復(fù)計劃進(jìn)行了綜述。

1 康復(fù)目標(biāo)

Gimigliano[1]把骨折術(shù)后康復(fù)的目標(biāo)歸納為以下幾點(diǎn)：①防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮；②恢復(fù)肌力和肌張力；③恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度，改善患肢的自主性和可控性；④恢復(fù)負(fù)重能力和平衡性，達(dá)到生活自理。

2 康復(fù)內(nèi)容

骨折術(shù)后康復(fù)治療的內(nèi)容主要包括康復(fù)宣教、功能訓(xùn)練和關(guān)節(jié)松動[2]，其次還有物理因子治療、本體感覺治療和中醫(yī)治療等。

2.1 康復(fù)宣教 Brox[3]認(rèn)為在任何康復(fù)計劃中患者的康復(fù)宣教都是非常重要的，因為它能增強(qiáng)患者的積極性，主動配合康復(fù)治療。Diercks等[4]建議醫(yī)師應(yīng)該向患者解釋疾病的正常進(jìn)程，這有利于減輕患者的焦慮情緒并幫助患者為接下來的康復(fù)治療做好準(zhǔn)備，同時醫(yī)師也要多給患者鼓勵，使他們樂意接受康復(fù)練習(xí)。宣教的內(nèi)容可以是成功的案例，手術(shù)和康復(fù)的流程以及心理安慰等，宣教的方式可以是面對面的講解，或者做成宣傳片，宣傳手冊[5]，甚至可以是微信群[6]。

2.2 功能訓(xùn)練

2.2.1 主動活動范圍訓(xùn)練 主動關(guān)節(jié)活動范圍(active range of motion，AROM)訓(xùn)練是指患者在醫(yī)師指導(dǎo)下自主進(jìn)行關(guān)節(jié)活動，這些動作可以是簡單的關(guān)節(jié)屈伸活動，也可以是一些有利于關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)的特定動作，比如肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練中常用的鐘擺運(yùn)動、反臂摸背、反臂摸腰、舉臂摸頭、觸摸耳朵、滑輪運(yùn)動、爬墻運(yùn)動等[7]。還可以是一套動作，例如Yang等[8]為股骨干骨折行髓內(nèi)釘固定患者設(shè)計了一套康復(fù)體操，分為6節(jié)，包括平臥放松、雙腿按摩、踝關(guān)節(jié)屈伸、直腿抬高、直腿下壓、雙腳蹬床等，明顯提高了患肢功能的恢復(fù)，并且降低了深靜脈血栓和肌肉萎縮的發(fā)生率，提高了患者滿意度。

2.2.2 被動關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練 持續(xù)被動運(yùn)動(continuous passive motion,CPM)是常用的骨折術(shù)后被動關(guān)節(jié)活動范圍(passive range of motion,PROM)訓(xùn)練方法。CPM不僅能夠增加關(guān)節(jié)活動度，而且能促進(jìn)軟骨修復(fù)和血腫吸收[9]。但也有研究報道發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)后早期使用CPM對患者并無好處[10]，研究隨訪術(shù)后48h，2周，1個月，6個月發(fā)現(xiàn)實(shí)驗組和對照組的關(guān)節(jié)活動度，疼痛評分，下肢功能問卷，肌肉骨骼功能評分均沒有明顯差異，而且有30%的患者無法忍受CPM訓(xùn)練。所以CPM的使用要結(jié)合患者的實(shí)際情況，選擇合適的時間，并不是越早越好。關(guān)節(jié)松動術(shù)可以緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度和關(guān)節(jié)功能[11]。比如脛骨平臺骨折術(shù)后3周內(nèi)可以行髕骨松動，10周左右行膝關(guān)節(jié)松動，比單純行CPM訓(xùn)練效果更好[12]。肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后也可以應(yīng)用肱尺關(guān)節(jié)分離技術(shù)降低疼痛、改善患肢功能[13]。踝關(guān)節(jié)術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的患者則可以采用脛距關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練加足部距下關(guān)節(jié)、距跟舟關(guān)節(jié)的小關(guān)節(jié)松動術(shù)提高關(guān)節(jié)活動度[14]。關(guān)節(jié)松動術(shù)前可以配合蠟療，將石蠟餅敷于患處，可對皮膚和皮下組織產(chǎn)生柔和的機(jī)械壓迫作用，既可防止組織內(nèi)淋巴液和血漿滲出，又能促進(jìn)滲出物的吸收[15]。毛萬姮等[16]采用蠟療配合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折，優(yōu)良率達(dá)到95%。關(guān)節(jié)松動術(shù)后粘連、筋攣的組織會松懈，這時往往需要冰敷，防止腫脹,而熱敷則至少在治療3h之后[17]。

2.2.3 等長和等張訓(xùn)練 等長和等張訓(xùn)練主要用作骨折術(shù)后的消腫和肌力訓(xùn)練。等長訓(xùn)練不引起關(guān)節(jié)的活動，一般在術(shù)后即可開始練習(xí)。而等張訓(xùn)練會引起關(guān)節(jié)活動，對周圍組織的刺激更大，因此需要在術(shù)后晚一些在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行。其機(jī)理是肌肉在收縮時通過唧筒作用,增加組織液的靜水壓，起到血液回流、消除腫脹的作用；同時收縮負(fù)荷的變化傳達(dá)到骨質(zhì)上，形成有效應(yīng)力刺激，從而促進(jìn)骨折愈合[18]。

2.2.4 等速訓(xùn)練 等速訓(xùn)練是運(yùn)用特殊設(shè)備使關(guān)節(jié)進(jìn)行恒定速率的活動度訓(xùn)練。首先它可以起到一個PROM的作用，而且有相當(dāng)完善的安全系統(tǒng)，當(dāng)檢測到患者因為疼痛、疲勞而導(dǎo)致力量下降或關(guān)節(jié)阻力大于所設(shè)助力時，運(yùn)動方向會自動返回，避免了CPM機(jī)可能存在的過度牽拉[19]。同時等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)也是目前恢復(fù)肌力的最佳選擇[20]，等速裝置產(chǎn)生的阻力隨著患者的力量而變化。術(shù)后早期患者虛弱無力，則阻力小甚至不產(chǎn)生，術(shù)后中晚期，患者肌力逐漸恢復(fù)，則儀器可回報同等的力量強(qiáng)度，保證患肢關(guān)節(jié)速率恒定，不產(chǎn)生格外的肌肉加速度。因此比傳統(tǒng)的等長、等張訓(xùn)練更安全、有效[21]。等速測試還可以指導(dǎo)設(shè)計康復(fù)方案。它可以將肌力量化，比0～V級肌力分級方法更加精確[22]。同時記錄運(yùn)動中的瞬間力矩，屈/伸峰力矩比、做功等數(shù)據(jù)，得到力矩曲線，作為關(guān)節(jié)肌肉恢復(fù)情況的評價指標(biāo)[23]。

2.3 物理因子治療 骨折內(nèi)固定術(shù)后的物理因子治療主要有電刺激，低強(qiáng)度超聲，光療等。電刺激包括侵入性的直接電刺激和置于皮膚表面的電容耦合和誘導(dǎo)耦合電刺激。其機(jī)理是誘導(dǎo)成骨細(xì)胞旁分泌和自分泌生長因子的合成，從而促進(jìn)骨折愈合[24-25]，但對于關(guān)節(jié)活動和疼痛緩解沒有明顯作用[26]。有學(xué)者在一項踝關(guān)節(jié)骨折后的康復(fù)研究中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)電刺激僅僅在短期內(nèi)對踝關(guān)節(jié)的功能有所改善[27]。低強(qiáng)度脈沖超聲(low-intensity pulsed ultrasound，LIPUS) 應(yīng)用于骨折康復(fù)治療已有30年的歷史，其原理可能是肌肉骨骼的機(jī)械刺激感受器將超聲波的機(jī)械信號轉(zhuǎn)化為生物信號，并促使細(xì)胞釋放COX-2，促進(jìn)骨折愈合[28]。Zura等[29]對4190例患者骨折后早期聯(lián)合低頻超聲波治療，發(fā)現(xiàn)可使骨折愈合率提高到96%，而預(yù)期愈合率為93%。但在最近的一項系統(tǒng)評價中，Aleem[30]通過對12個研究、622名受試者、648個骨折進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)這些研究均存在一定偏移，現(xiàn)有證據(jù)不足以證明超聲波治療能加速骨折愈合，認(rèn)為超聲波對于骨折術(shù)后康復(fù)的價值，還有待于進(jìn)一步的研究確認(rèn)。光療法能減輕骨折處炎性浸潤，促進(jìn)骨折斷端骨小梁及骨膜的形成，還可通過增加成骨細(xì)胞的活動促進(jìn)骨折愈合[31-32]。Nesioonpour[33]在一項脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后的研究中發(fā)現(xiàn)低強(qiáng)度激光治療可以有效緩解患者術(shù)后的疼痛。

2.4 本體感覺治療 很多老年患者往往具有較差的本體感覺，這同時也是導(dǎo)致骨折的危險因素[34-35]。骨折外傷后會造成關(guān)節(jié)腫脹、炎癥、韌帶松弛、肌力減退和本體感受器損傷，從而進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)肌肉的控制減弱[36]。肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)松動術(shù)僅可恢復(fù)小部分本體感覺，而大部分本體感覺恢復(fù)需要進(jìn)行特殊的康復(fù)訓(xùn)練[37]。張建華[38]對74例踝關(guān)節(jié)術(shù)后患者采取本體感覺訓(xùn)練(關(guān)節(jié)靈活性練習(xí)，平衡功能訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練)配合傳統(tǒng)關(guān)節(jié)粘連松解方法，取得確切、有效的臨床效果。陳黎等[39]對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者進(jìn)行以本體感覺為中心的綜合康復(fù)訓(xùn)練方法，發(fā)現(xiàn)治療組的星型偏移平衡試驗和Cumberland踝部不穩(wěn)定評分明顯優(yōu)于對照組。

2.5 中醫(yī)治療 常用的傳統(tǒng)康復(fù)療法有針灸療法和中藥治療。針灸能刺激巨噬細(xì)胞釋放白介素-10，產(chǎn)生抗炎和止痛的作用，從而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量[40-41]。針灸還能延緩鈣的丟失，增強(qiáng)膠原蛋白活性，促進(jìn)骨折愈合[41]。劉光宇[42]對脛骨平臺骨折術(shù)后患者采用針灸聯(lián)合常規(guī)訓(xùn)練的康復(fù)方法，發(fā)現(xiàn)針灸能改善疼痛，縮短病程，降低并發(fā)癥。中藥湯劑口服或者中藥熏洗都可以幫助患肢消腫、止痛。骨折術(shù)后常用藥物桃仁、紅花具有活血、行氣、祛瘀之功效。毛華晉[43]將桃紅四物湯應(yīng)用于股骨干骨折術(shù)后，發(fā)現(xiàn)研究組的WBC計數(shù)、血沉方程K值和IL-1、IL-6和TNF-α水平明顯下降，同時血液流變學(xué)指標(biāo)包括η高、η中、η低、η漿和HCT均有下降。證明了桃紅四物湯可以抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)，改善局部微循環(huán)。

2.6 康復(fù)支具 康復(fù)支具能夠幫助患者在術(shù)后早期負(fù)重，安全鍛煉，縮短康復(fù)時間?？祻?fù)支具一般具有可調(diào)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度，能在設(shè)定范圍內(nèi)對骨折端施加生理性微動，產(chǎn)生循環(huán)應(yīng)力刺激，從而能在一定程度上激活骨折端的再生能力[44]。Kentaro[45]將一種可調(diào)節(jié)足跟高度的短腿行走鞋應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后患者的康復(fù)中，發(fā)現(xiàn)行走鞋的應(yīng)用幫助患者更快地恢復(fù)到正常生活。

2 康復(fù)計劃

為了有效地把上述的康復(fù)內(nèi)容統(tǒng)合起來，在合適的時間介入合適的康復(fù)治療，康復(fù)治療師需要為患者制定一個康復(fù)計劃。由于骨折部位的不同，目前并沒有針對骨折術(shù)后的統(tǒng)一的康復(fù)計劃，而且即使同一部位的骨折，不同的醫(yī)師采用的康復(fù)計劃也不盡相同。但絕大部分研究中的康復(fù)計劃都包括以下4個過程：消腫止痛-被動活動-主動活動-肌力訓(xùn)練[46]。比如Kelley根據(jù)骨折愈合的情況將肱骨近端骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)的康復(fù)分為4個階段[47]:第1階段——0～4周，患肩被動運(yùn)動，包括前屈上舉和外旋2個動作，禁止主動收縮；第2階段——4～6周，增加患肩被動內(nèi)收和內(nèi)旋訓(xùn)練，三角肌等長收縮練習(xí)，聳肩及肩胛骨內(nèi)、外旋訓(xùn)練；第3階段——6～12周，以主動運(yùn)動為主，進(jìn)行患肩各個方向的全范圍運(yùn)動；第4階段——12周后，以抗阻運(yùn)動為主，增強(qiáng)肌力和耐力。TRIA骨科中心[48]介紹了一種橈骨遠(yuǎn)端切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后的加速康復(fù)方案：3～5d消腫止痛治療；做手指和肘關(guān)節(jié)的A/PROM。2周內(nèi)佩戴活動范圍30°的腕關(guān)節(jié)支具做輕微的腕關(guān)節(jié)活動。2～4周開始腕關(guān)節(jié)的PROM；增強(qiáng)握力。4周后去除支具，做腕關(guān)節(jié)等張肌力訓(xùn)練和A/PROM。王海龍等[49]根據(jù)循序漸進(jìn)的原則將跟骨骨折術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)治療分為4個階段：第1階段(0～2周)消除腫脹，活動足趾；第2階段(2～6周)踝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練；第3階段(6～12周)負(fù)重練習(xí)，步態(tài)訓(xùn)練；第4階段(12～16周)本體感覺訓(xùn)練。

4 康復(fù)安全

早期、過度、不合理的康復(fù)治療可能導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)固定失效或骨折再移位，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，給患者制定個體化的康復(fù)鍛煉計劃[50]。骨質(zhì)疏松患者的骨量較少，軟骨下骨很薄，無法給螺釘提供足夠的把持力，一旦出現(xiàn)應(yīng)力，就有可能出現(xiàn)內(nèi)固定失效[51]。武京偉等[52]對采用PHILOS鎖定鋼板治療的117例肱骨近端骨折進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)早期內(nèi)固定失效與術(shù)中復(fù)位不良、內(nèi)側(cè)支撐不良、內(nèi)固定自身缺陷、骨質(zhì)疏松及術(shù)后康復(fù)措施不當(dāng)有關(guān)。如果存在術(shù)中復(fù)位欠佳、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或內(nèi)固定欠牢固的情況，開始功能鍛煉的時間可酌情延至術(shù)后2～3周開始[53]。戴閩等[54]綜合骨折穩(wěn)定性，固定可靠性和軟組織完整性三大要素，制作了《早期運(yùn)動康復(fù)安全性評定》表，在多中心推廣應(yīng)用，取得良好的臨床療效,并出版《骨科運(yùn)動康復(fù)》，用以指導(dǎo)骨折術(shù)后安全運(yùn)動康復(fù)。萬細(xì)珍等[55]以此評分表為基礎(chǔ)，對2762例肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)與骨折一體化治療，明顯改善了患者預(yù)后，提高療效。

5 總結(jié)

規(guī)范的康復(fù)治療的重要性不亞于手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師和康復(fù)治療師不僅要熟悉各種康復(fù)方法，而且要能夠?qū)⑺鼈兘M合起來形成一個科學(xué)、合理、安全的康復(fù)計劃，才能最大限度地保證手術(shù)的效果，恢復(fù)患肢的功能。

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