丁曉彤，李惠萍，楊婭娟，蘇丹，張婷

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。乳房根治術(shù)或改良根治術(shù)自19世紀末一直是乳腺癌主要的治療方法[1]。手術(shù)會破壞患肢正常的血液循環(huán)、淋巴循環(huán)和肌肉，導致不同程度的上肢功能障礙，肩部僵硬，肌肉萎縮和肢體水腫，導致日?；顒幽芰Φ慕档蚚2-3]。術(shù)后早期合理的功能鍛煉在恢復患肢功能、防止廢用性肌肉萎縮以及關(guān)節(jié)強直中發(fā)揮著重要作用[4]。目前，臨床關(guān)于早期功能鍛煉的定義、時間、內(nèi)容、評價等存在較多的分歧，大多數(shù)來源于護士的日常工作經(jīng)驗和網(wǎng)絡材料。本文就乳腺癌患者術(shù)后早期功能鍛煉現(xiàn)狀進行綜述，為醫(yī)護人員科學規(guī)范指導患者功能鍛煉提供依據(jù)。

1 乳腺癌術(shù)后早期功能鍛煉的定義

目前，關(guān)于術(shù)后早期功能鍛煉的定義沒有統(tǒng)一的定論，Le等[5]將術(shù)后第1～3天開始功能鍛煉定義為早期功能鍛煉；Schultz等[6]將術(shù)后第1天開始功能鍛煉定義為早期功能鍛煉；Petrek等[7]將術(shù)后第2天定義為早期功能鍛煉；國內(nèi)有學者于術(shù)后6h或術(shù)后12h開始功能鍛煉[8-9]。根據(jù)相關(guān)研究及臨床實際，建議將術(shù)后3d內(nèi)開始的功能鍛煉，視為早期功能鍛煉。

2 術(shù)后早期功能鍛煉的時間和內(nèi)容

術(shù)后早期進行患肢功能鍛煉對預防術(shù)后并發(fā)癥的療效已得到認可[10]。但術(shù)后早期功能鍛煉的具體時間、如何進行鍛煉、鍛煉的強度、頻率沒有統(tǒng)一定論。梁志翔等[11]認為乳腺癌根治術(shù)后12h即開始進行屈腕、握拳伸指、臥床屈肘等功能鍛煉，患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，平均住院日縮短；而陳翠等[12]認為術(shù)后6h即可進行伸指、握拳、旋腕、屈肘等鍛煉運動。Jansen等[13]于術(shù)后1d在物理治療師的指導下進行肩關(guān)節(jié)的活動：前屈、外展、水平外展、內(nèi)旋；Kilgour等[14]于術(shù)后第3～9天，每天3套肩關(guān)節(jié)活動練習和伸展練習，每套5～7min，術(shù)后第10～14天，每天2套肩關(guān)節(jié)活動練習和伸展練習，每套10～15min。Petrek等[7]于術(shù)后第2天進行滑輪運動、擺動運動、爬墻運動，漸進性活動直到達到正常的肩關(guān)節(jié)活動；而許麗云等[15]指導患者于術(shù)后8～10d練習擺鐘運動。

建議未來的研究可以針對早期開始功能鍛煉存在的爭議點進行循證學探討，制定系統(tǒng)的基于循證的功能鍛煉指導方案。

3 術(shù)后早期功能鍛煉的指導形式

3.1 常規(guī)口頭宣教、動作示范指導 常規(guī)口頭宣教和動作示范指導，是術(shù)后早期功能鍛煉指導的主要形式。吳美玉[16]指導術(shù)后患者早期進行功能鍛煉，與家屬共同督促患者，術(shù)后無1例出現(xiàn)上肢的功能障礙。Schultz等[6]對163例乳腺癌患者進行個體化指導，早期功能鍛煉組與晚期功能鍛煉組相比在肩關(guān)節(jié)功能方面差異無統(tǒng)計學意義。常規(guī)口頭宣教和動作示范雖然有一定的指導作用，但形式較為單一，患者容易遺忘鍛煉的內(nèi)容，導致鍛煉的積極性和依從性降低。

3.2 臨床護理路徑 臨床護理路徑是指在一段明確的時間內(nèi)，為一組特定的病人制定護理決策和組織的一種方法，旨在提高護理質(zhì)量，減少患者死亡的風險，提高病人的滿意度，提高資源使用效率[17]。乳腺癌術(shù)后功能鍛煉的臨床路徑為術(shù)后功能鍛煉的時間和方法制定規(guī)范化程序，可作為護士預見性工作的科學指導材料，減少護理的差錯。采用路徑表的方式對患者進行功能鍛煉，與常規(guī)功能鍛煉相比，患者功能鍛煉達標率、康復知識知曉率、患者滿意度方面較高[18]。而國外未見有關(guān)乳腺癌術(shù)后功能鍛煉的臨床路徑。目前，關(guān)于臨床路徑的制定缺乏規(guī)范，大都是基于臨床經(jīng)驗，建議今后制定臨床路徑基于循證的方法，從證據(jù)綜合、證據(jù)生成、證據(jù)傳播與證據(jù)應用4個步驟開展。

3.3 康復鍛煉手冊或圖譜 康復鍛煉手冊內(nèi)容全面，簡單易懂，患者隨時對相關(guān)知識進行查閱，強化功能鍛煉的記憶；功能鍛煉圖譜形象生動，可加強患者的視覺刺激效果，使患者易于掌握功能鍛煉方法。張瑜等[19]應用自制9張功能鍛煉圖譜，由責任護士進行講解要點及注意事項，干預組康復鍛煉依從性和自理程度優(yōu)于對照組，且患肢抬高距離、后伸及外旋差值大于對照組。Sisman等[20]對55名患者進行干預，由經(jīng)過培訓的護士告知預防淋巴水腫發(fā)生的相關(guān)知識，指導其進行功能鍛煉，并發(fā)放自編的書面教育材料，鍛煉組患者6個月內(nèi)淋巴水腫的發(fā)生率較未鍛煉組低。Petito等[21]術(shù)前評估肩關(guān)節(jié)的活動范圍，發(fā)放指導手冊，術(shù)后口頭指導并示范鍛煉方法，強化其鍛煉行為，確定早期開始康復鍛煉，且持續(xù)監(jiān)測至少到術(shù)后3個月對乳腺癌術(shù)后患者是有益的。

3.4 康復鍛煉操 康復鍛煉操在常規(guī)功能鍛煉方法的基礎(chǔ)上，由研究者在廣泛查閱文獻、結(jié)合臨床經(jīng)驗編制，由醫(yī)護人員進行規(guī)范指導。陽世偉等[22]對135例乳腺癌患者應用自制康復操，患者切口愈合良好，其中除6例上肢外展功能受限、11例出現(xiàn)輕度水腫、5例上肢功能未完全恢復外，其余恢復良好，結(jié)果顯示術(shù)后康復操能有效改善患肢功能。Scaffidi等[23]指導干預組患者術(shù)后早期進行一套康復鍛煉操，每次鍛煉30～40min，由治療師指導肢體擺放及出院后如何進行鍛煉，出院時發(fā)放詳細地包含圖片和解釋的指導手冊，隨訪180d后，干預組上肢活動范圍、上肢功能、明顯優(yōu)于對照組，淋巴水腫的發(fā)生率低于對照組。de Rezende等[24]指導術(shù)后乳腺癌患者進行有順序和頻率的康復鍛煉操練習，干預組患者在隨訪42d結(jié)束時，肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)旋功能上優(yōu)于對照組。

3.5 功能鍛煉視頻或光盤 功能鍛煉視頻或光盤，作為功能鍛煉指導的新形式，將功能鍛煉的動作和過程以形象客觀化的方式展現(xiàn)給患者，患者可以反復觀看，依照視頻或光盤進行反復練習，可以增加患者鍛煉的依從性，改善患肢功能。陳燕等[25]運用自制功能鍛煉視頻對乳腺癌改良根治術(shù)患者進行指導，干預組患者前臂、肘部、肩部活動、功能鍛煉的依從性均優(yōu)于對照組。Baima等[26]將功能鍛煉的材料結(jié)合可鏈接的網(wǎng)絡視頻用于指導乳腺癌術(shù)后患者。

針對上述功能鍛煉的指導形式雖然多樣，但功能鍛煉的內(nèi)容、時間、評價指標各異，建議未來開展科學規(guī)范的實驗性研究，在循證醫(yī)學的基礎(chǔ)上制定科學規(guī)范的指導方案。

4 術(shù)后早期功能鍛煉的評價指標

功能鍛煉對乳腺癌術(shù)后患肢功能的恢復是必不可少的，因此術(shù)后合理科學地評價術(shù)后功能鍛煉的效果至關(guān)重要。

4.1 客觀指標 ①關(guān)節(jié)活動范圍(ROM)：關(guān)節(jié)活動范圍作為評價鍛煉效果的主要客觀指標被廣泛應用[27]。Petito等[21]對術(shù)后患者進行鍛煉指導，結(jié)果顯示早期鍛煉對患者肩關(guān)節(jié)的屈曲、外展和伸展功能是有效的。Box等[28]通過評估兩側(cè)肩關(guān)節(jié)的外展、屈曲、伸展、內(nèi)旋、外旋的范圍來判斷物理治療管理組的效果。Cinar等[29]對患者實施鍛煉指導，與對照組相比，干預組在肩關(guān)節(jié)的外展和屈曲功能上改善明顯。②上臂臂圍的測量：臂圍的測量是評價術(shù)后淋巴水腫常用的方法之一。臂圍的測量方法多，馬蘭等[30]指出可以肩下周徑、上臂周徑、前臂周徑三點作為測量點，即用皮尺分別測量肩峰下10cm、肘橫紋上10cm、腕橫紋上10cm處。劉瑾等[31]從腕橫紋起，每隔4cm測量上臂周徑，直至腋頂部，另加鷹嘴水平的上臂周徑和小指掌指關(guān)節(jié)處的手部周徑，作為上臂周徑的測量方法。③上肢肌力：上肢肌力是評價功能鍛煉效果另一主要的客觀指標，通過徒手肌力測定及應用儀器評定肌力，如握力計。Bendz等[32]將205名乳腺癌術(shù)后患者分為早期功能鍛煉組(術(shù)后第1天開始)與晚期功能鍛煉組(術(shù)后第14天開始，但在術(shù)后第1天發(fā)放紙質(zhì)材料)，2組肌力差異無統(tǒng)計學意義。陳映雪[33]指導乳腺癌改良根治乳房重建術(shù)后患者采用拉力器及啞鈴進行更為系統(tǒng)的患側(cè)內(nèi)收、后伸、旋內(nèi)運動鍛煉，以內(nèi)收肌力來判斷功能鍛煉效果。④其他術(shù)后并發(fā)癥(皮下積液、皮瓣壞死)：Petito等[34]將患者分成早期組(術(shù)后第1天)和晚期組(引流管拔除后)，指導其進行功能鍛煉，結(jié)果顯示2組在皮下積液的發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學意義。一項系統(tǒng)評價指出[27]，由5項研究合并的數(shù)據(jù)顯示，與晚期功能鍛煉相比，術(shù)后早期功能鍛煉在皮下積液的發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學意義。⑤其他：如傷口引流量、傷口愈合情況、住院時間。

4.2 主觀指標 ①功能狀態(tài)：由Wingate[35]于1985年開發(fā)的功能問卷(Functional questionnaire)用來評估上肢的功能，由10個條目組成，5點計分法，從0分無困難到4分無法完成任務，分值越低表示上肢功能狀態(tài)越好，但研究者并未報道該工具的信效度。Cinar等[29]將此功能問卷用于評價功能鍛煉的效果，干預組功能狀態(tài)得分優(yōu)于對照組。Box等[28]在Wingate開發(fā)的功能問卷的基礎(chǔ)上修改為12個條目功能狀態(tài)問卷，評估術(shù)側(cè)手臂的功能狀態(tài)，5點計分法評估乳腺癌患者執(zhí)行每一項任務困難程度的主觀感受。研究者仍未報道工具的信效度。由Beaton[36]開發(fā)的癥狀自評量表(disability of arm-shoulder-hand, DASH)用于測量任何疾病所致上肢功能障礙的評估，具有11個條目，被證實具有良好的信效度。我國學者廖春麗[37]將其應用于乳腺癌患者，具有良好的信效度。②疼痛：術(shù)后疼痛會影響患者參與功能鍛煉的依從性以及鍛煉的效果，通過評估患者的疼痛，可以根據(jù)患者自身情況，制定合理的鍛煉策略。視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score,簡稱VAS)是一種很好的有效的疼痛評分工具。Testa等[10]對乳腺癌術(shù)后患者實施早期物理治療干預，緩解了患者的疼痛。③生活質(zhì)量：生活質(zhì)量能夠較好地反映腫瘤患者的疾病康復狀態(tài)。由歐洲癌癥研究與治療組織開發(fā)的QLQ-BR53量表，包括針對乳腺癌患者生活質(zhì)量的特異性模塊QLQ-R23，由23個條目構(gòu)成，包含身體形象、便秘、腹瀉等治療不良反應、脫發(fā)、乳房癥狀、手臂癥狀、性功能、性享受等方面，在我國乳腺癌人群進行施測，信效度良好，可用于測量中國乳腺癌患者的生活質(zhì)量[38]。Testa等[10]對乳腺癌術(shù)后患者實施早期物理治療項目，與對照組相比顯著改善盂肱關(guān)節(jié)的活動度，減輕了疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。④功能鍛煉知識掌握評定：患者只有在掌握一定功能鍛煉知識的基礎(chǔ)上，才能重視功能鍛煉，提高其鍛煉的依從性。楊愛民[39]通過自制的功能鍛煉知識問卷測評患者對功能鍛煉的重要性、目的、內(nèi)容、不進行鍛煉的后果以及如何判斷患肢腫脹等8個方面的知曉程度，回答正確在80%以上為優(yōu)良，60%～80%為一般，60%以下為較差。調(diào)查問卷在一定程度上可了解患者的功能鍛煉知識掌握程度，但是存在一定的主觀判斷性，并不能真實地反映患者知識掌握情況，建議在以后的研究中，可以將測評條目量化，使其更科學客觀地反映測量結(jié)果。⑤其他：如功能鍛煉的依從性、日常生活活動能力(ADL)、患者的滿意度。

5 問題與展望

目前關(guān)于住院乳腺癌術(shù)后早期功能鍛煉的研究較多，但關(guān)于術(shù)后早期何時進行功能鍛煉，功能鍛煉的內(nèi)容、鍛煉的頻率及持續(xù)時間沒有統(tǒng)一的定論，建議未來研究者可針對早期功能鍛煉的爭議點，以循證學為基礎(chǔ)，制定科學規(guī)范的指導方案。術(shù)后功能鍛煉的指導形式雖然多樣，但還需要科學規(guī)范的實驗性研究；對術(shù)后功能鍛煉效果進行評價時，只有將客觀指標與主觀指標結(jié)合起來，才能更全面客觀地反映患者功能鍛煉的效果。臨床醫(yī)生不僅要關(guān)注解除疾病給病人帶來的痛苦，更要關(guān)注術(shù)后患肢功能的恢復，提高患者的生活質(zhì)量。

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