張鳳+高志廣+任國(guó)成+杜玉芝+許長(zhǎng)存

[摘要] 目的 探討心房顫動(dòng)患者長(zhǎng)間歇與心功能的相關(guān)性。 方法 選取我院2012年3月～2017年6月房顫患者127例，分別記錄患者的年齡、性別、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)（LAD、LVEDD、LVSDD、IVS、LVPW、EF）及動(dòng)態(tài)心電圖中是否伴有長(zhǎng)間歇及長(zhǎng)間歇次數(shù)。根據(jù)患者是否伴有長(zhǎng)間歇分為房顫伴長(zhǎng)間歇組與房顫不伴長(zhǎng)間歇組。 結(jié)果 房顫伴長(zhǎng)間歇組與房顫不伴長(zhǎng)間歇組比較，LAD顯著增大（P<0.05）；兩組間LVEDD、LVSDD、IVS、LVPW、EF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；相關(guān)分析示長(zhǎng)間歇次數(shù)與LAD大小呈正相關(guān)（P<0.05），與LVEDD、LVSDD、IVS、LVPW、EF之間無(wú)相關(guān)性。 結(jié)論 房顫伴長(zhǎng)間歇會(huì)導(dǎo)致患者左房增大，可間接導(dǎo)致心功能的惡化，且隨長(zhǎng)間歇次數(shù)的增加而增加。

[關(guān)鍵詞] 心房顫動(dòng)；長(zhǎng)間歇；心功能；左房大小

[中圖分類號(hào)] R541 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）33-0013-03

[Abstract] Objective To investigate the correlation between long intervals and cardiac function in the patients with atrial fibrillation. Methods A total of 127 patients with atrial fibrillation who were enrolled in our hospital from March 2012 to June 2017 were selected. The age， sex， echocardiography indices（LAD， LVEDD， LVSDD， IVS， LVPW， EF）， whether the long intervals were accompanied in the dynamic electrocardiogram and the number of long intervals were recorded. According to whether the patients were accompanied with the long interval， the patients were divided into atrial fibrillation complicated with long interval group and atrial fibrillation without long interval group. Results LAD was significantly increased in the comparison between atrial fibrillation complicated with long interval group and atrial fibrillation without long interval group（P<0.05）. LVEDD， LVSDD， IVS， LVPW and EF were not statistically different between the two groups. There was a positive correlation between the number of long intervals and LAD according to the correlation analysis（P<0.05）， which was not correlated with LVEDD， LVSDD， IVS， LVPW and EF. Conclusion Atrial fibrillation complicated with long interval can lead to the enlargement of left atrium， and indirectly lead to deterioration of cardiac function， which is increased along with the increase of the number of long intervals.

[Key words] Atrial fibrillation； Long interval； Cardiac function； Size of left atrium

心房顫動(dòng)是常見(jiàn)的一種心律失常，危害全球人的健康，是當(dāng)今社會(huì)的流行病，全球心房顫動(dòng)的總患病率達(dá)0.08%～1.00%[1，2]；未來(lái)20年，房顫的發(fā)病率估計(jì)會(huì)翻倍[3]，至2030年僅歐洲每年預(yù)計(jì)新增房顫120 000～215 000例[4]。心力衰竭合并陣發(fā)性房顫的患者達(dá)33%，合并持續(xù)房顫的患者達(dá)44%，合并永久性房顫的患者高達(dá)56%[5]。房顫與心衰互為因果，房顫導(dǎo)致快速心律失常、房室不同步及節(jié)律的喪失都誘發(fā)和加重心功能的惡化及心臟結(jié)構(gòu)的改變[6]。房顫時(shí)，起源于心房的局灶自律性增高，以及電激動(dòng)在心房?jī)?nèi)發(fā)生折返形成紊亂的電活動(dòng)，后者引起房室交界區(qū)產(chǎn)生生理性干擾和隱匿性傳導(dǎo)，易致長(zhǎng)RR間期的發(fā)生[7]?，F(xiàn)就房顫伴長(zhǎng)間歇對(duì)心功能的影響報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年3月～2017年6月在本院住院的心房顫動(dòng)患者127例，其中男68例，女59例；年齡36～93歲，平均（69.63±11.86）歲；其中冠心病合并房顫78例，單純房顫49例?；颊呔涗洺曅膭?dòng)圖指標(biāo)（LAD、LVEDD、LVSDD、IVS、LVPW、EF），并根據(jù)24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄患者是否伴有長(zhǎng)間歇及長(zhǎng)間歇次數(shù)。長(zhǎng)間歇次數(shù)0～823次120例，824～1646次3例，1647～2469次3例，2470～3292次0例，3293～4115次1例。將其分為A、B兩組，A組為房顫伴長(zhǎng)間歇組，B組為房顫不伴長(zhǎng)間歇組。兩組患者年齡、性別等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，心電圖示p波消失，代之以不規(guī)則心房顫動(dòng)波，頻率350～600次/min；（2）RR間距絕對(duì)不規(guī)則；（3）QRS 波群形態(tài)通常正常。冠心病的診斷均符合1979年WHO冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。將R-R間歇 >1.5 s者定義為長(zhǎng)間歇。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾病，預(yù)期壽命<1 年；（2）伴有心臟瓣膜病[超聲示中度及以上關(guān)閉不全或（和）狹窄]、先天性心臟病、各類心肌炎、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、內(nèi)分泌相關(guān)疾?。谞钕俟δ芸哼M(jìn)或減退、甲狀旁腺疾病、嗜鉻細(xì)胞瘤、肢端肥大癥）、其他腦部相關(guān)疾病（蛛網(wǎng)膜下腔出血等）；（3）二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯；（4）急性心肌梗死；（5）肢體癱瘓嚴(yán)重，臥床者；（6）可逆原因（電解質(zhì)紊亂、藥物、感染等）導(dǎo)致的房顫；（7）重度精神疾病患者；（8）孕婦或哺乳期婦女；（9）無(wú)行為能力者或喪失部分行為能力者；（10）其他未控制的各系統(tǒng)疾病；（11）不能配合隨訪及簽署知情同意書者。

1.4檢測(cè)方法

每一位患者均采用美國(guó)世紀(jì)C3000型12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，進(jìn)行連續(xù)、長(zhǎng)時(shí)間記錄動(dòng)態(tài)變化，應(yīng)用計(jì)算機(jī)對(duì)輸入的心電圖信號(hào)進(jìn)行特征提取和分析，人工去除偽差，打印出24 h動(dòng)態(tài)心電圖。心臟多普勒彩色超聲選用SiEMENSSC 2000多普勒儀，患者取左側(cè)臥位，將探頭放于胸骨左緣第3、4肋間，探頭方位與右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)至左側(cè)乳頭連線相平行，可看到左室長(zhǎng)軸切面觀，結(jié)合M型曲線平譜圖可測(cè)量出左房（left atrium，LA）內(nèi)徑、左室舒張末（left ventricular end diastolic，LVEDD）內(nèi)徑、左室收縮末（left ventricular end of systole，LVSDD）內(nèi)徑、室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVS）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPW）、射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，連續(xù)型變量的兩組間比較，正態(tài)分布者采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Spearman秩相關(guān)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者心功能指標(biāo)比較

單因素分析，A組與B組患者比較，A組LAD高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組LVEDD、LVSDD、IVS、LVPW、EF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2心功能指標(biāo)與長(zhǎng)間歇次數(shù)的相關(guān)性分析

LAD與長(zhǎng)間歇次數(shù)呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），LVEDD、LVSDD、IVS、LVPW、EF與長(zhǎng)間歇次數(shù)無(wú)相關(guān)性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

心房顫動(dòng)是目前臨床上最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，也是常見(jiàn)的心律失常之一，世界總?cè)丝诨疾÷蔬_(dá)0.08%～1.00%[1，2]，房顫患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，在 73～79 歲階段，房顫患病率高達(dá)14.4%[9]。房顫長(zhǎng)RR間歇產(chǎn)生的機(jī)制：（1）生理性：與睡眠相關(guān)性高，夜間迷走神經(jīng)張力明顯增高，房室交界區(qū)不應(yīng)期延長(zhǎng)，快速紊亂的心房電活動(dòng)導(dǎo)致交界區(qū)不同程度的生理性干擾和隱匿傳導(dǎo)，抑制竇房結(jié)、房室結(jié)功能，造成RR間期延長(zhǎng)[10]，某些影響心臟自主神經(jīng)張力的因素如飽餐、藥物等可造成迷走神經(jīng)相對(duì)或絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，也可使房室隱匿性傳導(dǎo)增加[11]；（2）病理性：房室結(jié)病理性因素導(dǎo)致的傳導(dǎo)阻滯，與自主神經(jīng)的晝夜變化及睡眠無(wú)關(guān)。

房顫時(shí)可影響心臟的泵血功能，使心排出量降低10%以上，且房室結(jié)易形成隱匿傳導(dǎo)，使房室結(jié)不應(yīng)期延長(zhǎng)，形成長(zhǎng)RR間期，引起不規(guī)則的心室率，房顫伴長(zhǎng)RR間期引起的不規(guī)則心室率影響心臟的血流動(dòng)力學(xué)變化，從而影響供血加重心功能的惡化，本研究中房顫伴長(zhǎng)RR間期可導(dǎo)致左房增大（P<0.05），且相關(guān)分析示左房大小與長(zhǎng)間歇次數(shù)呈正相關(guān)（P<0.05），左房大小作為心功能的指標(biāo)可影響心臟的泵血功能，間接影響心功能的變化，因此房顫伴長(zhǎng)間歇可導(dǎo)致心功能的惡化，并隨長(zhǎng)間歇次數(shù)的增加而增加。而統(tǒng)計(jì)學(xué)分析示房顫伴長(zhǎng)間歇與房顫不伴長(zhǎng)間歇相比，對(duì)射血分?jǐn)?shù)的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這可能與個(gè)人誤差與統(tǒng)計(jì)樣本量不足有關(guān)。

長(zhǎng)RR間期是心室停搏的心電圖表現(xiàn)。同時(shí)因老年患者自身機(jī)體功能相對(duì)較低，一旦出現(xiàn)長(zhǎng)RR 間期后，容易直接引發(fā)目眩、頭暈，甚至進(jìn)一步導(dǎo)致心源性猝死等危重癥[12]。目前對(duì)房顫伴長(zhǎng)RR間期是否可以診斷二度房室傳導(dǎo)阻滯仍存在爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻滯需滿足[13-15]（1）平均心室率<50 bpm；（2）>1.5 s 的RR 間期出現(xiàn)3 次以上；（3）有交界性或室性逸搏3次以上。另有學(xué)者認(rèn)為房顫伴長(zhǎng)RR間期與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，迷走神經(jīng)張力增高時(shí)其神經(jīng)末梢釋放大量乙酰膽堿，與心肌細(xì)胞膜上的M型受體相結(jié)合，使心室率減慢，RR間期延長(zhǎng)。因此對(duì)于與睡眠無(wú)關(guān)的長(zhǎng)RR間期可認(rèn)為真的伴有房室傳導(dǎo)阻滯，對(duì)房顫伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯及早地做出診斷及早期干預(yù)可能減少長(zhǎng)RR間期引起的頭暈、黑蒙癥狀以及延緩心功能的惡化。

綜上所述，對(duì)于生理性原因引起的長(zhǎng)RR間歇可不做處理，應(yīng)減少及謹(jǐn)慎使用減慢心率及影響房室傳導(dǎo)藥物，并積極隨訪及觀察相應(yīng)變化。對(duì)于與睡眠無(wú)關(guān)的病理性因素引起的長(zhǎng)RR間期須植入永久人工心臟起搏器以減少長(zhǎng)RR間期所引起的不良事件。

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（收稿日期：2017-09-12）endprint