易海+孔思思+曾干+陳天靈

[摘要] 目的 探討電刺激行為治療（ESBT）在伴木僵、拒食、拒藥、違拗行為的精神分裂癥患者中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2013年1月～2017年3月在我院住院治療的伴有木僵、拒食、拒藥、違拗中任何一種或一種以上癥狀的精神分裂癥患者，分為對(duì)照組（常規(guī)治療）和試驗(yàn)組（常規(guī)治療+ESBT），分別在第7～8天、14～15 d、21～22 d、28～29 d記錄療效、藥物副反應(yīng)及其它損傷，并進(jìn)行對(duì)照評(píng)估。 結(jié)果 平均住院日試驗(yàn)組較對(duì)照組減少（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；總有效率在7～8 d、14～15 d、21～22 d評(píng)估時(shí)段試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但在28～29 d評(píng)估時(shí)段兩組相當(dāng)（P>0.05）；藥物副反應(yīng)及其他損傷方面，僅在28～29 d評(píng)估時(shí)段肌肉組織受壓性損傷、消化道損傷或出血試驗(yàn)組少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 ESBT在幫助加快改善伴木僵、拒食、拒藥、違拗精神分裂癥患者的病情方面可能有效，且可能有助于減少某些方面的損傷。

[關(guān)鍵詞] 電刺激行為治療；木僵；拒食；拒藥；違拗；精神分裂癥

[中圖分類號(hào)] R749.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）30-0028-05

[Abstract] Objective To explore the value of ESBT in schizophrenia patients with stupor， refusal of medicine and negativism. Methods Schizophrenia patients with one or more symptoms of stupor， refusal of medicine and negativism， who were hospitalized in our hospital from January 2013 to March 2017， were randomly divided into control group （conventional group） and the experimental group（conventional treatment+ESBT）. The efficacy， side effects of drugs and other injuries were recorded and comparatively assessed on the 7th to 8th day， 14th to 15th day， 21th to 22th day and 28th to 29 day， respectively. Results The average hospitalization day was lower in the experimental group than that of the control group（P<0.05）， and the difference was statistically significant. The total effective rate in the experimental group was better than that in the control group in the period of the 7th to 8th day， 14th to 15th day， 21th to 22th day （P<0.05）， and the difference was significant. However， the total effective rate between the two groups was comparable in the evaluation period of the 28th to 29th day（P>0.05）. Muscle tissue compression injury， gastrointestinal injury or bleeding in the experimental group was less than the control group on the 28th to 29th day， in the drug side effects and other injuries（P<0.05）， and the difference was statistically significant. Conclusion ESBT may be effective in helping to improve the condition of schizophrenia patients with stupor， refusal of medicine and negativism， and may help to reduce certain aspects of injury.

[Key words] Electrical stimulation behavioral therapy； Stupor； Refusal of medicine； Negativism； Schizophrenia

伴有木僵、拒食、拒藥、違拗行為的精神分裂癥患者的治療往往是精神科較為困難的。以口服藥物治療為主的當(dāng)今，伴有上述癥狀的患者，往往造成藥物治療進(jìn)行困難，往往需要鼻飼、強(qiáng)制灌藥、約束后靜脈用藥等措施[1]。也就是說，上述精神分裂癥患者都有一個(gè)共同點(diǎn)，都延緩口服藥物的治療效果、需要增加不同的治療措施或方法。因此，本研究將對(duì)照研究電刺激行為治療（electrical stimulation behavior therapy，ESBT）用于這類患者中，以期加快口服藥物的治療效果，以提供臨床參考。endprint

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

奇數(shù)偶數(shù)日規(guī)則：用抽簽方式確定入組到對(duì)照組和試驗(yàn)組的為奇數(shù)日或偶數(shù)日入院的精神分裂癥患者。自愿原則：被抽選到試驗(yàn)組的患者，按自愿參與原則（家屬意見為主）決定是否參加試驗(yàn)組治療方式。對(duì)調(diào)原則：因木僵、拒食、拒藥、違拗的精神分裂癥患者發(fā)病率相對(duì)低，患者數(shù)量相對(duì)少，當(dāng)被抽選到試驗(yàn)組的患者當(dāng)中有不愿意參加試驗(yàn)組治療方式的則調(diào)回到對(duì)照組繼續(xù)治療；而在隨后入院的患者中，被抽選到對(duì)照組治療的患者相應(yīng)地被入選（對(duì)奇數(shù)日的具體日期1、3、5…27、29、31用抽簽方式?jīng)Q定，如當(dāng)月被抽選到的日期沒有患者入院或不滿足自愿原則的，下月再進(jìn)行對(duì)調(diào)抽選，直到對(duì)調(diào)成功或直到2017年3月為止）到試驗(yàn)組繼續(xù)治療。選取2013年1月～2017年3月在我院住院治療的伴有木僵、拒食、拒藥、違拗中任何一種或一種以上癥狀的精神分裂癥（入院及出院診斷均符合CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)）患者，按入院日期分配到對(duì)照組（奇數(shù)日）和試驗(yàn)組（偶數(shù)日）中，排除重大心血管疾病患者。整個(gè)操作過程執(zhí)行上述三個(gè)規(guī)則：奇數(shù)偶數(shù)日規(guī)則、自愿原則、對(duì)調(diào)原則。見表1。

1.2 對(duì)木僵、拒食、拒藥、違拗的定義

木僵：指動(dòng)作行為和言語活動(dòng)的完全抑制或減少，并經(jīng)常保持一種固定姿勢(shì)。嚴(yán)重的木僵稱為僵住，患者不言、不動(dòng)、不食、面部表情固定，大小便潴留，對(duì)刺激缺乏反應(yīng)，如不予治療，可維持很長(zhǎng)時(shí)間。輕度木僵稱作亞木僵狀態(tài)，表現(xiàn)為問之不答、喚之不動(dòng)、表情呆滯，但在無人時(shí)能自動(dòng)進(jìn)食，能自動(dòng)大小便[2-3]。拒食：因精神病性癥狀（如被害妄想）或心理因素所致的拒絕進(jìn)食行為[1]。拒藥：因精神病性癥狀或心理因素所致的拒藥行為。精神分裂癥患者多因自知力缺乏而不愿意服藥，出現(xiàn)拒絕治療及服藥，但多數(shù)患者入院治療后在勸戒、哄騙、暗示等言語作用下能配合服藥，本研究不視這種情況為拒藥行為，本研究所指的拒藥行為有特定的意義：指在上述言語作用下無效，而需要進(jìn)行強(qiáng)制灌藥、鼻飼注藥等強(qiáng)制措施的患者。違拗：患者對(duì)于要求他做的動(dòng)作，不但不執(zhí)行，而且表現(xiàn)抗拒及相反的行為[2]。上述癥狀可獨(dú)立存在或合并存在。見表2。

1.3 電刺激行為治療（ESBT）

ESBT指使用電休克治療儀以一定的電流（一般10～30 mA）通過身體某部（一般部位較局限，如頭部、嘴巴、中下腹部、四肢等，但不包括心臟、頸動(dòng)脈竇、軀體病變部位等位置）引起通電感覺而達(dá)到治療目的。從心理治療學(xué)角度考慮，此法屬于以行為治療范疇的厭惡治療為主、暗示治療為輔相結(jié)合的治療方法，之所以取名ESBT而不是電刺激治療，是為表明此方法屬于心理治療的范疇，而非物理治療，其次也是為了與目前被廣泛接受的電刺激治療或電刺激療法一般指物理療法的現(xiàn)實(shí)相區(qū)別[4-7]。治療的開始根據(jù)患者的情況，部分患者需要進(jìn)行保護(hù)性約束。ESBT的治療時(shí)間及時(shí)間間隔不確定，一般選取在患者出現(xiàn)明顯抗拒行為時(shí)，則在木僵、拒食、拒藥、違拗明顯發(fā)作的當(dāng)時(shí)（如拒食患者可在進(jìn)餐時(shí)，每日可進(jìn)行1～3次）；治療次數(shù)也不確定，視具體病情而定，一般連續(xù)（連續(xù)指1周內(nèi)至少進(jìn)行5次，且每次之間的平均時(shí)間間隔≤1個(gè)工作日）治療3～5次無效后暫停治療，可待常規(guī)治療起效后再進(jìn)行下一次治療。每次治療的刺激次數(shù)也不確定，一般可進(jìn)行1～10個(gè)刺激，每一個(gè)刺激時(shí)間約在0.5～2 s。治療時(shí)輔以暗示性言語，一般有：這是進(jìn)口治療儀，舒筋活絡(luò)效果最好，有通電的感覺就能走路了（對(duì)木僵患者，治療部位多為四肢）；這是進(jìn)口治療儀，專治不能吃飯的患者，胃口不好治療效果最好，有通電感覺就能吃飯了（對(duì)拒食患者，治療部位多為嘴巴、腹部）；這是進(jìn)口治療儀，對(duì)吃不了藥的患者治療最好，能幫助患者開口吃藥，有通電的感覺就能吃藥了（對(duì)拒藥的患者，治療部位多為嘴巴、腹部）；這是進(jìn)口治療儀，專治不聽醫(yī)生的話的患者，如果不能按醫(yī)生的話去做，其通電感覺就越明顯，如果能按醫(yī)生的話去做，其通電感覺就越弱（對(duì)違拗患者，治療過程中視患者的反應(yīng)調(diào)整電流強(qiáng)度，治療部位多為四肢、頭部）等。部分患者經(jīng)上述治療好轉(zhuǎn)后，如后期再產(chǎn)生類似癥狀，可通過言語性提示再進(jìn)行ESBT使患者想象當(dāng)時(shí)的治療情景而起治療效果。適用年齡方面無特殊要求，但伴有嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心臟疾病應(yīng)當(dāng)慎用。操作由具有執(zhí)業(yè)資格且有臨床經(jīng)驗(yàn)2年以上的醫(yī)師執(zhí)行。

1.4 研究方法及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用對(duì)照研究方法。對(duì)照組只采用常規(guī)治療（主要包括使用藥物、鼻飼、腸外營(yíng)養(yǎng)等），試驗(yàn)組采用常規(guī)治療+ESBT。在治療后的第7～8天、14～15 d、21～22 d、28～29 d四個(gè)評(píng)估時(shí)段進(jìn)行臨床療效評(píng)定。因木僵、拒食、拒藥、違拗的患者多數(shù)時(shí)候都難以進(jìn)行有效的言語等方面交流[8]，評(píng)定療效方面不使用量表評(píng)定方法，而使用客觀觀察主觀判定，整個(gè)評(píng)定過程由精神科主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行操作、記錄、復(fù)核。療效分三個(gè)等級(jí)：顯效、有效、無效。顯效數(shù)+有效數(shù)=總有效數(shù)。木僵療效的判定：連續(xù)交流觀察2 d至少4次，每次均較完全地恢復(fù)動(dòng)作行為和言語活動(dòng)為顯效，只是部分恢復(fù)動(dòng)作行為和言語活動(dòng)為有效，而較少恢復(fù)甚至沒有恢復(fù)動(dòng)作行為和言語活動(dòng)為無效。拒食療效的判定：連續(xù)交流觀察2 d至少4餐，每餐都能較主動(dòng)或稍加督促便能自主進(jìn)食為顯效，而需較多督促甚至喂食才肯進(jìn)食為有效，不肯配合進(jìn)食為無效。拒藥療效判定：連續(xù)交流觀察2 d至少4次，每次都能較主動(dòng)或稍加督促便能自主服藥為顯效，而需較多督促甚至喂藥才肯服藥為有效，不肯配合服藥為無效。違拗療效的判定：連續(xù)交流觀察2 d至少4次，患者對(duì)于每次要求做的動(dòng)作都能較好地執(zhí)行為顯效，而需要督促多次才能執(zhí)行為有效，督促多次也不執(zhí)行甚至抗拒及相反為無效。對(duì)于木僵、拒食、拒藥、違拗四種癥狀有合并者同時(shí)符合各自的標(biāo)準(zhǔn)才能做出相應(yīng)的療效判定。

1.5 副反應(yīng)或其他損傷

在療效評(píng)估的同時(shí)對(duì)以下副反應(yīng)及其它損傷進(jìn)行評(píng)估，包括口干、便秘、震顫、肌緊張、肌肉組織受壓性損傷、褥瘡、嘴部皮膚黏膜或肌肉損傷、消化道損傷或出血、生化異常改變、心電圖改變。其中口干、便秘、心電圖改變可能受到藥物副作用及疾病本質(zhì)表現(xiàn)的雙重影響；部分癥狀如消化道損傷或出血除受上述兩方面的影響外，還可能受到其他治療措施（如鼻飼插胃管損傷）的影響，又如嘴部皮膚黏膜或肌肉損傷還可能受到ESBT及強(qiáng)制灌藥的影響。因此，上述的評(píng)估項(xiàng)是在治療過程中的綜合不良表現(xiàn)。endprint

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）形式統(tǒng)計(jì)描述，采用t檢驗(yàn)。均用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

兩組患者平均住院日方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1?？傆行试?～8 d、14～15 d、21～22 d前三個(gè)評(píng)估時(shí)段差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組；在最后一個(gè)評(píng)估時(shí)段28～29 d差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這說明ESBT在幫助加快改善伴木僵、拒食、拒藥、違拗精神分裂癥患者的病情方面可能有效。各評(píng)估時(shí)段的脫落百分率及總體脫落百分率兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.2 兩組藥物副反應(yīng)或其他損傷

未產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或損傷。在28～29 d評(píng)估時(shí)段肌肉組織受壓性損傷、消化道損傷或出血差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），均為試驗(yàn)組少于對(duì)照組；其余各項(xiàng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明ESBT可能有助于減少某些方面的損傷。見表4。

3 討論

精神分裂癥患者的治療目前仍然以口服藥物為主，而伴木僵、拒食、拒藥、違拗行為的患者因用藥受到限制而致使口服藥物治療效果延緩，且因治療時(shí)間的延長(zhǎng)，某些損傷增加，如本研究發(fā)現(xiàn)在28～29 d評(píng)估時(shí)段肌肉組織受壓性損傷達(dá)44.4%。因此，本研究旨在研究口服藥物治療以外的措施幫助加快治療進(jìn)程，探討ESBT在這類患者中的應(yīng)用。木僵、拒食、拒藥、違拗行為這些癥狀之間可能并不具備同質(zhì)性，但此類患者在以口服藥物治療為主的臨床治療過程中都同樣面臨一樣的問題，就是延緩口服藥物的治療效果、需要增加不同的治療措施或方法，因此將這些患者納入同一大類加以研究。

本研究所選取的研究對(duì)象，因臨床上數(shù)量少[8]及自愿性原則的原因，在研究方法上存在破壞機(jī)械分組的處理，雖然經(jīng)一般性資料、各種癥狀分布及其構(gòu)成情況對(duì)照評(píng)估其均衡性并無差異（表1及表2，試驗(yàn)組平均住院日期減少除外），但仍可能存在均衡性不夠好的問題。其次因?yàn)榇祟惢颊叩奶厥庑裕y以進(jìn)行有效的言語等方面的交流[8]，療效評(píng)估上采用客觀觀察主觀判定的方法，此法的規(guī)范化程度可能不如量表等評(píng)估方法，在臨床實(shí)際操作上可能存在判定上的偏差，因此在以后的研究中應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步控制這些缺陷，使結(jié)果更具可靠性。另外，在本次研究過程中遇到一個(gè)相對(duì)突出的問題是部分家屬或患者因?qū)﹄娏鞯目謶侄辉敢鈪⒓釉囼?yàn)組的治療，ESBT在應(yīng)用上可能遇到電休克治療類似的尷尬，影響治療的依從性[9-10]，因此治療前應(yīng)認(rèn)真、耐心、細(xì)致地做好溝通工作并簽署知情同意書以使治療能夠順利實(shí)施及維持。

研究表明，試驗(yàn)組的療效在治療前期優(yōu)于對(duì)照組，而后期并無差異，且試驗(yàn)組平均住院日期減少，這說明ESBT在幫助加快改善這類患者的病情方面可能有效。且研究還表明ESBT可能有助于減少某些方面的損傷。ESBT屬于厭惡治療（可能使ESBT產(chǎn)生倫理學(xué)方面的困局[11]）為主和暗示治療為輔相結(jié)合的治療方法，其中厭惡治療的基本原理是條件反射理論[12]， 而暗示治療的基本原理則是利用人的普遍性受暗示的心理現(xiàn)象[13-14]。心理治療產(chǎn)生療效的機(jī)制是通過一般性的（或基本的）治愈機(jī)制和特殊的治愈機(jī)制實(shí)現(xiàn)的[15]，ESBT產(chǎn)生療效機(jī)制可能正是通過特殊的治愈機(jī)制實(shí)現(xiàn)的。而ESBT有助于減少某些方面損傷的原因，可能與ESBT幫助加快伴木僵、拒食、拒藥、違拗行為精神分裂癥患者的恢復(fù)有關(guān)，由于此效果可能使與急性期疾病本身癥狀、治療措施（如鼻飼）、治療時(shí)長(zhǎng)相關(guān)而產(chǎn)生的損傷減少有關(guān)。如肌肉組織受壓性損傷方面，伴木僵的精神分裂癥患者由于長(zhǎng)期固定位臥床、不進(jìn)食致營(yíng)養(yǎng)差、衛(wèi)生欠佳、合并感染等原因的綜合而致使骶尾部肌肉組織受壓性損傷甚至褥瘡的發(fā)生，ESBT加快了疾病的恢復(fù)，遂使這些損傷得以減少。

本研究屬于探索性小樣本研究，所得到的結(jié)論可能并不具有廣泛性，因此，下一步應(yīng)當(dāng)有更多的臨床實(shí)踐加以論證，尤其是多中心、多地區(qū)、大樣本的實(shí)踐論證。ESBT的安全性、有效性、適用范圍、倫理原則、治療機(jī)制等系列問題可作下一步的研究方向。

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（收稿日期：2017-08-15）endprint