費明峰+趙園園+吳玉泉+酈虹+許娟+鄭偉

[摘要] 目的 觀察丹參多酚酸鹽聯(lián)合奧拉西坦治療高齡腔隙性腦梗死患者的療效。 方法 選擇2013年1月～2016年12月收治的年齡≥80歲的急性腔隙性腦梗死患者139例，隨機分為兩組，治療組70例、對照組69例。在基礎治療上，治療組應用丹參多酚酸鹽聯(lián)合奧拉西坦治療，對照組單用奧拉西坦，14 d為1個療程；觀察兩組患者治療前后血栓前體蛋白及血液流變學指標改變、神經(jīng)功能缺損程度評分、日常生活能力變化及認知功能評分的差異，以評定療效。 結(jié)果 治療組總有效65例（92.9%），對照組總有效46例（66.7%），治療組顯著高于對照組（P<0.05）；兩組患者治療后血栓前體蛋白及血液流變學指標均有明顯改變，但治療組患者治療后血栓前體蛋白及血液流變指標較治療前明顯降低且優(yōu)于對照組（P<0.05）；治療組與對照組相比，患者日常生活能力評分、認知功能評分明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 丹參多酚酸鹽聯(lián)合奧拉西坦可有效降低血栓前體蛋白，改善高齡腔隙性腦梗死患者認知功能和生活質(zhì)量。

[關鍵詞] 腔隙性腦梗死；丹參多酚酸鹽；奧拉西坦；血栓前體蛋白；老年人

[中圖分類號] R743.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）30-0011-04

[Abstract] Objective To observe the efficacy of salvianolate combined with oxiracetam in the treatment of elderly patients with lacunar cerebral infarction. Methods A total of acute lacunar infarction 139 patients aged ≥80 years from January 2013 to December 2016 were enrolled， and divided into two groups including treatment group（n=70） and control group（n=69）. The treatment group was treated with salvia salvianolate and oxiracetam as the basic treatment， and the control group was treated with oxiracetam alone. And 14 days were as a course of treatment. The levels of thrombus precursor protein and hemorheology， neurological deficit score， and the changes in daily living ability and cognitive function score in the two groups were observed before and after treatment to assess the efficacy. Results The total number of effective in the treatment group was 65 cases（92.9%）. The total number of effective cases in the control group was 46 cases（66.7%）. And the total effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. The thrombosis precursor protein and hemorheology indicators in both groups were significantly changed after treatment. However， the thrombosis precursor protein and hemorheology indicators in the treatment group after treatment were significantly lower than those before treatment and better than those in the control group（P<0.05）. The daily life ability score and cognitive function score of the treatment group were significantly higher than those of the control group， and there was significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion Salvianolate combined with oxiracetam can effectively reduce thrombus precursor protein and improve the cognitive function and quality of life of elderly patients with lacunar cerebral infarction.

[Key words] Lacunar cerebral infarction； Salvianolate； Oxiracetam； Thrombus precursor protein； The elderlyendprint

腔隙性腦梗死是常見的一種發(fā)生于高齡老年人中的腦血管疾病，一般指腦組織中直徑<20 mm的缺血性病灶[1]。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和我國人口平均期望壽命的提高以及腦血管病危險因素的影響，腔隙性腦梗死發(fā)病率越來越高，發(fā)病率占腦血管疾病的75%左右[2]。腔隙性腦梗死目前的治療原則與其他缺血性腦血管疾病類似，主要是控制癥狀和預防反復發(fā)作。但隨著患者病情進展，腦內(nèi)神經(jīng)元壞死后軟化面積增大，腦神經(jīng)功能受到影響，可以逐步進展到認知功能的部分缺損直至血管性癡呆，嚴重影響患者的生活及預后。因此，在急性腦梗死后應積極改善預后，以便加強腦血管病的二級預防，提高老年人群的生存質(zhì)量。丹參多酚酸鹽是從中藥丹參中萃取的有效成分，藥理實驗表明其具有清除自由基、擴張血管、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)和抗心肌缺血作用[3]；奧拉西坦具有吡唑烷酮類結(jié)構，臨床上用于治療腦損傷引起的神經(jīng)功能缺失和認知障礙。近年來，我們觀察了兩藥聯(lián)合應用于治療高齡老年人急性腔隙性腦梗死的療效，取得滿意結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南京軍區(qū)老年病診治中心于2013年1月～2016年12月收治的年齡≥80歲急性腔隙性腦梗死患者139例，按收治先后順序隨機分為兩組。其中，治療組70例，男58例、女12例，年齡81～95歲，平均（89.2±2.47）歲；對照組69例，男56例、女13例，年齡83～94歲，平均（88.3±2.85）歲。經(jīng)校驗，兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 診斷均符合第四屆全國腦血管疾病會議制定的相關標準[4]，并經(jīng)腦MRI或CT確診；發(fā)病<72 h；首次發(fā)病或既往發(fā)病未留下神經(jīng)功能缺損；無出血性疾?。谎獕涸?80/110 mmHg以下；無肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病者；原有基礎疾病相對平穩(wěn)。

1.2.2 排除標準 腦出血；伴顱腦內(nèi)占位疾??；伴重度意識障礙的缺血性腦梗死者；血管性癡呆；肝腎及造血系統(tǒng)嚴重原發(fā)疾病者；重度心衰、心功能Ⅳ級者。

1.3治療方法

兩組患者常規(guī)給予他汀類降脂藥、抗血小板、清除氧自由基、控制血壓血糖等治療。

1.3.1 對照組 對照組在常規(guī)治療基礎上予以奧拉西坦注射液（廣東世信藥業(yè)有限公司，國藥準字H2005 0860）4 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴、1次/d，14 d為1個療程。

1.3.2 治療組 治療組在對照組的基礎上加用注射用丹參多酚酸鹽（上海綠谷制藥有限公司，國藥準字Z20050249）200 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴、1次/d，14 d為1個療程。

1.4 觀察指標

全部入選患者分別于治療前、后抽取肘靜脈血8 mL，取5 mL采用YDA型螺旋式血液流變學測試儀測試血液流變學及配套試劑盒檢測和判斷全血黏度（高切）、全血黏度（低切）及纖維蛋白原等血液流變學指標；取3 mL置于EDTA抗凝管中，離心取血漿，于-20℃冷凍保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿血栓前體蛋白（上海滬尚生物科技有限公司提供）。應用全國腦血管疾病會議制訂的腦卒中神經(jīng)功能缺損評分標準和臨床療效評定標準，進行臨床療效觀察。記錄兩組患者治療前后日常生活能力、認知功能變化情況。日常生活能力評價依據(jù)改良巴氏指數(shù)量表（BI），認知功能評價依據(jù)蒙特利爾認知評估量表（MoCA）。

1.4.1 臨床療效 在治療前和治療后24 h、1周、2周進行療效評價。基本痊愈：病殘程度為0級；顯著進步：病殘程度在1～3級，神經(jīng)功能缺損評分減少21分；進步：神經(jīng)功能缺損評分減少8～20分；無變化：神經(jīng)功能缺損評分減少<8分或增加≤8分；惡化：神經(jīng)功能缺損評分增加≥9分。臨床治療有效包括：基本痊愈、顯著進步、進步。

1.4.2 巴氏指數(shù) 用于評估患者日常生活活動能力，在治療前后分別評定。100分為正常；75～95分為輕度日?；顒幽芰θ毕荩?0～70分為中度日?；顒幽芰θ毕?；25～45分為嚴重日?；顒幽芰θ毕?；0～20分為極嚴重日?；顒幽芰θ毕?。

1.4.3 蒙特利爾認知評估 采用蒙特利爾認知評估量表對受檢者的認知功能做出評估，評估指標包括：視覺空間及執(zhí)行能力、記憶力、命名能力、語言能力、注意力、抽象力、延遲回憶及定向力等7個方面，并且按受教育程度校正所得評分?？偡种禐?0分，26分及以上者為正常范圍，受教育程度在高中以下（含高中）在評估結(jié)果上加1分。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料采用（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

療程結(jié)束后，兩組患者臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)，其中治療組總有效率為92.9%（65/70），對照組為66.7%（46/69）例。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。2.2 兩組患者日常生活活動能力和認知功能比較

治療前兩組日常生活活動能力和認知功能差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2周后，治療組日常生活能力評分顯著高于對照組（P<0.05），兩組認知功能評分均有顯著性提高（P<0.05），治療組效果優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后血液流變指標變化比較

治療組患者治療后血液流變指標較治療前明顯降低（P<0.05），且優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

丹參多酚酸鹽通過多種途徑影響血液黏度、纖維蛋白原，能夠改善紅細胞變形指數(shù)、紅細胞聚集指數(shù)等血液流變學指標[5]，還能抑制血小板的聚集和活化[6]，改善微循環(huán)并防止微血栓形成。研究發(fā)現(xiàn)丹參多酚酸鹽用于腦缺血再灌注損傷大鼠，能明顯減少梗死面積，可對缺血再灌注造成的腦損傷起到保護作用，呈劑量依賴[7]。除此以外，丹參多酚酸鹽可通過抑制脂質(zhì)過氧化反應，提高腦組織內(nèi)SOD和GSH-Px活性，降低MDA和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸，從而增強腦組織清除氧自由基能力[7-8]，防止細胞內(nèi)鈣離子過載引起的細胞凋亡[9]。綜合來看，丹參多酚酸鹽可以通過有效保護血管內(nèi)皮祖細胞，引起祖細胞增殖、遷移和分化，加強血管內(nèi)皮的自我修復，促進血管新生，導致缺血部位的側(cè)支循環(huán)形成，達到改善組織缺血的目的。奧拉西坦作為Y-氨基丁酸的環(huán)狀衍生物，藥理試驗表明可以通過血腦屏障，改善大腦皮層聯(lián)絡纖維突觸的可塑性，強化L-谷氨酸受體突觸的成型，保護、激活并促進神經(jīng)細胞功能的重建[10]。臨床上用于治療腦組織受損后引起的神經(jīng)功能缺失、記憶和認知障礙等[11-12]，腦梗死急性期應用能夠改善患者的認知功能以及日常生活能力[13]，有利于患者的腦功能恢復。endprint

血漿血栓前體蛋白是一種可溶性纖維蛋白的多聚體，視為凝血因子被激活的分子標志物，是血栓形成的前兆[14-16]。血漿血栓前體蛋白作為纖維蛋白的直接前體，較纖維蛋白更能反映血栓活動狀態(tài)[17]，其血漿水平的檢測對心血管疾病的診斷與治療監(jiān)控有一定的價值[18]，我們曾證實并認為其可作為評價腦梗死的新的生物學指標[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者血漿血栓前體蛋白均升高顯著，各組間比較無統(tǒng)計學意義，提示兩組患者體內(nèi)血栓形成機制已啟動。治療組用藥干預后血漿血栓前體蛋白較對照組下降更明顯，說明丹參多酚酸鹽可抑制血漿血栓前體蛋白，有助于血液流變學指標的改善。

高齡老年人因為基礎疾病多，智能呈生理性退化，臨床癥狀表現(xiàn)不典型的腔隙性腦梗死容易被忽視診治。近年來，隨著腦血管病成像技術和臨床診斷水平的提升，急性腔隙性腦梗死的確診率也大大提高；如加以合適的治療，同時積極展開二級預防工作，必將在降低高齡老年人群的腦血管疾病患病率、致殘率和死亡率方面發(fā)揮重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，丹參多酚酸鹽聯(lián)合奧拉西坦能改善高齡腔隙性腦梗死患者的臨床癥狀，有效地發(fā)揮出保護神經(jīng)功能的作用。兩藥聯(lián)用治療的患者，日常生活能力、認知功能評分有明顯回升，并且治療前后其血液流變學指標也有明顯的改善，這應與兩藥聯(lián)用能刺激神經(jīng)元的能量代謝、改善大腦的血液供應、促進有氧代謝、并且有效地改善血液流變學、降低全血黏度等有關。同時，80歲以上的老年人群臟器生理功能衰退明顯，藥物治療過程中容易出現(xiàn)臟器損害，甚至引發(fā)多臟器功能不全，但丹參多酚酸鹽與奧拉西坦兩藥在聯(lián)合應用中并未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應，說明這兩種藥物安全性較高。

我們認為，在高齡腔隙性腦梗死患者急性期時除常規(guī)對癥治療外，積極使用丹參多酚酸鹽、奧拉西坦兩藥聯(lián)合治療，能起到顯著的神經(jīng)元保護作用，可明顯改善高齡患者的臨床癥狀，減輕智能殘疾，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-08-25）endprint