李亞縣+梁育梅+張凱忠+張芬+江曉燕+唐志忠

[摘要] 目的 分析腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤的臨床療效。 方法 將我院2015年4月～2017年4月期間收治的腎腫瘤患者40例作為研究對象并進行分組研究，對照組20例均接受常規(guī)開放腎部分切除術(shù)，研究組20例均接受腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療，比較兩組臨床效果。 結(jié)果 實施手術(shù)治療過程中，研究組手術(shù)時間長于對照組，研究組患者的術(shù)中出血量、腸道恢復時間以及住院天數(shù)均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。研究組患者腎熱缺血時間顯著長于對照組（P<0.05）。兩組患者接受治療前腎小球濾過率均較低，組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），實施治療后，兩組均較治療前有所升高（P<0.05），且研究組高于對照組（P<0.05）；兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 針對腎腫瘤患者積極實施腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療，可以取得顯著的效果，其安全性高、創(chuàng)傷性小、恢復快，具有極大的推廣應用價值。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；腎部分切除術(shù)；腎腫瘤；腎小球濾過率

[中圖分類號] R737.11 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）30-0044-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of laparoscopic partial nephrectomy on the treatment of renal tumor. Methods A total of 40 renal tumor patients admitted in our hospital from April 2015 to April 2017 were enrolled and grouped in this study. The control group （n=20） was treated with routine open nephrectomy. The study group （n=20） was treated with microscopic partial nephrectomy. The clinical effects were compared between two groups. Results In the course of operation， the operation time of the study group was longer than that of the control group. The intraoperative blood loss， intestinal recovery time and hospital stay in the study group were significantly better than those in the control group（P<0.05）. The time of renal warm ischemia was significantly longer in the study group than that in the control group（P<0.05）. The glomerular filtration rates in the two groups of patients were lower before treatment， but there was no statistical significance（P>0.05）. After treatment， the levels of glomerular filtration rate in the two groups were higher than those before treatment between two groups（P<0.05）， and the glomerular filtration rate in the study group was higher than that in the control group（P<0.05）. The total incidence of postoperative complications had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion The application of laparoscopic partial nephrectomy in the patients with renal tumorcan obtain significant effect， with higher safety， smaller trauma and quicker recovery， and it has great application value.

[Key words] Laparoscopy； Partial nephrectomy； Renal tumor； Glomerular filtration rate

近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)及環(huán)境的改變，再加之其他多種原因的交互作用，導致腎腫瘤的發(fā)病率逐年上升[1]。對原發(fā)性腎腫瘤而言，極大比例為惡性[2]。針對該類患者，必須實施手術(shù)方式治療，否則將嚴重影響患者健康以及生命安全[3]。隨著腎病早期診斷和手術(shù)操作技術(shù)的逐漸提高，對腫瘤直徑<4 cm的小腎癌患者行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)已成為趨向，其應用日趨廣泛并有代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放手術(shù)的趨勢[4]。腹腔鏡下腎部分切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，是一種安全、有效的手術(shù)方法?？梢栽谶_到與開放腎部分切除效果相同的同時，進一步減少創(chuàng)傷。既可以切除腎臟的病變組織，又盡可能大地保留了正常的腎單位，增加了患者的腎功能貯備[5]。越來越多的研究表明，經(jīng)腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)是開放腎單位保留手術(shù)的一個良好替代方法。我院積極探索分析腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤的臨床療效，取得了有價值的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入患者均為我院2015年4月～2017年4月期間收治的腎腫瘤患者，共40例。其中男26例、女14例；年齡31～68歲，平均（45.5±6.5）歲；腫瘤直徑1.5～3.8 cm，平均（2.4±0.6）cm；腫瘤發(fā)病部位：左側(cè)22例，右側(cè)18例。納入標準：具有腎腫瘤相關(guān)臨床癥狀并經(jīng)實驗室檢查證實確診，其腫瘤均位于腎包膜內(nèi)，均未發(fā)生明顯轉(zhuǎn)移。排除標準：排除同時接受2項及以上手術(shù)、合并解剖變異和畸形患者，同時排除服用影響血清肌酐水平藥物患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書，知曉并同意接受治療。將所有患者以數(shù)字法隨機分為研究組、對照組，各20例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤發(fā)病部位方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者均接受常規(guī)經(jīng)腰開放腎部分切除手術(shù)治療[6]。對患者實施全身麻醉后，以腰第11或12肋間位置作為手術(shù)入路切口，逐層切開各層組織，充分暴露腎臟及腫瘤。妥善解剖并游離腎動脈及靜脈，應用無損傷血管夾阻斷其腎動脈，并詳細、準確地記錄阻斷時間。然后，逐層將腫瘤及部分周圍約0.5 cm正常的腎組織進行完整性切除。在完成腫瘤切除后，對大體標本進行詳細觀察，在必要情況下立即予以術(shù)中快速病理，準確掌握切緣情況。以可吸收線對創(chuàng)面進行連續(xù)縫合，針對缺損較大者，予以分層縫合并填塞止血紗布。妥善縫合后，及時開放腎血流。在實現(xiàn)術(shù)野止血后，常規(guī)放置腎周引流管，然后予以逐層縫合切口[7]。

1.2.2 研究組 研究組患者均接受腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療[8]。對患者實施全身麻醉后，經(jīng)后腹腔鏡途徑，沿患者腰大肌表面、腎脂肪囊外解剖游離腎蒂。按照腫瘤部位的具體情況，妥善切開腎周筋膜及腎脂肪囊，在腎實質(zhì)表面應用超聲刀有效分離腎實質(zhì)及腎脂肪間隙，有效顯露出腎實質(zhì)，盡可能多地分離腎實質(zhì)表面，充分顯露腫瘤及使腎臟游離，以方便縫合和調(diào)整進針角度，應用哈巴狗血管阻斷夾完全性阻斷腎動脈。在完成腫瘤切除后，對創(chuàng)面進行嚴格止血。應用腔內(nèi)縫合技術(shù)妥善進行處理，以“免打結(jié)”技術(shù)處理后，應用止血紗布塊填壓創(chuàng)面。開放腎動脈并確認沒有繼續(xù)發(fā)生活動性出血后，在其腹膜后置入橡皮引流管1根，然后予以逐層關(guān)閉切口。術(shù)后，兩組患者均接受嚴格的抗感染處理[9]。

1.3觀察指標

對兩組患者的手術(shù)情況、臨床療效情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進行對比。

1.3.1 手術(shù)情況[10] 主要包含術(shù)中出血量、手術(shù)時間、腸道恢復時間、腎熱缺血時間、住院天數(shù)等。

1.3.2 臨床療效情況[11] 主要觀察腎小球濾過率變化情況。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 主要為切口感染、泌尿道感染、尿瘺、腹痛等。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療情況比較

實施手術(shù)治療過程中，研究組手術(shù)時間長于對照組，研究組患者的術(shù)中出血量、腸道恢復時間及住院天數(shù)均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組患者腎熱缺血時間顯著長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者腎小球濾過率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者接受治療前腎小球濾過率均較低，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），實施治療后，兩組均較治療前有所升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3討論

臨床研究顯示，腎腫瘤惡性程度相對較高，而良性者則相對較少，腎腫瘤中90%以上為惡性腫瘤[12]。惡性腎腫瘤結(jié)合患者的發(fā)病年齡及病理解剖學特征，可以劃分為幼兒腎腫瘤、成人腎腫瘤。其中，幼兒腎腫瘤又稱腎胚胎瘤，患者群體主要為3歲內(nèi)的兒童，該病可達幼兒惡性腫瘤的15%左右。成人腎腫瘤主要患者群體為45歲以上人群，且男性的發(fā)病率顯著超過女性。發(fā)病后，患者主要表現(xiàn)為血尿、腹內(nèi)腫塊及腰部疼痛等。成年患者血尿?qū)儆谂R床早期多見癥狀。血尿主要為肉眼可見的全血尿，也有部分患者的血尿需要借助顯微鏡才可以觀察到，而該類患者發(fā)生血尿時，一般無疼痛感，且為間歇性，可以自行停止。對成人腎腫瘤患者而言，其腹部腫塊出現(xiàn)的時間相對較晚，但對兒童患者而言，卻屬于首發(fā)臨床癥狀。針對該類患者，積極予以早期診斷及早期手術(shù)治療，對于確保臨床效果、改善患者預后具有極為重要的價值[13]。

開放性腎切除術(shù)一直被當作治療腎腫瘤的金標準，但越來越多的醫(yī)生認為腎部分切除術(shù)既切除了病變組織，又保留了腎單位，使腎儲備較腎切除術(shù)增加，此種術(shù)式在治療腎惡性腫瘤中所占的比率也越來越高[14]。現(xiàn)在，開放性腎部分切除術(shù)已經(jīng)成為治療直徑<4 cm腫瘤的黃金標準。但該手術(shù)方式的時間較長，且術(shù)中出血量較多，不利于患者恢復。同時，患者易產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥情況，這對患者的正常生活、工作均構(gòu)成了嚴重的威脅。隨著外科領(lǐng)域腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)的腎臟部分切除術(shù)現(xiàn)已成為一種可行的手術(shù)方式，最早的腹腔鏡腎部分切除術(shù)報道于1993年，并且取得了肯定的臨床效果，最初腹腔鏡部分腎切除術(shù)（LPN）只是用于外生性、體積小、部位表淺的腎腫瘤，隨著手術(shù)技巧和經(jīng)驗的積累，許多醫(yī)學中心也用腹腔鏡治療體積大、部位深的腎腫瘤。該方法具有手術(shù)操作更加精確的優(yōu)勢，其可以從根本上將患者的腎腫瘤切除，對于患者的損傷也非常少。同時，患者手術(shù)中的出血量顯著少于開放性腎部分切除術(shù)出血量。腹腔鏡下腎部分切除術(shù)可以發(fā)揮手術(shù)后恢復速度快、住院時間短的優(yōu)勢，還可降低并發(fā)癥發(fā)生情況。越來越多的研究表明，經(jīng)腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)是開放腎單位保留手術(shù)的一種良好替代方法[15]。endprint

本研究中，對照組患者均接受常規(guī)開腹手術(shù)治療，研究組患者均接受腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療。實施手術(shù)治療過程中，研究組手術(shù)時間長于對照組，研究組患者的術(shù)中出血量、腸道恢復時間及住院天數(shù)均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。表明腹腔鏡下腎部分切除術(shù)可以有效減少患者手術(shù)過程中的出血量，縮短其腸道恢復時間，減少患者術(shù)后的住院時間。同時，結(jié)果顯示，研究組患者腎熱缺血時間顯著長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者接受治療前腎小球濾過率均較低，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），實施治療后，兩組均較治療前有所升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且研究組高于對照組（P<0.05）；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。表明腹腔鏡下腎部分切除術(shù)可以延長患者的腎熱缺血時間，提升腎小球濾過率，且不會增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率?？傊?，針對腎腫瘤患者積極實施腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療，可以取得顯著的效果，具有較高的安全性，有助于改善患者預后，值得推廣應用。

臨床實踐結(jié)果顯示，要充分實現(xiàn)腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤的臨床療效，還需要注意以下方面：①經(jīng)后腹膜途徑可以更快地顯露腎動脈。②預計可能要行根治性腎切除術(shù)時盡量先將腎動脈及腎靜脈一起分離出來，以方便部分切術(shù)中出血無法控制時可以迅速行腎蒂離斷。③術(shù)前常規(guī)行腎動脈CTA，以準確了解腎動脈是單支供血還是多支供血。在應用哈巴狗血管阻斷夾阻斷腎動脈后，應當仔細觀察腎臟表面的顏色是否變黑，若有局部組織未變黑，則需要注意可能還有腎動脈分支未阻斷。④術(shù)中估計熱缺血時間較長時可在腎周放置冰屑，降低腎代謝以減少腎功能損害。⑤縫合時采用倒刺線免打結(jié)可以大大縮短縫合時間，創(chuàng)面較深且集合系統(tǒng)有損傷時應分層縫合，術(shù)中縫合損傷的集合系統(tǒng)可以明顯減少術(shù)后尿瘺的發(fā)生率。⑥沿腫瘤包膜外大約0.5 cm用剪刀剪開正常的腎組織，可以減少創(chuàng)緣陽性率，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤有殘留可能則可以行術(shù)中快速冰凍病理檢查以明確，決定是否需改腎根治性切除術(shù)。

綜上所述，針對腎腫瘤患者積極實施腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療，可以取得顯著的效果，其安全性高、創(chuàng)傷性小、恢復快，具有極大的推廣應用價值。

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（收稿日期：2017-08-10）endprint