王春寶+劉玉靜+司曉明+鄭鵬

[摘要] 目的 探討甲強(qiáng)龍聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療ARDS的臨床療效。 方法 研究對(duì)象為2014年1月～2016年1月于我院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的ARDS患者100例，所有患者均行綜合治療，糾正水和電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍80 mg/次，2次/d，連用3～5 d，同時(shí)行NIPPV治療。采用美國(guó)偉康生產(chǎn)的BiPAP vision呼吸機(jī)，采用面罩進(jìn)行人機(jī)連接。觀察患者治療后1 h、24 h、3 d、7 d 的PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2及RR等指標(biāo)情況；觀察患者的撤機(jī)成功率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、院內(nèi)死亡情況。 結(jié)果 100例ARDS患者甲強(qiáng)龍聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療后，顯效55例，有效42例，無(wú)效3例，總有效率達(dá)97%。住院天數(shù)（12.6±2.3）d，撤機(jī)成功率100%，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2例（2%），院內(nèi)死亡1例（1%），死于呼吸衰竭。治療后1 h、24 h、3 d、7 d，100例ARDS患者的PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2及RR均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 甲強(qiáng)龍聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療ARDS療效確切、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少，可顯著改善患者的通氣功能，緩解患者的臨床癥狀，值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 甲強(qiáng)龍；無(wú)創(chuàng)正壓通氣；ARDS；通氣模式；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

[中圖分類號(hào)] R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）30-0071-03

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of methylprednisolone combined with noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of ARDS. Methods A total of 100 cases of ARDS treated in the Department of Intensive Care Unit in our hospital from January 2014 to January 2016 were selected as the study subjects. All patients underwent comprehensive treatment to correct water and electrolyte imbalance and acid-base imbalance， methylprednisolone 80 mg/time， 2 times/d for 3-5 days， and NIPPV treatment. BiPAP vision ventilator produced in Wei Kang of the United States was used， and the mask was used for man-machine connection. The levels of PaO2/FiO2， PaO2， PaCO2 and RR at 1 h， 24 h， 3 d and 7 d after treatment， the success rate of weaning， ventilator-associated pneumonia and hospital deaths were observed. Results In 100 cases of ARDS patients after methylprednisolone combined with NPPV treatment， 55 cases were cured， 42 cases were effective， 3 cases were invalid， with the total effective rate of 97%. The length of hospital stay was（12.6±2.3） d. The success rate of weaning was 100%. Ventilator-associated pneumonia occurred in 2 cases（2%）， and 1 case（1%） died in hospital whodied of respiratory failure. The PaO2/FiO2， PaO2， PaCO2 and RR were significantly improved in the patients with ARDS at 1 h， 24 h， 3 d， 7 d after treatment compared with those before treatment， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion The combination of methylprednisolone and noninvasive positive pressure ventilation is effective in the treatment of ARDS， with short hospitalization time and fewer complications， which can significantly improve the ventilation function of patients and relieve the clinical symptoms of patients. It is worthy of promotion and application.

[Key words] Methylprednisolone； Noninvasive positive pressure ventilation； ARDS； Ventilation mode； Ventilator associated pneumoniaendprint

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是急性呼吸衰竭的類型之一，常繼發(fā)于肺炎、膿毒癥、系統(tǒng)性感染、大手術(shù)、多發(fā)傷等多種疾病，ARDS發(fā)病多由各種病因引起肺臟內(nèi)血管組織液體交換功能紊亂，肺含水量增加，順應(yīng)性降低，肺泡萎陷，通氣、血流比例失調(diào)，出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥和呼吸極度困等臨床癥狀[1]。ARDS具有起病急、病情發(fā)展迅速及預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)，治療較棘手，及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，能夠較大程度的為患者爭(zhēng)取搶救時(shí)間，延續(xù)生命[2，3]。機(jī)械通氣為治療ARDS的常用治療方法，但有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣易導(dǎo)致發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），增加了患者的病死率。無(wú)創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）具有無(wú)創(chuàng)傷性、可早期使用、并發(fā)癥少、易被患者接受和上機(jī)方便等優(yōu)點(diǎn)，研究也證實(shí)其在緩解ARDS的臨床癥狀、改善血壓與血?dú)庵笜?biāo)、減少并發(fā)癥、降低病死率等方面均有顯著作用，近年來(lái)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征的臨床治療中，并取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象均為2014年1月～2016年1月于我院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的ARDS患者100例，符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，除外合并嚴(yán)重顱腦損傷、神志不清、并發(fā)氣胸、肝功能不全、主觀不愿接受無(wú)創(chuàng)通氣治療患者。其中男58例，女42例，年齡32～78歲，平均（58.3±12.3）歲，所有入選患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。基礎(chǔ)疾?。簞?chuàng)傷38例，中毒24例，重癥胰腺炎12例，重癥肺炎25例，溺水1例。APACHEⅡ評(píng)分（20.5±1.5）分。

1.2 治療方法

所有患者均采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，積極治療原發(fā)病，予氧療、支氣管擴(kuò)張劑、抗感染、呼吸興奮劑、祛痰劑和平喘解痙藥、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療，糾正水和電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍（生產(chǎn)廠家：Plfizer 輝瑞，批號(hào)H20130301）80 mg/次，2次/d，連用3～5 d，同時(shí)行NIPPV治療。采用美國(guó)偉康生產(chǎn)的BiPAP vision呼吸機(jī)，應(yīng)用面罩進(jìn)行人機(jī)連接。通氣模式S/T，初始設(shè)定吸氣壓PSV 8～10 cmH2O，呼氣壓PEEP 4～6 cmH2O。根據(jù)通氣參數(shù)變化、患者的動(dòng)脈血?dú)饧澳褪艹潭戎饾u上調(diào)PSV至20 cmH2O，PEEP上調(diào)至6～12 cmH2O，使潮氣量（VT）達(dá)6～8 mL/kg，在輔助通氣過(guò)程中強(qiáng)調(diào)小潮氣量、最低吸入氧濃度、最好的血氧飽和度的通氣策略。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]

顯效：PaO2/FiO2水平明顯下降；平均呼吸頻率（RR）明顯下降，恢復(fù)正常；平均心率恢復(fù)正常標(biāo)準(zhǔn)，患者的臨床癥狀以及體征明顯改善。有效：PaO2/FiO2水平有一定程度下降；RR有效下降；平均心率恢復(fù)正常標(biāo)準(zhǔn)，患者的臨床癥狀以及體征改善程度明顯。無(wú)效：PaO2/FiO2水平無(wú)下降；RR無(wú)變化；平均心率恢復(fù)無(wú)變化，患者的臨床癥狀及體征改善不明顯，甚至惡化?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者治療后1 h、24 h、3 d、7 d 的PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2及RR等指標(biāo)情況，采用多功能監(jiān)護(hù)儀和無(wú)創(chuàng)正壓通氣機(jī)進(jìn)行檢測(cè)；觀察患者的撤機(jī)成功率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、院內(nèi)死亡情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

100例ARDS患者行甲強(qiáng)龍聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療后，顯效55例，有效42例，無(wú)效3例，總有效率達(dá)97%。住院天數(shù)（12.6±2.3）d。撤機(jī)成功率100%，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2例（2%），院內(nèi)死亡1例（1%），死于呼吸衰竭。所有患者NIPPV 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況見表1；治療后1 h、24 h、3 d、7 d，100例ARDS患者的PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2及RR均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且治療后一時(shí)間段PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2及RR分別較前一時(shí)間段有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

ARDS為呼吸系統(tǒng)的常見危重病，是由多種病因誘發(fā)的肺泡和毛細(xì)血管膜結(jié)構(gòu)損傷、氧合功能嚴(yán)重障礙，表現(xiàn)為呼吸窘迫和彌漫性肺浸潤(rùn)為主的臨床綜合征，其發(fā)病率和死亡率極高[6-8]。ARDS的基礎(chǔ)疾病較多，如創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重感染、食用藥物過(guò)量、吸入毒氣等[9-11]。

目前對(duì)ARDS的治療主要是早期采用有效呼吸功能支持，目的是改善或維持氣體交換，保證機(jī)體基本氧輸送，改善細(xì)胞缺氧，提高患者治愈率，降低病死率[12-15]。ARDS常規(guī)治療主要是采取鼻導(dǎo)管給氧、抗感染、祛痰平喘以及營(yíng)養(yǎng)支持、糖皮質(zhì)激素等常規(guī)治療。2008年的一項(xiàng)Meta分析顯示，ARDS開始發(fā)病的早期使用小劑量糖皮質(zhì)激素治療并延長(zhǎng)使用時(shí)間能夠減少機(jī)械通氣和重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院時(shí)間，并可能降低患者病死率。糖皮質(zhì)激素是臨床上重要的抗炎藥物，具有抑制炎癥反應(yīng)、減輕細(xì)胞因子對(duì)組織的損傷和抑制纖維化等作用。對(duì)ARDS發(fā)病機(jī)制的主要環(huán)節(jié)、阻斷和減少各種致病因素導(dǎo)致的肺部炎癥反應(yīng)、治療ARDS有較好的效果[16]。

有創(chuàng)機(jī)械通氣需要建立人工氣道，如氣管插管或氣管切開，將呼吸機(jī)與人工氣道連接，調(diào)整適宜的呼吸化參數(shù)給予患者呼吸支持治療[17]。但是有創(chuàng)機(jī)械通氣存在較多的并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、真菌感染、氣道損傷等，不僅延長(zhǎng)患者的重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)，增加患者的死亡率，也大大降低ARDS患者搶救成功率，降低患者的治療效果。endprint

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣指人體與呼吸機(jī)之間的連接方式，相對(duì)無(wú)創(chuàng)，主要包括經(jīng)鼻、面罩機(jī)械通氣和負(fù)壓通氣，由于無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)需進(jìn)行氣管插管，很大程度地減少了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。與有創(chuàng)機(jī)械通氣相比，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣通過(guò)改善通氣及氣體交換、降低呼吸功的消耗，從而為呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持[18-20]。

本研究結(jié)果顯示，所有患者行甲強(qiáng)龍聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療后總有效率達(dá)97%。住院天數(shù)（12.6±2.3）d。撤機(jī)成功率100%，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2例（2%），院內(nèi)死亡1例（1%），死于呼吸衰竭。治療后1 h、24 h、3 d、7 d，100例ARDS患者的PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2及RR均較治療前明顯改善（P<0.05）。與江勇等[18]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的，說(shuō)明無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療ARDS療效確切、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少，可以顯著改善患者的通氣功能，緩解患者的臨床癥狀，值得推廣和應(yīng)用。但在應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意以下幾方面：連接無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)注意連接處松緊程度，保持通氣暢通； 調(diào)整呼吸參數(shù)要根據(jù)患者自身情況合理進(jìn)行調(diào)整，根據(jù)患者自身耐受程度進(jìn)行通氣壓力的調(diào)節(jié)，由低至高逐漸增加，氧流量為5～10 L/min，潮氣量為6～8 mL/kg，潮氣量與壓力不得過(guò)高，否則超過(guò)食管括約肌張力和過(guò)高氧濃度造成呼吸機(jī)急性肺損傷，加重病情，不利于治療。另外，注意防止面罩漏氣、壓傷顏面部皮膚、胃腸脹氣等并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-08-29）endprint