章惠萍+金賽燕+江明鳳+何小帆+馬彥俊+吳宏錦+景釗

[摘要] 目的 分析本院肺癌患者呼吸道病原菌的分布與藥敏情況，為臨床抗感染治療提供依據(jù)。方法 采用EXCEL、SPSS 17.0及WHONET 5.6軟件對2016年3月～2017年5月期間在我院住院治療的99例肺癌患者痰培養(yǎng)分離的病原菌及藥敏結(jié)果進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 肺部感染以60～69歲的老年肺癌患者居多，痰培養(yǎng)總共分離出病原菌138株，其中革蘭陽性菌4株，占2.90%；革蘭陰性菌96株，占69.56%，主要以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為主；真菌38株，占27.54%，以白色念珠菌為主。25例患者存在混合感染或雙重感染的情況，其中混合感染9例，雙重感染16例。鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物都有耐藥性，但對妥布霉素較敏感；銅綠假單胞菌耐藥性高，對慶大霉素、妥布霉素、左旋氧氟沙星敏感；肺炎克雷伯菌耐藥性最低，對頭孢吡肟、亞胺培南、慶大霉素、妥布霉素敏感；白色念珠菌對抗真菌藥物敏感。結(jié)論 60～69歲的老年肺癌患者易發(fā)生呼吸道感染，感染以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和白色念珠菌為主，臨床應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)護人員的無菌操作意識，合理應(yīng)用抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞] 肺癌；病原菌；痰培養(yǎng)；藥敏；耐藥性

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）33-0112-04

[Abstract] Objective To analyze the distribution and drug susceptibility of respiratory tract pathogens in lung cancer patients， and to provide evidences for clinical anti-infective treatment. Methods EXCEL， SPSS 17.0 and WHONET 5.6 software were used to statistically analyze the pathogens and drug susceptibility of sputum culture isolated from 99 cases with lung cancer patients who were hospitalized in our hospital from March 2016 to May 2017. Results Pulmonary infection was mainly distributed in 60 to 69 years old patients with lung cancer. A total of 138 strains of pathogens were isolated from sputum culture， of which 4 were Gram-positive bacteria， accounting for 2.90%； 96 were Gram-negative bacteria， accounting for 69.56%， there were mainly Klebsiella pneumoniae， Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa； There were 38 strains of fungi， accounting for 27.54%， with mainly Candida albicans. 25 patients had mixed infection or double infection， among whom mixed infection was in 9 cases， and double infection was in 16 cases. Acinetobacter baumannii was resistant to common antimicrobial drugs but was more sensitive to tobramycin； Pseudomonas aeruginosa was highly resistant， but was sensitive to gentamicin， tobramycin and levofloxacin； Klebsiella pneumoniae had the lowest drug resistance， and was sensitive to cefepime， imipenem， gentamicin， tobramycin； Candida albicans was sensitive to antifungal agents. Conclusion 60-69 years old patients with lung cancer are prone to respiratory infections， and the infections are mainly Klebsiella pneumoniae， Acinetobacter baumannii， Pseudomonas aeruginosa and Candida albicans. A sense of aseptic operation and rational use of antibiotics should be focused on in clinical training of health care workers.

[Key words] Lung cancer；Pathogens；Sputum culture；Drug susceptibility；Drug resistance

肺癌對人類健康的危害日益嚴重，從20世紀中葉開始，肺癌的發(fā)病率與死亡率在全世界范圍內(nèi)迅速增長[1]。國內(nèi)報道認為[2， 3]，肺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長趨勢，是目前臨床發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，肺部的感染是導(dǎo)致肺癌患者死亡的主要原因。另外，隨著近年來生命科學(xué)的全面發(fā)展，細菌耐藥性及多重耐藥已成為全球醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點[4]。因此，了解肺癌患者合并肺部感染的病原學(xué)特征及耐藥情況，對疾病的預(yù)防和早期經(jīng)驗治療具有重要意義。筆者采用回顧性調(diào)查法，對我院99例呼吸道感染的肺癌患者痰培養(yǎng)細菌分離株及藥敏試驗的臨床資料進行統(tǒng)計分析。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年3月～2017年5月在我院住院期間進行合格痰培養(yǎng)并分離出病原菌的肺癌患者99例，所有患者均經(jīng)臨床診斷、病理或組織學(xué)確診，其中男79例，女20例，年齡30～94歲，平均（66.7±11.6）歲。

1.2 方法

標本采集嚴格參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，要求患者清晨用冷開水反復(fù)漱口，用力咳出深部痰液于一次性痰杯內(nèi)，2 h內(nèi)送檢，連續(xù)送檢3 d。

1.3 儀器與試劑

采用法國生物梅里埃Vitek2-Compact微生物鑒定儀及藥敏測試系統(tǒng)。35℃恒溫培養(yǎng)箱由美國賽默飛世爾科技公司提供，血瓊脂培養(yǎng)基、水解酪蛋白（M-H）培養(yǎng)基由上海梅里埃生物制品有限公司提供，規(guī)格20塊/盒，麥康凱培養(yǎng)基由鄭州人福博賽生物技術(shù)有限責(zé)任公司提供，規(guī)格10塊/袋，沙保弱培養(yǎng)基由鄭州貝瑞特生物技術(shù)有限責(zé)任公司提供，規(guī)格5塊/袋，藥敏紙片由英國OXOID公司提供，規(guī)格5×50片/盒。

1.4 細菌鑒定及藥敏試驗

將合格的痰標本按無菌操作接種于血平板、麥康凱和沙保弱平板上，35℃放置于恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)18～24 h。選擇優(yōu)勢菌進行分離提純、鑒定和藥敏試驗。銅綠假單胞菌（ATCC27853）、白色念珠菌（ATCC14053）作為菌株鑒定及藥敏試驗的質(zhì)控菌株。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EXCEL表格數(shù)據(jù)錄用、SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件及WHO分析推薦的WHONET 5.6軟件進行分析。

2 結(jié)果

2.1 患者肺部感染年齡分布

99例感染患者年齡分布在30～94歲，平均（66.7±11.6）歲。隨著年齡的增長，病原菌的分離率逐漸升高，60～69歲的肺癌患者感染率達到峰值（46.47%），之后的年齡段開始下降，肺部感染以老年患者為主。見表1。

2.2 患者病原菌分布

排除同一患者分離的相同菌株，99例痰液標本共分離出138株病原菌，其中革蘭陽性菌4株，占2.90%，包括金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌各2株；革蘭陰性菌96株，占69.56%，以肺炎克雷伯菌（26.09%）、鮑曼不動桿菌（13.77%）與銅綠假單胞菌（10.87%）為主，其次是嗜麥芽窄食單胞菌（5.08%）、陰溝腸桿菌（3.63 %）、大腸埃希菌（2.90 %）與黏質(zhì)沙雷氏菌（2.90 %），再次是產(chǎn)酸克雷伯菌等6種病原菌，占4.32%；真菌38株，占27.54%，白色念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、克柔念珠菌的構(gòu)成比依次為20.29%、4.35%、1.45%、1.45%。從多次檢測痰培養(yǎng)的結(jié)果分析得出18例患者感染兩種菌，4例患者感染3種菌，各1例患者感染4、5、7種菌，其余74例均感染1種菌。存在混合感染或雙重感染的患者25例，其中混合感染9例，占9.09%，多種革蘭陰性菌混合感染為主；雙重感染16例，占16.16%，革蘭陰性菌與白色念珠菌感染常見。

2.3 病原菌藥敏特征

根據(jù)分離株的分布情況，本研究對肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌及白色念珠菌這4種主要的病原菌進行藥敏分析。3種革蘭陰性菌對常用抗菌藥物均有不同程度的耐藥性，其中，鮑曼不動桿菌對這些藥物的耐藥率均在20.00%以上，尤其對頭孢唑啉、頭孢西丁的耐藥率高達100.00%；銅綠假單胞菌對頭孢唑啉、頭孢西丁、頭孢曲松、復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率均達100.00%，但對慶大霉素、妥布霉素、左旋氧氟沙星較低（6.67%～13.33%）；肺炎克雷伯菌對這些藥物耐藥率較鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌低，其對頭孢吡肟、亞胺培南、慶大霉素、妥布霉素敏感（8.33%～13.89%）。見表2。與革蘭陰性菌相比，白色念珠菌耐藥率低，28株白色念珠菌中除了各1株對5-氟胞嘧啶、伊曲康唑耐藥，剩余菌株對抗真菌藥物均敏感。見表3。

3 討論

在我國的院內(nèi)感染中，呼吸系統(tǒng)的感染居于首位。本研究選擇的肺癌患者由于病種的特殊性，腫瘤的浸潤導(dǎo)致機體全身或局部免疫力下降，呼吸道的防御功能也隨之減弱，另外，反復(fù)的化療、抗生素及激素的大量使用和化療后繼發(fā)白細胞低下，患者更易合并呼吸道感染。肺癌患者在確診時，約50%在下呼吸道感染前已有細菌的定植，以條件致病菌為主，隨著病情的進展，定植菌很可能成為患者感染的主要病原菌[5，6]。

本次研究中肺部感染患者年齡主要在60～69歲之間，占46.47%，且感染率并沒有隨著年齡的增長而升高，與葉建明等[7]、諸靜蘭等[8]的研究不完全一致，本文認為可能這些患者主要是肺癌中晚期的老年人，隨著年齡的增長，臨床會相應(yīng)地減少放化療及抗生素的使用，而選擇對患者損傷小且有明顯療效的靶向、免疫治療等其他新型醫(yī)療方案[9-12]。

從痰培養(yǎng)病原菌檢出構(gòu)成比分析，我院99例肺癌患者痰培養(yǎng)分離的138份菌株中革蘭陰性菌占69.56%，其中肺炎克雷伯菌的分離率達26.09%，與崔巍等[13]的報道接近，其次是鮑曼不動桿菌（13.77%）和銅綠假單胞菌（10.87%）。也有研究[14]發(fā)現(xiàn)，肺癌痰培養(yǎng)以銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌為主，分別占21.26%和17.24%，與本研究的結(jié)果相差較大，可能與患者原發(fā)病的病理類型、感染時期、臨床用藥、醫(yī)院環(huán)境及地區(qū)差異有關(guān)，但在主要的病原菌種類上還是大體一致的。本研究還發(fā)現(xiàn)，真菌在分離菌株中占了較高的比例（27.54%），以白色念珠菌為主，與國內(nèi)相關(guān)研究基本一致[15，16]，可能是抗癌藥物的應(yīng)用使白細胞大量減少，削弱了吞噬細胞的防御功能的同時改變呼吸道的酸堿度。也有文獻報道[17]，患者自身免疫力低下，長時間使用廣譜抗菌藥物引起菌群失調(diào)，因此容易感染真菌?；旌细腥净螂p重感染的概率比劉海波等[18]報道的低，可能是本研究選取的患者年齡比他們的患者普遍偏低。一旦發(fā)生混合感染或雙重感染，患者病情極易加重，因此，臨床應(yīng)盡早聯(lián)合用藥。endprint

檢出率較高的三種革蘭陰性菌對常用抗菌藥物均有一定程度的耐藥性，尤其是鮑曼不動桿菌對這些藥物都有耐藥性，對頭孢唑啉、頭孢西丁的耐藥率高達100.00%，對妥布霉素的耐藥性較低（21.05%），提示臨床減少頭孢唑啉、頭孢西丁的使用而適當選擇妥布霉素，但單獨使用該藥對于治療鮑曼不動桿菌感染可能效果會差，臨床需結(jié)合患者具體病情選擇其他藥物或合理聯(lián)合用藥。雖然鮑曼不動桿菌毒力較低，但本菌是引起醫(yī)院獲得性肺炎的主要病原菌，因此，了解其耐藥機制是減少患者感染的關(guān)鍵所在。鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物呈普遍高度耐藥及多重耐藥，對多種抗菌藥物天然耐藥，歸納其耐藥機制主要有外膜蛋白的減少、缺失或突變，耐藥酶的產(chǎn)生，藥物作用靶位的改變，藥物外排泵的形成，整合子等耐藥基因轉(zhuǎn)移單元的參與等[19]。銅綠假單胞菌對頭孢唑啉、頭孢西丁、頭孢曲松、復(fù)方磺胺甲惡唑有很高的耐藥性（100.00%），之前也有類似報道[15]，但對慶大霉素、妥布霉素、左旋氧氟沙星相當敏感（6.67%～13.33%），提示這些藥物對于銅綠假單胞菌感染仍是可選的藥物，但由于氨基糖苷類藥物都有不同程度的耳毒性和腎毒性，臨床仍需要聯(lián)合治療。銅綠假單胞菌的耐藥機制主要是其產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，調(diào)節(jié)增強的泵出及青霉素結(jié)合蛋白的改變、膜孔蛋白丟失、脂多糖（LPS）的改變，存在多種外排系統(tǒng)，主動外排泵機制，生物膜的形成等，減少藥物在菌體內(nèi)的有效濃度，造成該菌的多重耐藥[20]。與前兩種非發(fā)酵菌相比，肺炎克雷伯菌對這些藥物耐藥性普遍偏低，對頭孢吡肟、亞胺培南、慶大霉素、妥布霉素最為敏感（8.33%～13.89%），臨床可根據(jù)患者的自身情況加以應(yīng)用。近年來，真菌感染在院內(nèi)感染中比例呈上升趨勢，應(yīng)引起足夠重視。我們分離的白色念珠菌除了對5-氟胞嘧啶和伊曲康唑有輕微耐藥，對另外三種抗真菌藥還是極為敏感的。

肺癌患者肺部感染的細菌近30%是多重耐藥菌，將其殺滅和清除非常困難[21]。病原菌的耐藥性日趨嚴峻[22]，極大地增加患者治療難度，延長病程，嚴重影響預(yù)后。因此，為了降低細菌的耐藥性，醫(yī)院必須落實消毒隔離措施，臨床需要合理使用抗菌藥物，加強控制耐藥菌的傳播，提高醫(yī)院內(nèi)感染的控制水平。

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（收稿日期：2017-09-21）endprint