方立靜 董幼祺（指導(dǎo)）

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.寧波市中醫(yī)院

小兒病毒性腸炎(Viral enteritis，VE)是兒科常見消化系統(tǒng)疾病，主要是嬰幼兒受到病毒感染而出現(xiàn)一系列的腸道癥狀，多急性起病，臨床表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，腹瀉水樣或蛋花湯樣便，伴發(fā)熱、嘔吐、食欲不振等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。小兒病毒性腸炎發(fā)病年齡多在6個月至3歲，約占腹瀉患兒50%～80%[1]。本病為自限性疾病，但由于該病起病急，病程長，再加之小兒病情變化迅速，若治療不及時或治療不當(dāng)，致病情遷延，極易導(dǎo)致失水，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，甚至危及生命。西醫(yī)針對病毒性腸炎中期這一臨床階段，采取抗病毒、補液、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等措施，雖然有一定療效，但在改善患兒整體癥狀及縮短病程等方面仍有相對的不足，從而對患兒的生活質(zhì)量、生長發(fā)育造成一定的影響。中醫(yī)治療該病的優(yōu)勢在于初期，若治療及時，則可濕熱得除而泄瀉得愈，中、后期陰液耗損明顯，在辨清其濕熱留戀、陰液耗傷孰輕孰重的情況下（必要時配合西藥治療），臨床應(yīng)用每收良效。

董幼祺教授是國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)董氏兒科第六代傳人，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，全國及浙江省名老中醫(yī)藥工作室、上?！昂Ｅ芍嗅t(yī)流派——董氏兒科”建設(shè)項目專家，從醫(yī)40余載，注重理論與實踐的緊密結(jié)合，同時師古創(chuàng)新，形成了董氏兒科較為完整的理論體系和治療風(fēng)格，對某些疾病的治療有自己的獨到之處。董幼祺教授在治療小兒病毒性腸炎方面有豐富的臨床經(jīng)驗，特別對該病中期的熱戀傷陰型，運用升清運脾法治療效果十分明顯，有的不需要輔以輸液即可取得良效。

1 陰津耗傷，濕熱遷延為其主要病因病機

祖國醫(yī)學(xué)雖無“小兒病毒性腸炎”病名，但因其以腹瀉為主要癥狀，故屬祖國醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇。又因小兒病毒性腸炎好發(fā)于秋末冬初季節(jié)，故中醫(yī)學(xué)又稱為“秋季腹瀉”。董師結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗，針對浙東地區(qū)小兒病毒性腸炎發(fā)生的病因病機及臨床表現(xiàn)，提出小兒病毒性腸炎分為三期：初期多濕熱之邪為患；中期多由初期發(fā)展而來，其病因病機為濕熱留戀，陰津初傷；后期則為陰津虧損。

董師認(rèn)為小兒病毒性腸炎屬中醫(yī)“小兒泄瀉”中“濕熱泄瀉”的范疇。有研究表明小兒病毒性腸炎一年四季均可發(fā)病，其中秋季出現(xiàn)濕熱瀉最多，其次為冬季，春夏季節(jié)比較少[2]。董師認(rèn)為小兒為稚陰稚陽之體，脾本不足，“肌膚嫩，神氣怯”，適應(yīng)外界環(huán)境及抵御外邪能力較弱，易于遭受外邪侵襲。秋令主濕，又浙東地區(qū)氣候炎熱，雨水較多，熱氣下迫，濕氣上騰，濕熱交蒸，蘊結(jié)脾胃，致脾胃運化失司，清陽不升，濁陰不降，濕熱下迫大腸而見泄下急迫、泄瀉不止。正如《溫?zé)峤?jīng)緯》云：“熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速?！盵3]又熱為陽邪，其性燔灼趨上，熱邪侵入，熱淫于內(nèi)，一方面迫津外泄，使氣隨津泄而致津虧氣耗，另一方面則直接消灼煎熬津液，耗傷人體的陰氣。小兒為純陽之體，臟腑薄，藩籬疏，具有“陽常有余，陰常不足”的生理特點及“發(fā)病容易，傳變迅速”的病理特點，“且小兒泄瀉又易于損傷氣液，故如病情較重，常可發(fā)生傷陰、傷陽”[4]的變證。濕為陰邪，吳瑭《溫病條辨·上焦篇》謂：“其性氤氳黏膩。”[5]46濕性黏滯，從字面上理解，“黏”即黏膩，“滯”即停滯，究其含義包括兩個方面:一是癥狀的黏滯性，多表現(xiàn)為黏滯而不爽，如大便黏膩不爽以及分泌物或排泄物黏濁等；二為病程的纏綿性，如病程較長或反復(fù)發(fā)作。濕邪易阻氣機，氣不行則濕不化，膠著難解，致疾病纏綿難愈。濕為陰邪，其性黏滯；熱為陽邪，其性燔灼趨上，濕熱相合，熱為濕阻而致陰液耗傷更甚，濕得熱蒸而致疾病纏綿不愈，濕熱不去而陰津已傷，從而出現(xiàn)中期濕熱留戀而陰津已傷這一臨床階段。

2 升清運脾法理論探微

《素問·經(jīng)脈別論》云“脾氣散精，上歸于肺”，而《素問·刺禁論》又云“脾為之使”，后世醫(yī)家據(jù)此將脾的這一功能和特性歸納為“脾主升清”[6]。脾主升清，主要強調(diào)脾氣的特點以上升為主?！吧奔瓷仙扒濉敝杆染⒌葼I養(yǎng)物質(zhì)。脾的升清功能，對人體氣血津液的生成和輸布具有重要的作用，這一生理特點決定脾以升為健。然小兒脾常不足，脾胃虛弱，故常致濕邪困脾，脾弱不能升清，精微下流而見便溏。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所說：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹。”張隱庵《本草崇原》：“凡欲補脾，則用白術(shù)；凡欲運脾，則用蒼術(shù)?！盵7]首見“運脾”一名。近代醫(yī)家江育仁教授提出“脾健不在補貴在運，”[8]闡述了“運脾”的觀點。脾主運化，以運為貴，若濕困脾胃，脾運失職，氣機不暢，清濁不分，則泄瀉作。以小兒陽常有余、陰常不足之體，濕熱之邪侵襲，內(nèi)蘊化火化熱，暴泄或泄瀉日久，最易傷津耗液，損傷脾陰，故《溫病條辨》說“寒濕多傷脾胃之陽，濕熱多傷脾胃之陰。”[5]76小兒病毒性腸炎中期熱戀傷陰證形成的病因病機主要為濕熱遷延，陰津耗傷，故董師針對這一特點，結(jié)合小兒自身的生理特點，采用養(yǎng)陰運脾、升清降濁之法，并自擬升清運脾湯治療該病癥，切中小兒病毒性腸炎中期的機理，不僅能有效的治療患兒泄瀉的癥狀，縮短病程，同時也有助于小兒脾胃功能的整體恢復(fù)。

3 升清運脾湯組方分析

升清運脾湯方藥組成：黃連1.5g，炒金銀花6g，葛根 5g，烏梅 5g，石榴皮 5g，荷葉 10g，扁豆衣 10g，山藥10g，生甘草3g。本方升清降濁、養(yǎng)陰運脾、固腸止瀉，適用于熱戀傷陰型小兒病毒性腸炎的治療。方中黃連為治泄要藥，功善清熱燥濕，合炒銀花增加潔腸之功，石榴皮澀腸生津，烏梅酸甘化陰以生津，荷葉、葛根升清氣，扁豆衣、山藥健運脾胃，甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍，可起升清運脾、生津固澀之功。若患兒便帶黏液，舌苔薄膩，加馬齒莧、黃芩以清熱化濕；舌苔薄膩兼食積，加炒山楂、炒谷芽、炒麥芽等健脾消食和胃之品；胃中作惡，加藿香健脾化濕，理氣和胃；口干，舌紅少津，加石斛、天花粉等酸甘化陰之品以養(yǎng)津液。

4 典型病例

患兒劉某，男，1歲，2016年12月12日初診。便泄稀水已有5天，日10余次，酸臭不化，舌苔薄黃，小便短少。實驗室檢查：血常規(guī)正常，大便常規(guī)正常，輪狀病毒+腺病毒測定示輪狀病毒陽性。西醫(yī)診斷：輪狀病毒性腸炎。中醫(yī)診斷：小兒泄瀉?。釕賯幾C）。治擬養(yǎng)陰運脾、升清降濁，升清運脾湯方主之：黃連1.2g，炒銀花 6g，葛根 5g，烏梅 5g，炒石榴皮 5g，荷葉10g，扁豆衣10g，山藥10g，生甘草3g。3劑，日1劑，水煎服。12月15日二診：便泄次減，日3～4次，稀糊不化，小溲漸長，納谷一般，舌苔薄黃，治以健脾益氣、和胃生津。處方：黨參6g，白術(shù)6g，茯苓10g，甘草3g，葛根 5g，藿香 6g，木香 3g，炒銀花 6g，扁豆衣 10g，炒石榴皮5g。3劑，日1劑，水煎服。12月18日三診：泄瀉已和，納谷一般，舌苔薄凈，治以原法。處方：黨參6g，白術(shù) 6g，茯苓 10g，甘草 3g，葛根 5g，藿香 6g，木香3g，扁豆衣10g，炒麥芽10g。5劑，日1劑，水煎服。12月22日四診：泄瀉已和，實驗室檢查未見明顯異常，唯納谷一般，后期再以調(diào)理脾胃之劑以收功。

按：該患兒便泄稀水已有5天，且見舌苔薄黃，小便短少，此為邪熱遷延，濕熱不清，水液耗損，陰津受劫，故治以養(yǎng)陰運脾、升清降濁。方中黃連為治泄要藥，功善清熱燥濕，合炒銀花增加潔腸之功，烏梅、石榴皮澀腸生津，荷葉、葛根健脾升清，扁豆衣、山藥健運脾胃，甘草調(diào)和諸藥。3劑后便泄次減，小溲漸長，此為邪熱漸除，陰津漸復(fù)，藥已顯效，故治以健脾益氣，和胃生津。方予七味白術(shù)散加減，再酌加炒銀花清熱燥濕，扁豆衣健脾生津，炒石榴皮澀腸止瀉，復(fù)予3劑后患兒泄瀉和，納谷正常，治以原法以鞏固之。

4 體會

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足，又智識未開，不知調(diào)攝，易于感觸，若飲食不節(jié)或防護不周，易被濕熱之邪所襲，且小兒陽常有余、陰常不足之體，罹病之后，極易傷陰耗液。董師認(rèn)為小兒病毒性腸炎發(fā)生發(fā)展的主要致病因素雖為濕熱之邪，但究其根本，則多為脾胃運化失調(diào)之故。董師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，針對小兒病毒性腸炎中期的病理特點，再結(jié)合小兒自身的生理特點，采用養(yǎng)陰運脾、升清降濁之法，自擬升清運脾湯調(diào)治該病，明顯緩解患兒的臨床癥狀，縮短疾病的病程。小兒臟器清靈，脾胃脆弱，因此董師采用方藥力求精簡，在有效調(diào)治該病的同時又固護小兒脾胃之氣，體現(xiàn)了《景岳全書·小兒則》“小兒之病，其臟器清靈，隨撥隨應(yīng)，但能確得其本而撮取之，則一藥可愈”[9]這一觀點，同時也充分體現(xiàn)出董師對該病中期治療的獨到之處，值得總結(jié)、借鑒并推廣。

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