葉柏春 趙玉秀 季也民 晏露寧 官凱悅 蔡宛如

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

蔡宛如教授系主任中醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，浙江省名中醫(yī)。蔡師臨證三十余載，擅治慢性咳嗽、慢性阻塞性肺疾?。ㄒ幌潞?jiǎn)稱慢阻肺）、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺感染性疾病、肺間質(zhì)性疾病及肺癌等肺系病，療效頗佳。筆者有幸跟師侍診，深受教誨，總結(jié)蔡師診治肺系病學(xué)術(shù)思想及臨證概要如下，以饗同道。

1 注重“未病先防，既病防變”

1.1 主動(dòng)避免發(fā)病誘因 《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》曰:“夫病已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”祖國(guó)醫(yī)學(xué)自古以來(lái)就倡導(dǎo)“治未病”的理念。人體五臟之中，肺為嬌臟，又為華蓋，通過(guò)氣道與外界直接相通，在主氣司呼吸的同時(shí)也加大了外感六淫等邪氣侵襲的可能性。且肺外合于皮毛，六淫邪氣也可從皮毛傳肺。從內(nèi)因而言，其他臟腑功能失調(diào)，如肝郁氣滯、胃氣上逆、腎虛水泛、脾虛濕阻等均可致肺失宣降、失主治節(jié)。故肺易發(fā)病，而其發(fā)病通常有明確可尋的病因。蔡師日常臨證過(guò)程中，在治療疾病的同時(shí)，更會(huì)對(duì)患者宣教，告知其避免病因或誘因，如哮喘患者應(yīng)避開(kāi)油煙、油漆等刺激性氣味以及寵物皮毛、花粉等過(guò)敏源的刺激；鼓勵(lì)慢阻肺患者戒煙并避免反復(fù)呼吸道感染；囑易發(fā)矽肺、煤工塵肺、石棉肺等職業(yè)肺病的人群做好綜合預(yù)防工作，應(yīng)定期體檢，盡可能早診斷、早治療。避免發(fā)病誘因如同釜底抽薪，可以直接切斷肺系病的源頭。

1.2 積極調(diào)整體質(zhì)偏頗 《靈樞·天年》言：“以母為基，以父為檐。”說(shuō)明一個(gè)人的體質(zhì)來(lái)源于父母，如果父母身體虛弱，則子代稟受于父母之氣不足，出現(xiàn)稟賦不足，偏陰偏陽(yáng)[1]。個(gè)體體質(zhì)偏頗的結(jié)果就導(dǎo)致易趨發(fā)病或傳變。如氣虛體質(zhì)易受外風(fēng)時(shí)邪，陽(yáng)虛體質(zhì)受邪易從陰化寒，陽(yáng)盛體質(zhì)受邪易從陽(yáng)化熱，痰濕體質(zhì)病勢(shì)易纏綿不愈等。蔡師認(rèn)為這些患者均可在未發(fā)病時(shí)積極調(diào)整偏頗體質(zhì)，如參與冬病夏治、冬令進(jìn)補(bǔ)、針灸等，此外，還應(yīng)養(yǎng)成良好的飲食、睡眠習(xí)慣，調(diào)暢情志，適當(dāng)鍛煉，有條件者可適當(dāng)改變居住或工作環(huán)境。正所謂“正氣內(nèi)存，邪不可干”，不斷地向“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)靠攏，就能提高發(fā)病的閾值。對(duì)于已病者，應(yīng)該注意判斷體質(zhì)偏頗對(duì)疾病發(fā)展的影響，先證而治，改善其預(yù)后。

2 強(qiáng)調(diào)“明確診斷，中西合參”

2.1 明確中醫(yī)辨證 “證”是對(duì)機(jī)體在疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的病理概括，包括病因、病位、病性，揭示疾病某一階段病理變化的本質(zhì)。蔡師認(rèn)為，只有在采集完整的四診信息，精確辨證的前提下，處方用藥才能達(dá)到起效快、療效好的目的。如咳嗽，病程可長(zhǎng)可短，病因可內(nèi)可外，病性可虛可實(shí)，病位可在肺，也可在肝、脾、胃等，不可只顧見(jiàn)咳止咳，若是痰濕郁肺型的咳嗽，一味止咳會(huì)引起閉門(mén)留寇，反而易致久咳不愈。

2.2 明確西醫(yī)診斷 蔡師十分強(qiáng)調(diào)明確疾病的西醫(yī)診斷。首先，這樣可以全面、深刻地了解疾病的病因、病理及發(fā)展過(guò)程，從而更好地判斷其發(fā)展趨勢(shì)和預(yù)后，“辨病與辨證結(jié)合”可助中醫(yī)進(jìn)一步處方用藥。更為重要的是，明確的西醫(yī)診斷可以優(yōu)化疾病的中西醫(yī)治療方案。兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，最大程度提高臨床療效。如肺結(jié)核、肺癌、慢阻肺等均會(huì)引起咳嗽，只有明確西醫(yī)診斷，選擇治療方案才會(huì)得心應(yīng)手，或抗結(jié)核治療，或手術(shù)治療等。早期診斷，早期聯(lián)合治療，均比單一的中藥治療更能改善疾病預(yù)后，甚至治愈疾病。再如支氣管哮喘的西醫(yī)治療方案，其階梯治療有明確的用藥方案、升降級(jí)治療指征、病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)哮喘的控制和管理。然而，西藥的使用有一定的副作用，如β受體激動(dòng)劑可引起心率增快，茶堿可導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)，霧化吸入藥物?？梢鹂诟?、惡心等。此時(shí)，再加用中藥協(xié)同治療，可縮短病程，提高療效，減少西藥副作用。所以，中醫(yī)應(yīng)該積極干預(yù)、探索西醫(yī)治療存在阻礙的方面，這些往往是中醫(yī)治療的優(yōu)化方面，如蔡師擅用益氣養(yǎng)陰化瘀法治療間質(zhì)性肺病，擅用辛涼甘潤(rùn)法辨治支氣管擴(kuò)張等。

3 講究“病證結(jié)合，整體辨治”

3.1 益氣養(yǎng)陰治慢病 慢阻肺、間質(zhì)性肺病、肺部腫瘤等慢性肺病病程均較長(zhǎng)，日久易傷及氣陰，病位可及肺、脾、腎。再發(fā)展則可至本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)多為痰瘀互結(jié)。故蔡師在治療此類(lèi)慢性肺病時(shí)，總以益氣養(yǎng)陰為治則，強(qiáng)調(diào)滋陰潤(rùn)肺、溫肺益氣。養(yǎng)陰藥，常用北沙參、麥冬、生地、石斛、黃精等。益氣藥，常用黨參、太子參、黃芪、白術(shù)、絞股藍(lán)等。若兼有痰瘀，則兼治以活血化瘀、行氣祛痰等法。如間質(zhì)性肺病除肺津受損，往往還存在肺絡(luò)瘀阻，在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，蔡師常加用紅花、丹參、赤芍、當(dāng)歸等活血藥[2]，兼用香附、厚樸、陳皮等行氣藥以助血行。

3.2 祛風(fēng)宣降抗過(guò)敏 過(guò)敏性肺系病常在運(yùn)動(dòng)后，或吸入冷空氣、灰塵、油煙等異味后誘發(fā)，如支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘等，發(fā)作時(shí)除了喘息、胸悶或咳嗽，常兼有鼻塞、流涕、咽癢等風(fēng)邪犯肺的表現(xiàn)。蔡師認(rèn)為這些癥狀符合中醫(yī)“風(fēng)邪上受，首先犯肺”的特點(diǎn)[3]。風(fēng)邪侵襲，致肺失宣降，故在祛風(fēng)的同時(shí)應(yīng)恢復(fù)肺的開(kāi)宣肅降功能。蔡師臨證時(shí)多配伍僵蠶、地龍、蟬衣等祛風(fēng)解痙之藥；風(fēng)寒為主則選用防風(fēng)、荊芥、細(xì)辛等發(fā)散風(fēng)寒，風(fēng)熱為主則予大力子、薄荷等發(fā)散風(fēng)熱。同時(shí)常用前胡配桔梗、麻黃配杏仁共奏宣降之效。

3.3 辛涼甘潤(rùn)理虛實(shí) 諸多慢阻肺、支擴(kuò)等年老體虛者常因復(fù)感外邪致疾病急性發(fā)作，出現(xiàn)發(fā)熱，胸悶、氣喘加重，咳大量黃膿痰等癥。蔡師認(rèn)為，其病機(jī)總屬虛實(shí)錯(cuò)雜，虛指肺、脾、腎虛，實(shí)指外感六淫侵襲肺，肺失宣布而有成痰聚飲、壅郁化熱、傷津等變化。治療上，蔡師宗《傷寒論》“麻黃杏仁甘草石膏湯”之旨，總結(jié)出辛涼甘潤(rùn)法[4]。辛者，用藥類(lèi)麻黃，功在辛散解表，如大力子、桑葉、菊花等；涼者，用藥如石膏，功在清熱解毒，如金銀花、魚(yú)腥草、黃芩等；甘潤(rùn)者，用藥像甘草，功在扶正補(bǔ)虛，如太子參、玉竹、白術(shù)、麥冬等。在此基礎(chǔ)上，再加類(lèi)杏仁之屬，功在降氣化痰，如浙貝、萊菔子、瓜蔞、枇杷葉等。然因病本虛，辛涼者應(yīng)中病即止。

3.4 補(bǔ)氣健脾護(hù)正氣《脾胃論·脾胃盛衰論》曰:“百病皆由脾胃衰而生也。[5]”除益氣養(yǎng)陰外，蔡師認(rèn)為補(bǔ)氣健脾也是扶助正氣的重要手段，臨證不可拘于痰多、痰黃而惟恐運(yùn)用補(bǔ)益之品，此法應(yīng)貫穿于慢性肺病治療的始終[6]。再者，健脾氣可保證水濕運(yùn)化，津液代謝如常則痰濕不生，肺無(wú)痰濕可聚。具體用藥上，蔡師常用黨參、太子參、黃芪、白術(shù)等補(bǔ)氣健脾，而慎用黃連、大黃、龍膽草等易傷脾胃陽(yáng)氣的苦寒清熱之藥。

3.5 固腎納氣強(qiáng)體質(zhì) 肺主氣司呼吸，腎主納氣；肺通調(diào)水道，將水下達(dá)于腎，腎主水，腎陽(yáng)將津液氣化回歸于肺；肺金與腎水相互資深。肺與腎的生理功能在呼吸運(yùn)動(dòng)、水液代謝、陰陽(yáng)互資三個(gè)方面密切相關(guān)。再者，腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之根，對(duì)調(diào)動(dòng)整個(gè)人體陽(yáng)氣起著舉足輕重的作用。故在診治如慢阻肺后期體虛的患者時(shí)，蔡師常通過(guò)固腎納氣來(lái)增強(qiáng)體質(zhì)，遣方多用山藥、熟地、阿膠、龜板膠、杜仲、肉蓯蓉等滋腎陰溫腎陽(yáng)。膏方調(diào)理常以六味地黃丸為底方[7]。

3.6 升肝降肺調(diào)氣機(jī) 肝主疏泄，以升為宜；肺主肅降，以降為順。肝升肺降，為全身氣機(jī)升降之道，故肺失宣降常與肝失疏泄相關(guān)，表現(xiàn)在咳嗽上，病程可遷延日久。另外，肝郁致木旺乘土，肝氣犯胃致胃氣上逆，也可引肺氣上逆而咳。蔡師在治此類(lèi)內(nèi)傷咳嗽時(shí)擅從治氣調(diào)肝入手，以調(diào)理肝肺升降氣機(jī)為要。遣方擅用藥對(duì)，如前胡、桔梗升降相因；黃芩、沙參燥濕相濟(jì)；白芍、甘草調(diào)肝緩急；魚(yú)腥草、蕎麥清肺化痰；陳皮、厚樸降氣化痰等[8]。

3.7 肺胃相關(guān)兼顧腸 胃氣敗則氣血生化乏源，肺衛(wèi)不充則易受外邪。人之所生以胃氣為本，故而此與注重“益氣健脾”同義。再者，胃主受納腐熟，其氣以降為順。胃受寒熱襲，或胃陰虧，或胃陽(yáng)虛，或木旺乘土等均可致胃失和降，胃氣上逆引肺氣上動(dòng)而咳喘，常伴有噯氣、惡心、反酸等癥。治療上，蔡師以和胃降逆為主，常用厚樸下氣燥濕；半夏化痰消痞、降逆止嘔；旋覆花消痰降氣；反酸者用海螵蛸、瓦楞子制酸；胃熱者以黃連、野蕎麥根等瀉之；胃寒者以干姜、吳茱萸溫之。此外，肺與大腸相表里，對(duì)于邪熱壅滯于腸或腸失于潤(rùn)澤，燥屎蘊(yùn)結(jié)，氣機(jī)失于通降而致喘咳者，蔡師常治以大黃瀉下，或玄參、火麻仁、瓜蔞仁潤(rùn)下以通腑氣，厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)以調(diào)暢氣機(jī)[9]。

3.8 解憂散悲暢情志 《素問(wèn)·舉痛論》云：“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣?！眹?guó)外有研究發(fā)現(xiàn)哮喘患者的不良情緒主要是抑郁和焦慮[10]。而國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)江蘇省8家綜合性醫(yī)院1 713例慢性呼吸道疾病患者的心理狀況研究顯示：慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者中伴有抑郁癥和焦慮癥的比例分別為46%和25.34%[11]。由此可見(jiàn)，古今中外，均有相當(dāng)一部分慢性肺系病患者存在著焦慮、抑郁的情志障礙。蔡師臨證時(shí)也常遇到此類(lèi)患者，主要見(jiàn)于慢阻肺后期、肺部腫瘤、慢性咳嗽等肺部疾病。對(duì)此，蔡師常通過(guò)疾病、患者、治療方式等不同角度，或結(jié)合自身經(jīng)歷和感受幫助患者排解焦慮和抑郁，必要時(shí)建議患者進(jìn)一步做心理評(píng)估。處方中，蔡師常在辨證論治的基礎(chǔ)上加用柴胡、郁金、玫瑰花等解郁散悲。

4 專(zhuān)注“靈活用藥，非輕不舉”

4.1 用藥慎苦寒 肺葉嬌嫩，不耐寒熱，也不耐苦寒藥物攻伐，故應(yīng)慎用苦寒藥物，也確保藥物口感不至于過(guò)苦而難以下咽。但在如痰熱壅肺、風(fēng)熱襲肺等熱證急性期時(shí)又不可不用，此時(shí)臨證應(yīng)把握輕重緩急，中病即止。具體用量上，黃芩一般在9～12g，黃柏9g，知母 10g，蒲公英 15g，金銀花 12g，野蕎麥根 20g，魚(yú)腥草20～30g等。

4.2 用藥擇輕盈 蔡師臨證用藥一直秉承著“治上焦如羽，非輕不舉”的原則[12]。主要體現(xiàn)在三方面：其一，藥量輕盈。解表藥量一般在10g左右，如麻黃9g，前胡10g，白芷10g，桑葉10g等；行氣化痰藥量一般在 10g左右，如陳皮10g，半夏 9g，浙貝母 10g，桔梗6～10g；益氣養(yǎng)陰藥量一般在 10～15g，如太子參 12g，白術(shù)10g，麥冬10～12g，山藥15g；溫腎助陽(yáng)藥量一般在10g左右，如仙茅10g，仙靈脾10g，肉蓯蓉10g等。其二，藥性輕盈。用藥擅走肺經(jīng)，勢(shì)趨上焦，如桔梗、麻黃、紫菀、半夏、黃芩等。其三，藥物精簡(jiǎn)，一個(gè)藥方一般控制在12～15味藥。

4.3 用藥思統(tǒng)籌 蔡師認(rèn)為臨證用藥不僅應(yīng)考慮肺系病本身，還應(yīng)注意患者是否存在他病以及目前正在使用的藥物情況等，用藥不應(yīng)對(duì)其他疾病和藥物產(chǎn)生不良影響。如麻黃因其含麻黃堿，具有β2受體興奮作用，在宣肺平喘的同時(shí)，也會(huì)對(duì)心血管疾病患者產(chǎn)生不良影響。另外，體質(zhì)差異導(dǎo)致患者對(duì)藥物療效或?qū)Χ拘缘拿舾行詴?huì)有所不同，故在使用如細(xì)辛、蒼耳子、辛夷等有毒性藥物時(shí)要注意把握用量，必要時(shí)可通過(guò)配伍藥物來(lái)減低毒性。

5 倡導(dǎo)“繼承創(chuàng)新，經(jīng)方新用”

經(jīng)方自古以來(lái)就以“普、簡(jiǎn)、廉、效”著稱于世。隨著時(shí)代的不斷發(fā)展，蔡師認(rèn)為中醫(yī)也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，要善于借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的研究成果來(lái)發(fā)展自己。如出自《傷寒論》的芍藥甘草湯，芍藥和甘草等量而伍，酸甘化陰，俾陰津復(fù)，原為傷寒誤汗后陰液虧虛所致腳攣急證而設(shè)。蔡師經(jīng)過(guò)多次做芍藥甘草湯的研究發(fā)現(xiàn)：其在支氣管哮喘的發(fā)病中對(duì)血清白細(xì)胞介素-4（interleukin-4，IL-4）、IL-6 及 IgE 具有調(diào)節(jié)作用[13]；其抑制哮喘氣道重塑的機(jī)制可能與調(diào)節(jié)哮喘模型大鼠血清及肺組織基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloprotein-9，MMP-9）、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制物-1（tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1） 水平及二者之間的平衡有關(guān)等[14]。在具體臨證時(shí)，蔡師常以芍藥甘草湯加味解痙止咳，用于哮喘、痙攣性的咳嗽或風(fēng)痰咳嗽。再如射干麻黃湯，蔡師不僅用于寒哮，還常用于氣道反應(yīng)性高的咳嗽，此也體現(xiàn)了異病同治之理。

6 病案舉例

患者，梁某，女，53歲。2016年12月18日初診。患者7年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰多色黃，伴咳少量鮮紅色血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT示：支氣管擴(kuò)張伴感染。予抗感染、化痰等治療后好轉(zhuǎn)。此后患者受涼及勞累后以上癥狀易反復(fù)發(fā)作。目前患者咳嗽咳痰復(fù)發(fā)，痰黃黏稠，時(shí)感胸悶，無(wú)咯血，感乏力，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷明確為支氣管擴(kuò)張，中醫(yī)辨病屬咳嗽，證屬痰熱郁肺兼陰傷，治以辛涼甘潤(rùn)化痰法。處方：牛蒡子10g，炒黃芩12g，魚(yú)腥草25g，金銀花12g，金蕎麥30g，北沙參12g，甘草9g，炒白芍12g，浙貝 10g，生白前 10g，桔梗 6g，苦杏仁 10g，厚樸10g，陳皮12g。共七劑，水煎服，每日一劑，分早晚溫服，并囑其避風(fēng)寒，慎起居，調(diào)飲食，暢情志。二診（2016年12月25日）時(shí)患者咳嗽咳痰較前減少，胸悶稍緩解，伴咽干、咽癢、口干、乏力。原方去苦杏仁，加蘆根15g，續(xù)服1周，諸癥緩解。此后隨癥加減再服數(shù)周，現(xiàn)患者諸癥平穩(wěn)，生活如常。

7 總結(jié)

臨證三十余載，蔡師深諳肺的生理與病理特性，倡導(dǎo)治未病理念，注重分析肺系病病因病機(jī)，將環(huán)境、臟腑、七情視為統(tǒng)一的整體，強(qiáng)調(diào)在明確中西醫(yī)診斷與辨證的基礎(chǔ)上靈活處方用藥，博古通今，中西合參，學(xué)術(shù)觀點(diǎn)鮮明，臨證特色明顯，值得學(xué)習(xí)與傳承。

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