黃雅麗 郭 斌 李歐敏 吳典明

膽管炎作為膽道閉鎖(biliary atresia,BA)術后最常見、最嚴重的并發(fā)癥,術后3年內(nèi)發(fā)病率為40%～60%,大部分患兒在術后1年內(nèi)發(fā)作[1],其發(fā)生率為60%～90%[2]。術后膽管炎的發(fā)病機制主要有腸道微生物的移位、腸內(nèi)容物反流、肝內(nèi)膽管擴張、膽汁引流不充分、腸梗阻、肝內(nèi)膽管結(jié)石和術后肝纖維化進行性加重等,各個發(fā)病機制不是獨立的,而是相互影響的,它們共同決定著膽管炎的發(fā)生[3]。根據(jù)膽管炎發(fā)生時間的不同,將發(fā)生在1個月內(nèi)的膽管炎稱之為早期膽管炎,超過1個月則稱之為晚期膽管炎。早期膽管炎危害較大,因為此時吻合口膽管上皮與空腸上皮未完全愈合,膽汁流量小,發(fā)生感染后局部炎癥水腫,繼之瘢痕肉芽形成,極易使開放的膽小管閉塞,膽汁引流中斷,黃疸加深,甚至出現(xiàn)膽道梗阻。晚期膽管炎時,肝門吻合口已完全愈合,膽管梗阻不易發(fā)生,但膽管炎反復發(fā)生可造成肝硬化、門脈高壓。晚期膽管炎比早期發(fā)生膽管炎預后好[4]。因此,為降低術后膽管炎的發(fā)生率、改善膽道閉鎖患兒的生存情況,采取積極有效的預防性護理干預尤為重要。

1 臨床資料

選取2011年1月-2015年12月在我科行手術治療的膽道閉鎖患兒30例,男15例,女15例,年齡1～5月。所有病例均經(jīng)術中膽道造影、肝活檢及術后病理檢查明確診斷為膽道閉鎖,手術術式采用經(jīng)典膽腸吻合術和肝門空腸吻合術,手術人員固定,術后用藥均采用統(tǒng)一方案。術后依據(jù)膽管炎診斷標準[5]共發(fā)生膽管炎19例,其中早期膽管炎16例(53.3%),晚期膽管炎3例(10.0%)。

2 預防性護理

2.1 減少腸道微生物

對準備手術的患兒,在術前予0.9%氯化鈉溶液清洗腸道,并保證呈低壓回流狀態(tài)。進行腸道準備時,應充分、仔細,將術后膽管炎的發(fā)生概率降至最低。

2.2 預防腸內(nèi)容物反流

2.2.1 改良肝門空腸吻合術式

最常用的改良方案包括抗反流瓣和延長Roux支腸管長度,抗反流瓣主要有腸套疊式抗反流瓣和矩形瓣。

2.2.2 體位護理

當患兒術后開始進食時,讓患兒保持上身略高的左側(cè)臥位;患兒母親以右手呈抱喂狀態(tài),使患兒頭部保持舒適,并枕于母親的右臂,同時盡量保持胸貼胸、腹貼腹姿勢,每次哺乳后,盡量保持患兒的上半身呈抬高的臥位狀態(tài)并不低于35°,當患兒睡眠時還需將其上身保持為略高的左側(cè)臥位[6]。

2.3 觀察膽管炎先兆癥狀

在排除饑餓、口渴、疼痛等因素后患兒仍有不明原因的煩躁、哭鬧不安、甚至睡覺時不斷發(fā)出低聲呻吟或在睡眠中似做噩夢一般突然發(fā)出驚叫聲,稱為“膽管炎先兆”[7]。上述癥狀出現(xiàn)1～2d后,患兒出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、黃疸加深、血膽紅素升高、小便呈濃茶色、排陶土樣大便等膽管炎先兆癥狀。在出現(xiàn)“膽管炎先兆”時采取對癥處理,能有效防止膽管炎發(fā)生。因此,密切觀察膽管炎先兆是預防護理工作的重要內(nèi)容。

2.4 飲食護理

鼓勵母乳喂養(yǎng),如母乳不充足,可應用乳蛋白深度水解配方進行營養(yǎng)支持。另外,根據(jù)患兒的身體發(fā)育需求,指導患兒家長及時添加輔食,多給予患兒富含維生素、蛋白質(zhì)的食物,增強患兒機體免疫力。保持患兒每日飲水量在1 000 m L以上。

2.5 用藥指導

為預防術后膽管炎的發(fā)生主要應用糖皮質(zhì)激素、抗生素、利膽藥物等。因為肝門空腸吻合術只是暫時解決了肝外膽管梗阻,使阻塞的膽汁獲得引流,而由免疫介導的膽道纖維化仍在發(fā)生,可能使部分膽道閉鎖患兒的肝功能逐漸惡化,糖皮質(zhì)激素可減少免疫介導的肝臟損傷、改善膽汁引流、減少反流性膽管炎的發(fā)生等,術后被廣泛采用?；純盒g后自身免疫功能不夠完善,人免疫球蛋白能夠起到免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的雙重作用[8]。對于肝門空腸吻合術后膽管炎患兒,可根據(jù)患兒免疫力狀況和實驗室檢查結(jié)果,適當應用丙種球蛋白。益生菌可以通過調(diào)整宿主腸道微生物群生態(tài)平衡而發(fā)揮生理作用。Lien等[9]報道,干酪乳桿菌可以預防和治療肝門空腸吻合術后膽管炎。

2.6 出院指導

術后定期隨訪尤為重要。術后半個月、1個月、3個月、6個月、1年來院隨訪,之后每年來院復查1～2次,直至患兒14周歲。隨訪時需攜帶相關病歷資料。復查的內(nèi)容包括全身一般狀況、肝功能、血常規(guī)、腎功能及智力發(fā)育等情況。另外,該類患兒抵抗力低,為預防膽管炎的發(fā)生,少去人多或是空氣不流通的地方,房間注意開窗通風,保持空氣新鮮。

2.7 家屬的心理護理

由于膽管炎患兒病情復雜,遷延反復,需多次返院治療,易造成患兒家屬煩躁不安,處于焦慮狀態(tài)。通過宣傳教育,組織患兒家屬進行疾病護理方法的經(jīng)驗交流,講解膽管炎發(fā)生的原因及預防膽管炎發(fā)生的注意事項,使患兒家屬正確認識預防的重要性,積極參與制訂護理計劃,為患兒提供社會和家庭的雙重支持。

3 小結(jié)

早期膽管炎的發(fā)生率明顯高于晚期膽管炎,術后1個月內(nèi)的發(fā)生率最高,主要是在術后1年內(nèi)發(fā)生。而且膽管炎發(fā)生的頻次、程度與預后有關,發(fā)生膽管炎的時間越早、頻率越高,每次發(fā)作的程度越重,則術后的膽汁引流情況就會越差,肝臟纖維化的程度也就越嚴重,術后存活率越低[10]。因此,采取積極有效的護理措施預防術后膽管炎的發(fā)生刻不容緩。我們通過減少腸道微生物、預防腸內(nèi)容物反流、觀察膽管炎先兆癥狀、飲食護理、用藥指導、出院指導和家屬的心理護理等對患兒進行預防性護理,在預防膽管炎的發(fā)生中起到重要作用。

[1]林海偉,李龍,刁關,等.膽道閉鎖Kasai術后近中期療效及部分影響因素分析[J].中華小兒外科雜志,2012,33(1):16-20.

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[3]舒俊,陳亞軍.Kasai術后膽管炎發(fā)病機制與干預的研究進展[J].臨床小兒外科雜志,2016,15(1):7-10.

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[6]竇廣仙.預防膽道閉鎖患兒術后膽管炎的護理干預[J].護士進修雜志,2015,30(16):1498-1499.

[7]劉鈞澄,馮運紅.膽道閉鎖葛西手術后膽管炎[J].實用兒科臨床雜志,2007,22(23):1769-1772.

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[10]何貞萍.急性重癥膽管炎患者手術時機與預后相關性分析[J].中國醫(yī)師進修雜志,2012,35(5):62-63.