張凌云，姜艷，劉穎，劉佳，姜永梅

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院 1.消化科；2.重癥監(jiān)護室；3.客戶服務(wù)部，山東 青島 266000）

異物或食團引起消化道堵塞經(jīng)常發(fā)生。大約80.0%的患者異物可以自發(fā)通過，但是10.0%～20.0%的患者需要急診內(nèi)鏡處理，甚至1.0%或更少需要急癥外科手術(shù)[1]。內(nèi)鏡下取異物對消化內(nèi)鏡醫(yī)師來說不是一件常規(guī)工作，而對于兒童或老年人來說，上消化道異物是公認(rèn)的禁忌證和死亡率都高的突發(fā)事件，同時也給內(nèi)鏡醫(yī)師提出了治療的挑戰(zhàn)[2]。異物患者的臨床表現(xiàn)可能因為異物的性質(zhì)、大小、位置和崁頓的時間等大有不同，大的異物堵塞患者可有嚴(yán)重癥狀甚至死亡，然而小的異物患者除了異物史可無任何癥狀[3]。異物長時間崁頓在食道可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，最嚴(yán)重的是食道穿孔需要外科手術(shù)。本研究回顧性分析了2013年1月-2016年11月251例患者在本院行急診內(nèi)鏡下異物取出術(shù)的手段和經(jīng)驗。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

251例懷疑消化道異物患者均進行內(nèi)鏡檢查，明確診斷為消化道異物。其中，男159例，女92例，年齡1～96歲，平均（49.92±23.76）歲。有166例患者年齡＞50歲，男104例，女62例。成人最常見主訴為胸骨后不適而兒童為呼吸困難和流口水，所有患者均有異物攝入史。其中8例患者在胃鏡檢查前通過X線確診異物，244例患者有消化系統(tǒng)癥狀如咽喉部不適、哽噎、不能吃飯、嘔吐、流口水、血性唾液外加異物攝入史。本回顧性研究得到了青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會的同意和許可。

1.2 設(shè)備

內(nèi)鏡設(shè)備及異物回收附件軟式內(nèi)鏡（GIF-H260，GIF-Q260，GIF-H290，GIF-2TQ260M，日本奧林巴斯光學(xué)有限公司）和異物回收附件如鼠齒鉗、鱷魚鉗、息肉勒除器、息肉抓鉗、取石網(wǎng)籃、碎石器或者碎石工具套裝、橡膠手套等。

1.3 方法

所有患者均禁飲食≥4 h，250例患者采用利多卡因膠漿局部麻醉（檢查前5 min口服利多卡因復(fù)合膠漿），1例患者靜脈復(fù)合麻醉下進行內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡醫(yī)師及護士根據(jù)患者病史情況、X線檢查結(jié)果、異物的類別等情況綜合分析，采用相應(yīng)的內(nèi)鏡附件包括鼠齒鉗、鱷魚鉗、息肉抓鉗、息肉勒除器和取石網(wǎng)籃等取異物，個別病歷還巧妙使用自制保護套、三級擴張球囊和碎石器套裝。

2 結(jié)果

2.1 異物的種類和頻率

異物的類型包括短鈍物品、長物、尖銳物、鋰電池、其他不規(guī)則物。具體包括食團、雞骨頭、鴨骨頭、魚骨頭、硬幣、玩具輪子、啤酒瓶蓋、打火機、海螺肉、義齒、棗核、牙刷、肉塊、不規(guī)則金屬片、筷子、合金記憶食道支架、經(jīng)皮胃造瘺器械管底座、藥品錫箔包裝紙、鑰匙、手鐲和吊墜等。最常見的物品為食團（79例），其次為骨頭（63例），第3位是棗核（24例），其后依次為硬幣（20例）、義齒（11例）、打火機（9例），累計百分比82.1%。使用碎石器套裝巧取特殊打火機見圖1，用碎石器套裝成功取出完整的海螺肉見圖2，胃內(nèi)的不規(guī)則金屬片異物被安裝自制保護套的胃鏡安全取出，見圖3，有效地避免了食道黏膜再損傷，其中1例患者的全覆膜食道支架脫落至胃內(nèi)的情況見圖4。

圖1 使用碎石器套裝巧取特殊打火機Fig.1 Removing a lighter with grasping forceps kit

圖3 安裝自制保護套的胃鏡取出不規(guī)則金屬片F(xiàn)ig.3 Removing the irregular piece of metal with gastric endoscope fixed a self-made protector hood

圖4 全覆膜食道支架在胃內(nèi)Fig.4 Esophageal stent in the stomach

2.2 異物嵌頓的位置

異物嵌頓位置最常見的是食道（240例），占95.6%，其次為胃（8例），占3.2%，極少數(shù)為梨狀窩和十二指腸。

2.3 胃鏡異物回收附件的使用頻次

異物取出所用附件，按照使用頻次依次遞減的順序排列分別為：鼠齒鉗（132例）、息肉抓鉗（50例）、息肉勒除器（14例）和取石網(wǎng)籃（14例），四者累計百分比為83.7%；異物取出術(shù)使用兩種以上附件（14例）占5.7%；值得一提的是碎石套裝（4例）是不可忽略的，占1.6%。

2.4 發(fā)現(xiàn)的相關(guān)消化系統(tǒng)疾病

內(nèi)鏡成功取出異物后，所有患者按照常規(guī)立即再次進行胃鏡檢查，以確定是否有并發(fā)癥發(fā)生，如黏膜損傷、出血、穿孔。此次胃鏡檢查還可發(fā)現(xiàn)相關(guān)消化系統(tǒng)疾病如食道癌（14例）、食道狹窄（14例）、賁門失弛緩癥（8例），三者累計百分比14.3%，偶爾還可發(fā)現(xiàn)胃潰瘍、十二指腸潰瘍等。192例有輕微黏膜損傷或出血，45例患者發(fā)現(xiàn)潛在疾病。

2.5 內(nèi)鏡下異物取出失敗病例

3例患者異物未在內(nèi)鏡下取出，其中1例患者轉(zhuǎn)胸外科行食管異物取出術(shù)加食管破裂修補術(shù)，1例行耳鼻喉科食道鏡下異物取出術(shù)，1例患者因為沒有癥狀和治療風(fēng)險而拒絕行異物取出術(shù)?；颊弋愇锓謩e為義齒嵌頓在食道、不規(guī)則尖銳骨頭嵌頓在食道（圖5）和15.0 cm長的簽字筆嵌頓在十二指腸降部（圖6），其中簽字筆的異物患者拒絕行內(nèi)鏡下異物取出術(shù)。

圖5 3.5 cm長骨頭嵌頓于食道Fig.5 A bone over 3.5 cm in the esophagus

圖6 長筆在十二指腸降部Fig.6 Long pen located in the decent part of dudeom

3 討論

3.1 上消化道異物是很常見的急診事件

大多數(shù)上消化道異物是在不經(jīng)意、非故意情況下吞入，80.0%以上的異物可以順利通過消化道，不需要特別干預(yù)處置[4-5]。然而內(nèi)鏡下干預(yù)的概率在故意吞服異物的人群（精神疾病患者、老年癡呆患者、酒精中毒患者和保外就醫(yī)的羈押人員）中高達63.0%～76.0%，外科干預(yù)概率在12.0%～16.0%[6]。在美國每年有大約1 500例異物患者死亡[7]。通常異物被分為5大類：①尖銳物品如魚骨頭、雞骨頭、鴨骨頭、棗核、義齒、牙簽和藥品錫箔包裝紙等；②食團如豬肉團、海螺肉、鮑魚肉；③短鈍物品如硬幣、玻璃球、杏核、金吊墜；④長物品如打火機、食道支架、牙刷、簽字筆、筷子；⑤電池及毒品。臨床癥狀各有不同，有些無癥狀，有些主訴局部疼痛、吞咽時疼痛、異物感、嘔吐、流涎或血性唾液[8-11]。異物引起的嚴(yán)重并發(fā)癥包括消化性潰瘍、出血、梗阻、穿孔、感染甚至死亡。特別是異物位于食道中段、臨近主動脈弓更容易導(dǎo)致出血乃至死亡。因此，位于食道的異物宜盡早取出，拖延會導(dǎo)致取出成功率下降，并發(fā)癥增加[12-13]。

3.2 上消化道異物的類型和嵌頓位置

3.2.1 異物類型與年齡有關(guān) 兒童的異物通常為硬幣或玩具附件，可能與兒童的好奇天性和照看習(xí)慣有關(guān)。魚、雞、鴨骨頭主要發(fā)生在成人，可能與飲食習(xí)慣有關(guān)。食團和義齒主要發(fā)生在老年人。攝入真正的、有害的和復(fù)雜的異物多發(fā)生在尋求醫(yī)療的羈押人員[14]，打火機是年輕羈押人員最常見的異物。

3.2.2 異物在上消化道嵌頓的位置 與下列因素有關(guān)。①解剖因素：食道上口是最狹窄的也是最常見的嵌頓位置，尤其是兒童；②病理因素：食道術(shù)后下段吻合口或食道癌性狹窄；③異物的本質(zhì)：骨頭、硬幣、棗核通常嵌頓在食道，支架、打火機和電池通常在胃內(nèi)，義齒可能在食道、胃內(nèi)、十二指腸。食道是最常見的嵌頓位置。

3.3 內(nèi)鏡取異物還可以明確診斷潛在消化系統(tǒng)疾病

通常明確診斷的疾病包括食道癌、賁門失弛緩癥、食道痙攣、吻合口狹窄、胃息肉、胃潰瘍和食道炎等，發(fā)現(xiàn)疾病概率在20.0%～30.0%?；诂F(xiàn)狀，消化道異物患者應(yīng)進行內(nèi)鏡下干預(yù)，因為內(nèi)鏡診斷治療可以做到及時、安全和有效。

3.4 關(guān)于治療內(nèi)鏡附件的選擇

3.4.1 一般的內(nèi)鏡附件 鼠齒鉗和鱷魚鉗通常用在尖銳物品，透明黏膜吸套和/或自制的保護套通常用在尖銳且不規(guī)則的物品，其可保護食道免受尖銳且不規(guī)則物品的二次傷害。248例患者異物被成功取出，由于有自制保護套，沒有出現(xiàn)需要止血的黏膜損傷出血；息肉勒除器、息肉抓鉗、取石網(wǎng)籃、碎石器套裝用于食團或短鈍物品，治療雙通道或雙通道雙彎曲治療內(nèi)鏡、外套管、息肉勒除器、碎石器套裝通常用于長物。另外，電池因為液化腐蝕黏膜可致穿孔需及時取出，電池若滯留在食道，可迅速引起嚴(yán)重且潛在的致命并發(fā)癥[15]。

3.4.2 創(chuàng)新性選擇合適的內(nèi)鏡附件能提高異物取出成功率 本研究中有1例羈押人員異物為特別的打火機，打火機特別光滑，幾乎沒有摩擦力。筆者試圖用息肉勒除器套住打火機中間位置，3次操作均因打火機滑脫而失敗。取石網(wǎng)籃對于打火機來說太小，后運用碎石器套裝（WF-2417DTH，威爾遜儀器有限公司）穩(wěn)、準(zhǔn)地套住打火機的中間位置，然后用手柄處的加壓螺絲加壓，防止打火機滑落，最后成功取出。應(yīng)急碎石器也可以用于上述情形，同內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)治療環(huán)節(jié)中應(yīng)急碎石術(shù)。當(dāng)打火機到達咽喉部時鼓勵患者故意惡心，此時食道入口開放打火機順勢滑出，因而黏膜損傷的概率下降[1]?？紤]到異物體積巨大與食道的收縮力，取出巨大異物摩擦力較大，當(dāng)壓力超過12 kPa，息肉勒除器外套管會變形而圈套的力量隨之降低，異物不能被取出。此時應(yīng)考慮應(yīng)用碎石器套裝，可節(jié)約時間，減輕患者疼痛不適，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。另外內(nèi)鏡醫(yī)師及護士需熟練巧妙運用內(nèi)鏡附件，相同的附件可用在不同的病例和情形，反之也一樣。

3.5 對內(nèi)鏡醫(yī)師的要求

3.5.1 內(nèi)鏡醫(yī)師具備豐富的專業(yè)知識可提高成功率和降低風(fēng)險 本研究中1例患者為全覆膜食道支架滑落于胃內(nèi)，患者有食道手術(shù)史和吻合口狹窄，曾置放全覆膜食道支架。首先用12.0～15.0 mm三級擴張球囊將狹窄依次擴張至13.5 mm，壓力為304～456 kPa，然后用鼠齒鉗夾住回收線頭，支架直徑變小且小于吻合口直徑，緩慢向外拉，當(dāng)支架到達咽喉部時鼓勵患者故意惡心，此時食道入口開放支架順勢滑出，黏膜損傷的概率下降。說明內(nèi)鏡醫(yī)師具備豐富的知識是至關(guān)重要的。

3.5.2 內(nèi)鏡醫(yī)師和護士設(shè)法運用身邊之物降低異物取出的風(fēng)險 本研究中1例患者吞服了1個不規(guī)則金屬片（長3.5 cm，寬1.5 cm），考慮到異物的大小及性質(zhì)，需要保護食道黏膜，不是每個醫(yī)療機構(gòu)都具備外套管或保護套，內(nèi)鏡護士準(zhǔn)備了一個自制保護套，通過剪掉橡膠手套的大拇指，再將大拇指修剪成兩端開口的錐形物，小口端被固定在內(nèi)鏡先端，大口端向上反折，這樣在移除異物通過食道時可保護食道黏膜免受損傷[16]。

3.6 患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的傾向因素

一些顯著因素可預(yù)示患者容易發(fā)生并發(fā)癥，包括延遲就診（出現(xiàn)癥狀后超過24 h）、異物為銳利物、精神疾病、義齒和大量多種異物[2]。本研究中1例異物為不規(guī)則骨頭嵌頓在食道超過72 h后就診，內(nèi)鏡醫(yī)師結(jié)合患者鏡下表現(xiàn)和體征而放棄內(nèi)鏡下干預(yù)。

3.7 麻醉方式的選擇

急診消化道異物患者常規(guī)采取利多卡因膠漿局部麻醉方式進行，但是對于為逃避罪責(zé)而采取極端行為的犯罪嫌疑人或罪犯、精神病患者及自殺者這一類特殊人群，為避免因其不配合治療而故意損壞胃鏡及對醫(yī)務(wù)人員造成傷害等情況發(fā)生可采取靜脈復(fù)合麻醉的方式[17]。本研究中的1例患者因為和國家行政部門有糾紛而吞服金屬門閂，拒絕治療，威脅政府工作人員，在強制靜脈復(fù)合麻醉下行內(nèi)鏡下異物取出術(shù)，取出成功。

綜上所述，消化道異物是繼出血之后的第二大急癥，取出異物的經(jīng)驗及技巧需廣泛、迅速傳播，異物盡早取出，使更多的患者受益。內(nèi)鏡醫(yī)師及護士需熟練、有效地應(yīng)用內(nèi)鏡及附件，豐富的知識及完美的操作素質(zhì)是不可或缺的，兩者結(jié)合可提高成功率、降低損傷。消化內(nèi)鏡是目前處理消化道異物的最佳選擇。

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