施言，吳乾能，謝欣城，陳娟，方蕾，章復(fù)龍，金指望，朱元東

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市西溪醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 杭州 310023）

胃底靜脈曲張屬于門靜脈高壓癥、門腔分流最危險交通支之一，該交通支距離門腔循環(huán)系統(tǒng)近，且胃腔內(nèi)壓力受胸腔負(fù)壓的影響，臨床胃底曲張靜脈往往形成粗大曲張團(tuán)，內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為賁門或胃底的團(tuán)塊結(jié)節(jié)樣和迂曲盤旋樣隆起，出血風(fēng)險較大[1-2]。根據(jù)SARIN分型[3]，GOV2型（type 2 gastroesophageal varices，GOV2）為食管靜脈曲張向胃底延續(xù)的胃靜脈曲張。GOV2型胃底靜脈曲張見于5.0%～33.0%的門靜脈高壓患者，出血者病情兇險，死亡率可高達(dá)45.0% ～ 55.0%。最新門靜脈高壓共識（Baveno V版）[4]中指出，內(nèi)鏡下組織膠注射為胃底靜脈曲張急性出血和二級預(yù)防的治療首選。內(nèi)鏡下鈦夾作為控制上消化道非靜脈曲張性出血的最重要手段之一，可應(yīng)用于食管胃底靜脈曲張的一級預(yù)防和急性出血治療，安全性高，并可降低術(shù)后出血風(fēng)險?，F(xiàn)結(jié)合本科前期臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)2015年5月-2016年12月共30例應(yīng)用內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合組織膠治療GOV2型胃底靜脈曲張的病例人群作病例分析，初探鈦夾輔助對術(shù)中組織膠注射、術(shù)中出血、術(shù)后靜脈消除、再出血結(jié)局以及排膠出血、異位栓塞發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市西溪醫(yī)院2015年5月-2016年12月消化內(nèi)科住院共30例應(yīng)用內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合組織膠治療GOV2型胃底靜脈曲張患者的病例資料。其中，男25例（83.3%），女5例（16.7%）。年齡26～70歲，平均（51.60±10.50）歲。以乙肝后肝硬化居多，共16例（53.3%），酒精性肝硬化4例（13.3%），原發(fā)性肝癌7例（23.3%），丙肝后肝硬化1例（3.3%），隱源性肝硬化2例（6.7%）。其中一級預(yù)防13例（43.3%），急性出血17例（56.7%），首發(fā)表現(xiàn)為嘔血者11例（36.7%），黑便6例（20.0%），發(fā)生失血性休克2例（6.7%），形成門靜脈血栓者6例（20.0%），門靜脈海綿體變2例（6.7%）。Child分級：A級18例（60.0%），B級8例（26.7%），C級4例（13.3%）。

1.2 器械

奧林巴斯CV-260SL，GIF240、GIF260胃鏡，德國貝朗注射用醫(yī)用組織膠，陜西天宇聚桂醇針，上?？跌澮淮涡宰⑸溽?，南京微創(chuàng)鈦夾。

1.3 方法

內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合組織膠注射：術(shù)前分析門靜脈CT血管成像圖片，大致判斷曲張靜脈循血流方向出入口位置，術(shù)中預(yù)先放置數(shù)枚鈦夾于出入口，阻斷部分血流使曲張靜脈略塌陷，后應(yīng)用組織膠注射治療。內(nèi)鏡下組織膠注射采用三明治夾心法：注射針穿刺血管內(nèi)，先推注包括穿刺針管鞘內(nèi)預(yù)充的聚桂醇針2.0～4.0 ml，再注射組織膠0.5～2.0 ml，最后拔針前再推注聚桂醇針2.0～4.0 ml。

記錄每例患者臨床基本資料，包括靜脈曲張形態(tài)、內(nèi)鏡下治療過程、術(shù)中組織膠、鈦夾用量、術(shù)中出血、治療頻次、術(shù)后排膠和再出血等情況內(nèi)鏡轉(zhuǎn)歸，以及術(shù)后療效、并發(fā)癥等。GOV2型胃底靜脈曲張常合并胃腎、脾腎分流支，術(shù)前、術(shù)后隨訪期內(nèi)行CT門靜脈成像以探查分流支情況。本文患者為GOV2型胃底靜脈曲張，均合并存在食管靜脈曲張，對食管靜脈曲張一律給予套扎治療。評估內(nèi)鏡下鈦夾輔助治療可否降低異位栓塞風(fēng)險。

1.4 分析方法

本文所有病例均經(jīng)過胃鏡檢查確診為GOV2型胃底靜脈曲張患者，包括急性出血和一級預(yù)防者。根據(jù)患者住院病歷資料、胃鏡復(fù)查與隨訪治療、電話回訪等形式記錄每例聯(lián)合治療患者的臨床資料。隨訪期間觀察、記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)術(shù)中組織膠、鈦夾用量、術(shù)中出血率、術(shù)后曲張靜脈消除率、再出血率、死亡率和術(shù)后排膠出血率，并應(yīng)用CT門靜脈成像觀察有無異位栓塞發(fā)生。

1.5 療效評估

根據(jù)隨訪資料，將臨床未再發(fā)出血，且胃鏡復(fù)查曲張靜脈消失者判斷為治愈；臨床未再發(fā)出血，未復(fù)查胃鏡或胃鏡復(fù)查胃曲張靜脈殘留者判斷為好轉(zhuǎn)；截至2016年12月31日，所有隨訪者累計(jì)發(fā)生1次或以上上消化道出血者判斷為未愈，包括治療后出血或死亡者。本研究旨在通過小規(guī)模的臨床實(shí)踐來初探、分析內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合組織膠預(yù)防和治療GOV2型胃底靜脈曲張的優(yōu)勢、安全性和臨床應(yīng)用價值。

2 結(jié)果

內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合組織膠治療GOV2型胃底靜脈曲張過程見附圖?？傊委燁l次：1次者14例（46.7%），2次者14例（46.7%），4次者1例（3.3%），7次者1例（3.3%）；平均組織膠用量（1.46±0.70）ml；平均鈦夾用量5或6個，術(shù)中拔針出血2例（6.7%）。共14例患者（46.7%）行內(nèi)鏡下復(fù)查，靜脈消除者3例（10.0%），殘留者11例（36.7%）。隨訪期內(nèi)再出血4例（13.3%），輸血者4例（13.3%），無1例行手術(shù)治療。死亡2例（6.7%），1例患者為乙肝后肝硬化合并肝癌，因術(shù)后發(fā)生大嘔血，失血性休克導(dǎo)致死亡；另1例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，考慮自發(fā)性腹膜炎合并感染性休克導(dǎo)致死亡。

從總體療效看，治愈2例（6.7%），好轉(zhuǎn)22例（73.3%），未愈6例（20.0%，包括再出血4例，死亡2例）；術(shù)后17例患者行CT門靜脈成像檢查，無1例發(fā)生異位栓塞。術(shù)后發(fā)熱2例（6.7%），惡心嘔吐5例（16.7%），腹部不適9例（30.0%），胸痛3例（10.0%），排膠出血1例（3.3%）。因部分患者不遵循隨訪要求，平均隨訪時間（3.64±4.97）個月，最長21個月，故本文數(shù)據(jù)主要反映GOV2型患者術(shù)后近期治療效果。住院時間平均（38.10±30.40）d，最長125.0 d。

附圖 乙肝后肝硬化患者典型病例內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合組織膠治療圖示Attached fig. Endoscopic findings of typical cases of posthepatitic cirrhosis

3 討論

3.1 GOV2型胃底靜脈曲張?zhí)攸c(diǎn)

SARIN等[3]根據(jù)胃靜脈曲張部位與食管靜脈曲張關(guān)系將胃靜脈曲張分為兩大類，一類為胃食管靜脈曲張（GOV1、2型），另一類為孤立性的胃靜脈曲張（IGV-1、2型）。GOV2型即食管靜脈曲張向胃底方向延續(xù)的胃靜脈曲張。胃底靜脈曲張距離門腔循環(huán)系統(tǒng)近，且胃底腔內(nèi)壓力受胸腔負(fù)壓影響，內(nèi)鏡下往往表現(xiàn)為粗大曲張團(tuán)，一旦破裂出血，出血量較大，更易危及生命。根據(jù)北京地壇醫(yī)院李坪等[5]對胃底靜脈曲張血流分型，GOV2型分為靜脈回流上行類、下行類，以及上下行類。上行類即胃底曲張靜脈經(jīng)過胃黏膜或食管黏膜內(nèi)移行到食道上段，全部回流至奇靜脈或半奇靜脈，血流方向?yàn)樽韵露?；下行類即曲張靜脈血流經(jīng)過胃黏膜內(nèi)移行，出胃腔匯入腎靜脈，進(jìn)而回流至下腔靜脈，血流方向?yàn)樽陨隙?，稱為胃腎、脾腎分流支。上下行類則指血流方向既有自上而下，也有自下而上，為前兩類組合。胃靜脈曲張GOV合并胃腎、脾腎分流支者（60.0%～85.0%）多于單純食管靜脈曲張（17.0%～21.0%）[6-7]，此類分流支的產(chǎn)生原因尚未明確，有報道稱分流支的直徑、長度在緩解門靜脈高壓的代償機(jī)制中起重要作用[3]。內(nèi)鏡下組織膠注射最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一為異位栓塞，如腎、腎上腺栓塞，肺、腦栓塞等，胃腎、脾腎分流支的存在相應(yīng)增加了異位栓塞發(fā)生的風(fēng)險。

3.2 聯(lián)合療法治療GOV2型胃底靜脈曲張依據(jù)和優(yōu)勢

內(nèi)鏡下金屬止血夾最早于1975年由HAYASHI等設(shè)計(jì)[8]，首次通過軟式內(nèi)鏡釋放止血夾，并且成功地夾閉出血血管，自此止血夾開始被引進(jìn)內(nèi)鏡治療領(lǐng)域，并逐漸成為控制上消化道非靜脈曲張性出血的最重要手段之一。因鈦夾的安全、有效性得到普遍認(rèn)可，現(xiàn)也有諸多臨床研究將其應(yīng)用于食管胃靜脈曲張領(lǐng)域的預(yù)防和治療。MIYOSHI等[9]首次報道了內(nèi)鏡下鈦夾預(yù)防9例食管靜脈曲張出血，并取得了良好療效。2006年，MITSUNAGA等[10]開展了一項(xiàng)長達(dá)15年，針對兒童食管胃底靜脈曲張，內(nèi)鏡下鈦夾預(yù)防靜脈曲張破裂出血的臨床研究，結(jié)果提示鈦夾預(yù)防靜脈曲張進(jìn)展率可達(dá)89.9%，并且較安全，組織兼容性好，不易形成周圍組織缺血性壞死，較少引起組織狹窄。鑒于這一優(yōu)勢，他們認(rèn)為鈦夾甚至可用于不滿1歲的靜脈曲張患兒。YOL等[11]認(rèn)為針對粗大的、埋藏于黏膜深處的胃底靜脈曲張，在內(nèi)鏡下基礎(chǔ)治療之上，鈦夾可作為良好的輔助方式，起到有效阻斷靜脈血流、降低術(shù)后出血風(fēng)險的作用。國內(nèi)令狐恩強(qiáng)等[12]序貫應(yīng)用硬化劑與鈦夾治療賁門處靜脈曲張1例，患者1個月后復(fù)診見曲張靜脈消失，假性息肉形成?；诙囗?xiàng)臨床研究[13-15]和本科前期臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為將鈦夾輔助應(yīng)用于預(yù)防和治療GOV2型胃底靜脈曲張，可能具有以下優(yōu)勢：①循曲張靜脈血流方向，應(yīng)用鈦夾夾閉血管兩端，可有效阻斷部分血流、使血管萎陷，達(dá)到顯著減少組織膠用量、減少組織膠流失的作用，從而降低異位栓塞發(fā)生風(fēng)險；②因?yàn)轭A(yù)先在曲張靜脈兩端放置鈦夾，阻斷曲張靜脈的源頭血流，在組織膠注射過程中，拔針發(fā)生大出血風(fēng)險降低；③鈦夾留置時間平均5周以上，組織膠注射術(shù)后，即使出現(xiàn)排膠，該項(xiàng)措施也會顯著降低排膠出血的風(fēng)險。

3.3 本科病例分析

由于本院為肝病特色醫(yī)院，門靜脈高壓病因前三位為乙肝后肝硬化、酒精性肝硬化和原發(fā)性肝癌，肝功能分級（Child分級）以A、B級居多。92.0%患者行1或2次內(nèi)鏡下治療，平均組織膠用量約為1.46 ml，約2或3支，平均鈦夾用量為5或6個，對比本科前期單純組織膠療法，組織膠使用量有所減少，可能起到降低異位栓塞風(fēng)險的作用。術(shù)中發(fā)生拔針出血2例，僅為少量滲血，無嚴(yán)重噴射性出血，觀察數(shù)分鐘后出血可自行停止。因此，筆者認(rèn)為曲張靜脈血流預(yù)先阻斷，加上組織膠充分填塞，術(shù)中拔針大出血風(fēng)險可明顯降低。因部分患者不遵循隨訪要求，隨訪時間差距較大，故本文數(shù)據(jù)主要反映GOV2型患者術(shù)后近期治療效果。僅46.7%患者行內(nèi)鏡復(fù)查，10.0%可見靜脈曲張消除，36.7%仍見殘留，與筆者預(yù)先設(shè)想有所差別（筆者認(rèn)為鈦夾輔助應(yīng)用可致組織膠更充分填塞，利于消除曲張靜脈），分析其原因，一是遵循醫(yī)囑行內(nèi)鏡復(fù)查者過少，缺失部分?jǐn)?shù)據(jù)；二是部分患者隨訪間隔過短，導(dǎo)致靜脈曲張消除未能被觀察到。盡管數(shù)據(jù)基線不一致，從總體療效看，治愈與好轉(zhuǎn)率可達(dá)80.0%，說明聯(lián)合療法在提高治療安全性同時，也鞏固了組織膠的治療效果。隨訪期間發(fā)現(xiàn)排膠出血1例，患者主訴黑便，經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)原靜脈曲張?zhí)幣拍z出血，為少量滲血，內(nèi)科藥物治療后出血停止。17例（56.7%）患者術(shù)后行CT門靜脈成像檢查，未發(fā)現(xiàn)1例異位栓塞，余患者也無胸悶胸痛、氣促、少尿、頭暈和肢體癱瘓等可疑異位栓塞情況。鈦夾幾乎12周后自行脫落，通過糞便排出體外，對胃腸道無損傷。無論何種臨床治療，安全性優(yōu)先于療效，鑒于鈦夾優(yōu)良的夾閉、止血效果，和良好的組織兼容性，筆者認(rèn)為內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合組織膠預(yù)防、治療GOV2型胃底靜脈曲張或具有提高安全性、增加療效的臨床應(yīng)用價值。

3.4 病例缺陷

本文為小樣本量病例回顧性分析，因部分患者不遵循隨訪醫(yī)囑，臨床資料基線不一，無法行對照研究，僅作一簡單病例陳述、分析，旨在初探內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合組織膠對GOV2型胃底靜脈曲張的預(yù)防、治療效果的鞏固、提高，和降低術(shù)中（或）術(shù)后出血、異位栓塞風(fēng)險的作用。未來研究將著眼于增加病例數(shù)量，提高隨訪質(zhì)量，設(shè)立對照組，以更優(yōu)質(zhì)的臨床證據(jù)來探討鈦夾在靜脈曲張破裂出血領(lǐng)域的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合組織膠可應(yīng)用于預(yù)防、治療GOV2型胃底靜脈曲張，或可提高治療效果，降低術(shù)中（或）術(shù)后出血、異位栓塞風(fēng)險，具有良好的臨床應(yīng)用價值，值得進(jìn)一步臨床研究。

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