文/朱劍清 王惠英 李驥 劉楊 馬昕 黃虹 邱智淵 李蕓

華山醫(yī)院通過(guò)運(yùn)用信息化，實(shí)現(xiàn)了高效、可操作性強(qiáng)、具體到個(gè)人的臨床授權(quán)，有效改善了院內(nèi)臨床權(quán)限管理的效果與效率。

所謂臨床授權(quán)，是指根據(jù)對(duì)個(gè)人的資質(zhì)與能力的評(píng)估，醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許醫(yī)務(wù)人員開展特定范圍和內(nèi)容的醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程。院內(nèi)臨床授權(quán)管理既是醫(yī)療安全質(zhì)量的要求，更是相關(guān)法律法規(guī)、評(píng)審規(guī)范的要求，例如《抗菌藥物管理法規(guī)》《特殊藥物管理法規(guī)》等法律法規(guī)針對(duì)特定藥品的使用有分級(jí)的授權(quán)要求，《國(guó)家等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》《JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》等評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院也有開展臨床授權(quán)管理的要求。

為加強(qiáng)臨床權(quán)限管理的有效性、及時(shí)性，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“華山醫(yī)院”）將原有分散于各部門、采用紙質(zhì)表單流轉(zhuǎn)的權(quán)限管理模式，轉(zhuǎn)變?yōu)榧惺降木€上管理平臺(tái)，以員工個(gè)人辦公系統(tǒng)為入口，同時(shí)與院內(nèi)各大臨床信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)了高效、可操作性強(qiáng)、具體到個(gè)人的臨床授權(quán)，有效改善了院內(nèi)臨床權(quán)限管理的效果與效率。

流程改進(jìn)背景

過(guò)去，華山醫(yī)院的臨床授權(quán)管理分散于各職能部門，臨床醫(yī)師向相關(guān)職能部門提交相應(yīng)臨床授權(quán)申請(qǐng)表，部門權(quán)限負(fù)責(zé)人審批通過(guò)后簽字蓋章確認(rèn)，并告知信息中心開通相應(yīng)系統(tǒng)權(quán)限。臨床授權(quán)備案及公示采用靜態(tài)資料備案，臨床科室建立員工個(gè)人檔案，相關(guān)職能科室建立集中存檔，根據(jù)權(quán)限管理周期定期更新，其后隨著院內(nèi)線上文檔中心建立，定期在院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)更新公示。

華山醫(yī)院基于原先臨床授權(quán)管理方式，對(duì)其權(quán)限管理失效進(jìn)行了分析。一是臨床醫(yī)師對(duì)總體臨床授權(quán)知曉情況存在缺失，主要表現(xiàn)為醫(yī)師不清楚本人具備的權(quán)限及可以申請(qǐng)的臨床授權(quán)。二是臨床授權(quán)申請(qǐng)、管理滯后，如限制級(jí)抗生素使用權(quán)限，醫(yī)師出診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)缺失的情況時(shí)有發(fā)生。即使當(dāng)即申請(qǐng)相關(guān)權(quán)限，因線下簽字流轉(zhuǎn)的必要工作日限制，往往會(huì)滯后數(shù)日乃至數(shù)周，影響臨床實(shí)際工作需要。三是臨床授權(quán)管理缺乏有效性，如需周期性管理的臨床授權(quán)，如抗生素分級(jí)使用權(quán)限、精神類藥品使用權(quán)限，無(wú)法開展有效定期重新考核授權(quán)過(guò)程，不具備相應(yīng)操作權(quán)限的醫(yī)師開展操作無(wú)有效監(jiān)督措施（圖1）。

圖1 權(quán)限管理失效原因魚骨圖分析

流程改進(jìn)方法及評(píng)價(jià)

基于以上原因，華山醫(yī)院首先梳理主要臨床授權(quán)清單，建立集中平臺(tái)。對(duì)院內(nèi)醫(yī)師涉及的各項(xiàng)臨床授權(quán)內(nèi)容進(jìn)行梳理，合并歸總為三大類20項(xiàng)：獨(dú)立醫(yī)囑處方權(quán)限、獨(dú)立操作權(quán)限、病史管理權(quán)限（表1）。將各項(xiàng)權(quán)限集中于統(tǒng)一授權(quán)管理平臺(tái)，并公示獲取各項(xiàng)授權(quán)的條件與流程，醫(yī)師可通過(guò)院內(nèi)辦公系統(tǒng)途徑進(jìn)入。

表1 信息系統(tǒng)權(quán)限關(guān)聯(lián)表格

其次，審批流程改為集中式的線上流轉(zhuǎn)。通過(guò)線上信息傳遞建立審批流轉(zhuǎn)過(guò)程，醫(yī)師可在平臺(tái)上傳相關(guān)材料附件、參加線上考試、報(bào)名參加培訓(xùn)等，審批人員可通過(guò)平臺(tái)直接核對(duì)資料，無(wú)需人工傳遞資料、等待負(fù)責(zé)人簽章、組織考試、材料備案等。

再次，設(shè)立自動(dòng)化時(shí)間限制。針對(duì)有定期考核要求的臨床授權(quán)，例如抗菌藥物處方權(quán)限、精麻藥品處方權(quán)限等，系統(tǒng)設(shè)立有效授權(quán)時(shí)間，過(guò)期則權(quán)限作廢，強(qiáng)化醫(yī)師定期參加專項(xiàng)培訓(xùn)考核的意識(shí)。同時(shí)，針對(duì)醫(yī)師診療工作中的違規(guī)行為，建立權(quán)限級(jí)懲罰機(jī)制，通過(guò)自動(dòng)時(shí)間限制，可開展一段時(shí)間的權(quán)限暫停處罰。

最后，將授權(quán)系統(tǒng)與院內(nèi)醫(yī)療信息系統(tǒng)設(shè)立關(guān)聯(lián)。將各項(xiàng)臨床授權(quán)與院內(nèi)各大信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)是實(shí)現(xiàn)授權(quán)有效性的重要基石。針對(duì)過(guò)去臨床授權(quán)管理者與系統(tǒng)管理員信息脫節(jié)的問(wèn)題，將授權(quán)過(guò)程與系統(tǒng)管理過(guò)程合一，同時(shí)建立系統(tǒng)管理日志，幫助管理者記錄權(quán)限管理情況。

華山醫(yī)院通過(guò)對(duì)臨床授權(quán)管理流程進(jìn)行改善，取得了顯著的效果（圖2）。一是提高了臨床授權(quán)知曉率。通過(guò)將原有分散至多個(gè)職能部門管理的臨床授權(quán)形式集中于同一平臺(tái)，以院內(nèi)OA辦公系統(tǒng)為集中入口，有效確保了院內(nèi)醫(yī)師對(duì)臨床授權(quán)設(shè)置的知曉情況，醫(yī)師首次進(jìn)入即可了解院內(nèi)需要申請(qǐng)的各項(xiàng)臨床授權(quán)及其申請(qǐng)要求。

二是有效簡(jiǎn)化了權(quán)限申請(qǐng)流程，提高了審核效率。通過(guò)轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上審核、考試、集中通知模式，免除了醫(yī)師尋找多個(gè)線下職能部門完成權(quán)限審批的手續(xù)，并對(duì)多項(xiàng)權(quán)限設(shè)立自動(dòng)審核考核機(jī)制，將審核流轉(zhuǎn)過(guò)程大幅縮短，減少因權(quán)限審批之后對(duì)臨床工作的干擾。

圖2 新舊流程申請(qǐng)流程圖對(duì)比情況

三是實(shí)現(xiàn)了臨床授權(quán)動(dòng)態(tài)查詢匹配。權(quán)限的歸檔方式由線下紙質(zhì)備案變化為線上數(shù)據(jù)展示，有效簡(jiǎn)化了權(quán)限狀態(tài)更新的建檔過(guò)程，通過(guò)OA系統(tǒng)匹配分發(fā)，實(shí)現(xiàn)了權(quán)限擁有者個(gè)人隨時(shí)可動(dòng)態(tài)查詢了解自身權(quán)限的需求，同時(shí)管理者借助管理平臺(tái)可從權(quán)限類別、時(shí)間、科室、人員等多維度了解權(quán)限授予總體情況。

四是落實(shí)了臨床授權(quán)的有效性。通過(guò)關(guān)聯(lián)院內(nèi)各實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行為的系統(tǒng)，控制系統(tǒng)或部分功能的分類使用，實(shí)現(xiàn)了對(duì)臨床授權(quán)管理的落實(shí)，例如，通過(guò)與醫(yī)囑系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，確保醫(yī)師無(wú)法開具超過(guò)自身權(quán)限等級(jí)的抗菌藥物處方。

五是實(shí)現(xiàn)了權(quán)限的有效期管理。依托于系統(tǒng)自動(dòng)分配，原本管理難度大、難以精確實(shí)現(xiàn)的，根據(jù)相關(guān)法規(guī)、條例要求定期開展培訓(xùn)考核工作的臨床授權(quán)，例如，抗菌藥物、精神類藥物、麻醉類藥物、CPR實(shí)施等，現(xiàn)在可精確、快速、有效開展。系統(tǒng)自動(dòng)記錄有效期，培訓(xùn)考核線上化，不參與考核即失去權(quán)限，促使醫(yī)師主動(dòng)關(guān)注自身權(quán)限情況。

總結(jié)

華山醫(yī)院通過(guò)線上管理模式大幅改善了臨床權(quán)限管理的有效性、及時(shí)性。權(quán)限管理的關(guān)鍵難點(diǎn)在于管理有效性的落實(shí)，其有效性主要表現(xiàn)為兩點(diǎn)，一是權(quán)限的知曉程度，二是對(duì)行為的約束力。過(guò)去紙質(zhì)文檔記錄、傳達(dá)的管理方式，因流程成本高、傳達(dá)速度低的限制，決定了權(quán)限管理的有效性難以實(shí)現(xiàn)。借助網(wǎng)絡(luò)傳遞信息的實(shí)時(shí)性與信息系統(tǒng)的強(qiáng)制約束力，突破了過(guò)往的瓶頸，使權(quán)限管理的方式有了根本變化，有效性大幅提高。

同時(shí)，當(dāng)前臨床授權(quán)系統(tǒng)管理模式具備良好的復(fù)制推廣潛力，可應(yīng)用于醫(yī)技、護(hù)理、科研、教育、專項(xiàng)技師等其他院內(nèi)授權(quán)管理中。針對(duì)手術(shù)操作等超出信息系統(tǒng)外的臨床授權(quán)當(dāng)前依然難以實(shí)現(xiàn)真正管理，個(gè)人可隨時(shí)越過(guò)系統(tǒng)記錄的權(quán)限清單達(dá)成超權(quán)限操作，主要依靠充分公示以實(shí)現(xiàn)互相監(jiān)督。后續(xù)將研究配合收費(fèi)管理、績(jī)效管理等多種方式，促進(jìn)員工主動(dòng)遵循權(quán)限管理的意識(shí)。

華山醫(yī)院作為大型三甲綜合性公立醫(yī)院，擁有醫(yī)務(wù)人員約2000人涉及的臨床授權(quán)變化量較大，主要依靠人工審核工程對(duì)管理者的工作要求較高，后續(xù)將通過(guò)信息系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別、建立移動(dòng)端平臺(tái)等方式，進(jìn)一步加快權(quán)限管理過(guò)程的效率，確保臨床授權(quán)管理的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)性。