黃志成，　彭?xiàng)潱￡愔橇?，　萬(wàn)沛，　朱宇廣，　陳南輝

陰莖癌起源于陰莖頭及冠狀溝皮膚黏膜，主要病理類型為鱗狀細(xì)胞癌，好發(fā)于50～70歲，患有包莖者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加；研究表明，盡早行包皮環(huán)切可有效預(yù)防腫瘤發(fā)生[1-2]。手術(shù)是治療陰莖癌的主要手段，陰莖癌患者腹股溝區(qū)域淋巴結(jié)是否被癌細(xì)胞累及是影響預(yù)后的主要因素[3]?，F(xiàn)行術(shù)式為手術(shù)切除陰莖原發(fā)病灶，據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及患者個(gè)體狀況進(jìn)行預(yù)防性或治療性淋巴結(jié)清掃，但傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃方式并發(fā)癥較多。本研究旨在改良淋巴結(jié)清掃方式，降低并發(fā)癥和手術(shù)創(chuàng)傷，從而提高患者預(yù)后。

1　資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2017年8月，廣東梅州市人民醫(yī)院收治并確診為陰莖癌9例患者，年齡31～77(55.10±3.94)歲，病程0.5～3.5(1.14±0.75)年。病灶直徑為2.0～7.5(2.30±1.08)cm，腫塊為外生性生長(zhǎng)，術(shù)前體檢均可在腹股溝區(qū)域捫及腫大淋巴結(jié)，術(shù)后病理結(jié)果均為鱗狀細(xì)胞癌。

1.2治療方案患者入院后給予術(shù)前常規(guī)檢查及護(hù)理措施，對(duì)9例患者采用陰莖全切除術(shù)或陰莖部分切除術(shù)聯(lián)合改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防性抗炎3～5 d，食用易消化食物，術(shù)前灌腸通便、腸道清理，局部消毒防止術(shù)后切口感染。手術(shù)治療：患者取平臥位，雙腿外旋外展，使用硬膜外麻醉，原發(fā)灶采取陰莖全切除術(shù)或陰莖部分切除術(shù)，切除后組織送病理活檢。腹股溝淋巴結(jié)清掃，上界為髂前上棘—恥骨結(jié)節(jié)連線，內(nèi)側(cè)界為上界內(nèi)側(cè)緣向下垂直延長(zhǎng)線約10 cm，外側(cè)界為上界外側(cè)緣向下垂直延長(zhǎng)線約15 cm，下界為內(nèi)側(cè)界及外側(cè)界最下端連線；S形或倒S形切口，將皮膚、淺筋膜淺層依次切開(kāi)，順著Camper筋膜及Scarpa筋膜進(jìn)行分離，注意精確分離皮瓣，保留大隱靜脈主干，分別結(jié)扎大隱靜脈各屬支包括陰部外淺靜脈、腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈、股內(nèi)淺靜脈、股外淺靜脈，術(shù)區(qū)范圍內(nèi)清理淋巴脂肪組織時(shí)，外界、上界電刀橫斷，內(nèi)界、下界先結(jié)扎后離斷，切下淋巴結(jié)組織送病理活檢。術(shù)中完全暴露股血管鞘，注意避免傷及股神經(jīng)，清掃深組淋巴結(jié)，清理完畢，將皮瓣間斷縫合，留置負(fù)壓管引流，縫合皮膚，切口不用加壓包扎以免影響引流；術(shù)后引流液少于10 ml為拔除引流管指證，2周后傷口拆線。

1.3觀察指標(biāo)平均手術(shù)時(shí)間，平均術(shù)中出血量，術(shù)后記錄并發(fā)癥及平均住院時(shí)間。

2　結(jié)果

9例患者手術(shù)時(shí)間為(327.78±65.83)min，術(shù)中出血量為(71.11±15.31)mL。術(shù)后病理檢查報(bào)告均為鱗狀細(xì)胞癌，分期方法參照2009年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分期[5]：T1期4例，T2期5例，N0期5例，N1期2例，N2期2例，M0期9例；共5例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥：皮瓣壞死需植皮1例，切口感染1例，皮下積液1例，下肢淋巴水腫2例。住院時(shí)間為(18.36±1.25)d。

3　討論

隨著公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，陰莖癌發(fā)病率呈逐年下降趨勢(shì)，但作為一種惡性腫瘤，對(duì)人類生命健康有較大威脅[6]。陰莖癌在發(fā)達(dá)國(guó)家僅占男性惡性腫瘤疾病0.4%～0.6%，而亞非國(guó)家發(fā)病率高達(dá)10%～20%，因此，陰莖癌需引起泌尿外科醫(yī)師的足夠重視[7]。從發(fā)病因素來(lái)看，陰莖癌大多因?yàn)榘す搁L(zhǎng)期刺激，尤多見(jiàn)于包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)的患者，且病理類型多為鱗狀細(xì)胞癌[8]。臨床研究表明，陰莖癌患者腹股溝淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后影響較大[9]。目前治療方式以手術(shù)為主，包括單純癌癥病灶切除術(shù)、陰莖全切除術(shù)及陰莖切除術(shù)聯(lián)合腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)等[10]。改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是在傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)基礎(chǔ)上，采用S型切口，順著Camper筋膜及Scarpa筋膜進(jìn)行分離，精確分離皮瓣，保留大隱靜脈主支，盡量保留大隱靜脈屬支，手術(shù)范圍外側(cè)緣和下緣減少1～2 cm，仔細(xì)結(jié)扎需離斷淋巴組織，不離斷縫匠肌，術(shù)后應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓引流管有效引流積血積液。切除陰莖癌原發(fā)灶同時(shí)進(jìn)行改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)可改善控瘤效果，控制手術(shù)后并發(fā)癥[11]。對(duì)于是否一期行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，臨床上有爭(zhēng)議。我們主張對(duì)患者進(jìn)行治療性甚至預(yù)防性淋巴結(jié)清掃，若不清掃淋巴結(jié)，患者一旦失訪，往往延誤病情。

本研究表明，對(duì)患者實(shí)施陰莖癌切除聯(lián)合改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的療效是肯定的。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[8，11-12]，本術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式相比手術(shù)效率提高，減少破壞淋巴組織，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，減少患者出血量[13]，提高緩解率，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶也得到了有效清除。同時(shí)，有效控制患者術(shù)后并發(fā)癥，降低皮瓣壞死率。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)患者進(jìn)行早期淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低[12]，因此對(duì)患者及時(shí)清掃腹股溝區(qū)淋巴結(jié)意義重大。根據(jù)治療指南，傳統(tǒng)陰莖癌聯(lián)合腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)清掃范圍是腹股溝韌帶、內(nèi)收肌、股四頭肌內(nèi)側(cè)緣及基底面的股動(dòng)靜脈[14]。在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)術(shù)式有以下幾點(diǎn)不足：① 手術(shù)范圍過(guò)大，切斷過(guò)多肌肉，破壞了股前群肌肉的運(yùn)動(dòng)能力，特別是內(nèi)旋功能，遠(yuǎn)期患者常發(fā)生下肢肌肉無(wú)力及活動(dòng)障礙，造成手術(shù)2次損傷[15]；② 手術(shù)切斷過(guò)多血管，未注意保護(hù)血管，對(duì)區(qū)域血運(yùn)影響大；③ 術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為淋巴瘺以及皮瓣壞死。本研究顯示，對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行改良后，可有效改善手術(shù)對(duì)患者的損傷，避免發(fā)生二次手術(shù)。其優(yōu)勢(shì)主要有以下幾點(diǎn)：① 減少皮瓣壞死，使植皮患者數(shù)量得到控制。② 及時(shí)引流傷口積血積液，降低傷口感染發(fā)生率，有效抑制淋巴瘺。③ 術(shù)后并發(fā)癥減少，患者住院時(shí)間縮減。

綜上所述，陰莖切除聯(lián)合改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療陰莖癌患者，可提高治療效率，有助于術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥，值得進(jìn)一步推廣。