鄒組琴，　周媛苑

胰腺囊腫以胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)多見，是臨床工作中常見的胰腺疾病。PPC的發(fā)生多與胰腺急慢性炎癥、暴力所致?lián)p傷等相關(guān)，其中慢性胰腺炎繼發(fā)PPC發(fā)生率超過30%，高于急性胰腺炎并發(fā)率。PPC直徑較大時(shí)機(jī)體無法吸收，隨病程進(jìn)展易累及毗鄰臟器組織，導(dǎo)致囊腫周圍血管、消化道等發(fā)生破潰，增加感染概率，同時(shí)易引起膿腫而導(dǎo)致一系列多臟器組織的嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后較差[1]。治療PPC的關(guān)鍵是早期診斷并實(shí)施治療。外科手術(shù)、微創(chuàng)引流術(shù)是常見治療方式，超聲介入技術(shù)近年來臨床應(yīng)用較多，逐步成為治療癥狀性PPC的標(biāo)準(zhǔn)方法[2-3]。Penn等[4]報(bào)道，全覆膜自膨式金屬支架較雙豬尾塑料支架用于超聲引導(dǎo)下經(jīng)胃穿刺引流術(shù)治療PPC方面具有安全性好、引流效果好等優(yōu)勢(shì)[5]。內(nèi)鏡下實(shí)施PPC引流術(shù)具有微創(chuàng)特點(diǎn)，患者接受度及滿意度均較高，療效確切，已逐步替代常規(guī)手術(shù)治療[6-8]。微創(chuàng)手術(shù)的療效及預(yù)后效果還受到圍手術(shù)期護(hù)理配合的影響，現(xiàn)有多種護(hù)理模式適用于微創(chuàng)手術(shù)，2015年1月至2017年12月，南京鼓樓醫(yī)院采用該技術(shù)治療16例胰腺假性囊腫患者，就圍術(shù)期的護(hù)理方式及預(yù)后效果進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

2015年1月至2017年12月，南京鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科收治胰腺假性囊腫患者16例，男11例，女5例，年齡26～61(43.00±12.16)歲；16例患者囊腫直徑均>6 cm且緊貼胃壁，術(shù)前均予以腹部CT、核磁共振成像(MRI)或超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查明確囊腫大小與位置；囊腫部位：胰頭頸區(qū)3例，胰體部9例，胰體合并胰尾部3例，胰尾部1例；急性胰腺炎10例，慢性胰腺炎2例，外傷4例；囊腫體積3.9 cm×4.5 cm～12.2 cm×16.8 cm；病程(56.43±11.67)d。

1.2儀器設(shè)備

GF-UCT-2000治療鏡(日本Olympus公司)，超聲內(nèi)鏡專用穿刺針(美國Cook公司)，鼻囊腫8.5F引流管(美國Bost Ton公司)，黃斑馬導(dǎo)絲(直徑0.889 mm，長度145 cm)，針狀刀(HPC23內(nèi)腔可過最粗直徑0.889 mm導(dǎo)絲)，多種型號(hào)擴(kuò)張?zhí)綏l及擴(kuò)張球囊。

1.3手術(shù)方法

先利用超聲內(nèi)鏡進(jìn)行胃部探查，就囊腫緊貼胃壁的周圍進(jìn)行觀察，對(duì)水囊注水，暴露囊腫部位，使視野范圍內(nèi)病灶顯影清晰，確定囊腫于胃腔內(nèi)最突出的頂點(diǎn)位置為穿刺點(diǎn)，在嚴(yán)格遵從無菌原則基礎(chǔ)上進(jìn)行利多卡因局麻后做一3 mm切口，超聲圖像引導(dǎo)下避開腹腔內(nèi)血管、腸道等，于囊腫中心方向緩慢刺入穿刺針，抽取15 ml囊液準(zhǔn)備送檢，沿針管置入導(dǎo)絲于囊腫部位后緩慢退出針管，行探條擴(kuò)張，后置入覆膜金屬支架，囊液引流至胃內(nèi)。支架放置4～6周后復(fù)查CT，待囊腫消失且各項(xiàng)檢查正常后可移除金屬支架。

1.4護(hù)理方法

1.4.1術(shù)前護(hù)理

術(shù)前詳細(xì)了解患者既往病史、影像學(xué)檢查結(jié)果、藥物服用史等，詳細(xì)評(píng)估患者心、肺、肝等功能，了解是否存在嚴(yán)重貧血、凝血機(jī)制異常等，若有須備好同血型血漿或晶膠體溶液，凝血功能障礙者遵醫(yī)囑給予凝血因子或抗纖溶劑補(bǔ)充改善凝血功能。術(shù)前宣教是提高患者對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展、手術(shù)治療方法、預(yù)后、常見并發(fā)癥等認(rèn)識(shí)的主要方法，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，并簽署知情同意書。術(shù)前保證足夠睡眠，夜間保持病房光線適宜，進(jìn)行護(hù)理工作時(shí)須盡量降低音量，失眠患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安神藥物，伴有腹脹、胃脹氣患者給予相應(yīng)藥物改善癥狀。術(shù)前了解患者吸煙飲酒史，完善實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，監(jiān)測(cè)生命體征。對(duì)患者慢性病史、血壓血糖控制情況、手術(shù)治療史、麻醉史等進(jìn)行詳細(xì)了解。對(duì)有心臟病、高血壓、心臟手術(shù)史患者須嚴(yán)密評(píng)定與監(jiān)測(cè)。16例患者均在術(shù)前4～8 h做好胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前做好各項(xiàng)檢查如心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能等。術(shù)前按需建立靜脈通道，遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管，排空膀胱。

本組患者病程長，加之手術(shù)治療易引起緊張焦慮等負(fù)面情緒，術(shù)前須了解每例患者心理狀態(tài)，向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)，告知檢查及治療目的、過程，指導(dǎo)患者謹(jǐn)慎活動(dòng)，防止囊腫破裂出血，安慰患者，緩解其緊張情緒，使患者在術(shù)前獲得最大程度的心理支持，能配合醫(yī)護(hù)計(jì)劃的實(shí)施。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，了解患者影像學(xué)檢查結(jié)果。

1.4.2術(shù)后護(hù)理

1.4.2.1體位與營養(yǎng)護(hù)理患者術(shù)后半臥位，禁食禁水24 h，監(jiān)測(cè)術(shù)后3 h、12 h、24 h血淀粉酶、血常規(guī)。24 h后患者無惡心、嘔吐及腹部異常體征，血實(shí)驗(yàn)指標(biāo)正常，可進(jìn)食無脂流質(zhì)飲食，3 d后逐漸過渡至低脂半流質(zhì)飲食，禁食期間根據(jù)患者NRS2002營養(yǎng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，給予靜脈營養(yǎng)，滿足機(jī)體需要。

1.4.2.2鼻囊腫引流管護(hù)理① 妥善固定管道：本組患者在術(shù)后均放置鼻囊腫引流管，用于引流囊腔內(nèi)壞死組織，因而術(shù)后應(yīng)做好鼻囊腫引流管護(hù)理，置入引流管后須用醫(yī)用膠布將其固定于患者面頰與耳部，防止滑動(dòng)與脫落。外接引流袋時(shí)，保證位置低于出口平面及引流管，防止引流液逆流，提醒患者在轉(zhuǎn)變體位時(shí)勿壓迫或扭轉(zhuǎn)引流管，避免管道發(fā)生壓迫、折疊，囑患者避免劇烈咳嗽、嘔吐等[9]，以免引流管滑出。注意傾聽患者主訴，疼痛是引流管過緊壓迫或引流液刺激所致，根據(jù)疼痛數(shù)字評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，分析疼痛原因，對(duì)癥處理。②保持管道引流通暢：當(dāng)胰腺囊腫切開后，將囊腫內(nèi)囊液持續(xù)擠壓到胃內(nèi)，囊腔中壞死組織也會(huì)脫落到胃腔，注意觀察囊液中壞死組織堵塞鼻囊腫引流管，給予患者右側(cè)臥位[10]，床邊備好吸引器裝置，防止誤吸。日常護(hù)理中留意引流管是否通暢及記錄引流液的性質(zhì)與量。若引流管中有膿性、渾濁、血性引流液引出或量突然減少等情況，觀察患者是否有寒戰(zhàn)、高熱、腹脹、腹痛等癥狀，一旦出現(xiàn)異常情況需立即告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑將引流液送檢。定期檢查引流管有無堵塞或脫落。

1.4.2.3并發(fā)癥護(hù)理出血：出血是經(jīng)胃十二指腸壁途徑內(nèi)鏡引流術(shù)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥[11]。由于胃壁血管豐富，經(jīng)胃穿刺胰腺假性囊腫時(shí)易傷及血管，刺入穿刺針待囊液流出后腹腔內(nèi)及胃腸部位的張力縮小，易導(dǎo)致周圍血管驟然舒張發(fā)生破裂出血。因此術(shù)后24 h內(nèi)需嚴(yán)格制動(dòng)靜臥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，測(cè)血壓及脈搏(1次/h，>6次)。密切觀察患者有無脈搏細(xì)速、煩躁、冷汗、意識(shí)障礙等出血表現(xiàn)；同時(shí)時(shí)刻關(guān)注鼻囊腫引流管引流液的顏色、性狀及量。本組有1例患者在術(shù)后第2天引流液表現(xiàn)為暗紅色，生命體征監(jiān)測(cè)示心率增快，伴有Hb降低和尿量減少，后遵醫(yī)囑建立靜脈通道，積極補(bǔ)液同時(shí)給予止血類藥物，分析原因，考慮囊液侵蝕胃內(nèi)血管導(dǎo)致出血，及時(shí)行內(nèi)鏡下清創(chuàng)止血治療后生命體征平穩(wěn)。囊內(nèi)感染：PPC引流術(shù)后繼發(fā)感染因素主要有術(shù)中操作不當(dāng)、囊內(nèi)壞死組織繼發(fā)、置入金屬支架后誘發(fā)感染等[12]。本組2例患者術(shù)前血常規(guī)、體溫等檢查均未見異常，無感染征象，術(shù)中吸盡囊液、清除腔內(nèi)壞死組織，同時(shí)給予囊腔全面清創(chuàng)，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱感染征象，給予密切觀察體溫、引流液狀況，定期復(fù)查血常規(guī)，遵醫(yī)囑對(duì)引流液進(jìn)行培養(yǎng)，同時(shí)在患者寒戰(zhàn)時(shí)抽取血培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果使用抗生素(頭孢哌酮舒巴坦鈉+奧硝唑)抗感染治療；保持室內(nèi)空氣流通，給予溫水擦浴、冰袋物理降溫等，保證患者舒適度。2例患者于術(shù)后第3天體溫恢復(fù)正常。穿孔、急性腹膜炎：在PPC為緊貼胃壁或其他消化道管壁時(shí)，一旦發(fā)生穿孔，囊液會(huì)直接進(jìn)入腹腔，進(jìn)而導(dǎo)致急性腹膜炎[13]。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者體溫變化，腹部有無壓痛、反跳痛、板狀腹及血淀粉酶，必要時(shí)行腹部CT檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并向醫(yī)生匯報(bào)。本組患者未發(fā)生穿孔及急性腹膜炎

1.5結(jié)果

16例患者均成功置入覆膜金屬支架后順利完成手術(shù)。1例繼發(fā)出血，考慮囊液侵蝕胃內(nèi)血管導(dǎo)致，給予內(nèi)鏡下止血治療后病情平穩(wěn)。2例術(shù)后發(fā)生囊腫內(nèi)感染，予以置入鼻囊腫管引流沖洗后癥狀好轉(zhuǎn)。16例患者于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查影像學(xué)，結(jié)果均提示假性囊腫面積顯著縮小甚至消失。

2　討論

本術(shù)式圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)在于術(shù)前完善胃腸道、心理準(zhǔn)備等，于術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行耐心細(xì)致的全面化評(píng)估，涉及患者具體病情、病室、心理、家庭等方面，在此基礎(chǔ)上有針對(duì)性地對(duì)患者實(shí)施心理疏導(dǎo)，幫助患者緩解對(duì)手術(shù)的恐懼及緊張感，建立積極心態(tài)，增加患者對(duì)手術(shù)及預(yù)后的信心，減少心理應(yīng)激對(duì)手術(shù)產(chǎn)生影響。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征并配合完成手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化。引流管護(hù)理是本病術(shù)后護(hù)理關(guān)鍵，因囊液內(nèi)含有各類壞死脫落或炎性組織，易導(dǎo)致引流管堵塞，加強(qiáng)引流管護(hù)理能夠有效保持管道暢通[14-15]，減少脫落、囊液回流等問題發(fā)生，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者恢復(fù)。