毛懿　陳旭卓　張善勇

雙側(cè)下頜支矢狀骨劈開術(shù)（BSSRO）自1957年首次報道以來，經(jīng)過不斷改進(jìn)，已成為正頜手術(shù)的一種常用術(shù)式，在治療各類下頜畸形中應(yīng)用廣泛。BSSRO手術(shù)中維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定能有效地預(yù)防早期復(fù)發(fā)、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等術(shù)后并發(fā)癥，但髁突作為近心骨段的一部分，其位置在BSSRO手術(shù)及術(shù)后固定中易發(fā)生改變。在BSSRO手術(shù)開展的早期，術(shù)后常采用骨段間鋼絲結(jié)扎配合頜間牽引的非堅(jiān)固內(nèi)固定。自上世紀(jì)80年代以來，堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)被引入并迅速得到推廣。堅(jiān)固內(nèi)固定能實(shí)現(xiàn)骨折的一期愈合，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，允許術(shù)后早期進(jìn)行開口度訓(xùn)練，提高了患者的舒適性，有助于咀嚼功能的恢復(fù)[1]，因而堅(jiān)固內(nèi)固定已成為BSSRO術(shù)后的主要固定方式，并產(chǎn)生了多種新的固定形式。不同的固定方式在材料和固定強(qiáng)度上有所差異，對關(guān)節(jié)造成的影響并不一致。隨著影像技術(shù)和數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，該領(lǐng)域的研究方式和準(zhǔn)確性都有了更大的進(jìn)步，本文就近年來BSSRO術(shù)后內(nèi)固定的發(fā)展和不同固定方式對顳下頜關(guān)節(jié)影響的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1　BSSRO內(nèi)固定的發(fā)展及分類

1.1　傳統(tǒng)內(nèi)固定方式

BSSRO術(shù)后堅(jiān)固內(nèi)固定包括：單皮質(zhì)夾板系統(tǒng)，雙皮質(zhì)螺釘系統(tǒng)，以及混合固定系統(tǒng)[2-4]。單皮質(zhì)夾板系統(tǒng)是目前最常使用的固定系統(tǒng)，由穿通單側(cè)近、遠(yuǎn)心骨段頰側(cè)骨皮質(zhì)的數(shù)枚短螺釘（通常4枚）和螺釘與骨皮質(zhì)之間的夾板組成；雙皮質(zhì)螺釘系統(tǒng)由數(shù)枚（通常3枚）穿通近心骨段頰側(cè)、遠(yuǎn)心骨段舌側(cè)骨皮質(zhì)的長螺釘組成；混合固定系統(tǒng)是在使用單皮質(zhì)螺釘系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，配合使用雙皮質(zhì)螺釘?shù)幕旌瞎潭ㄐ问健?/p>

不同的固定形式產(chǎn)生的機(jī)械力學(xué)性能有所不同。體外研究認(rèn)為，三種傳統(tǒng)固定方式中，雙皮質(zhì)螺釘系統(tǒng)和混合固定系統(tǒng)生物力學(xué)性能良好，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、不易變形，對剪切力的抵抗力強(qiáng)，相比之下，單皮質(zhì)螺釘夾板系統(tǒng)的生物力學(xué)穩(wěn)定性較差。但在四孔板的基礎(chǔ)上配合使用雙皮質(zhì)螺釘，或增加夾板與螺釘?shù)臄?shù)量，都將大大增強(qiáng)固定系統(tǒng)的生物力學(xué)穩(wěn)定性[5-8]。

有眾多的研究對比了三種傳統(tǒng)固定方式的應(yīng)用效果，認(rèn)為采用BSSRO術(shù)式前伸或后退下頜后，使用單皮質(zhì)夾板、雙皮質(zhì)螺釘或混合固定系統(tǒng)，在術(shù)后骨穩(wěn)定性上差別不大[10-13]。具體方式的選擇應(yīng)取決于別的因素，相比之下，單皮質(zhì)螺釘神經(jīng)損傷的風(fēng)險小，術(shù)中出血少，操作簡便，能避免在安放雙皮質(zhì)螺釘時穿頰黏膜的操作，而雙皮質(zhì)螺釘成本較低，另外，在使用雙皮質(zhì)螺釘時還應(yīng)考慮是否具有足夠的皮質(zhì)骨重疊區(qū)可供雙皮質(zhì)螺釘?shù)膽?yīng)用[11，13-14]。

1.2　改良內(nèi)固定方式

隨著材料科學(xué)的發(fā)展，在上述基本固定方式的基礎(chǔ)上，近些年又出現(xiàn)了一系列改良的固定方式。1.2.1鎖定板

傳統(tǒng)單皮質(zhì)螺釘夾板系統(tǒng)通過螺釘向夾板加壓，以產(chǎn)生的骨面摩擦力進(jìn)行固位，要求螺釘擰入時盡量使夾板與骨面貼合，否則夾板與骨面間的不協(xié)調(diào)將導(dǎo)致骨段間產(chǎn)生轉(zhuǎn)矩和間隙。單皮質(zhì)螺釘鎖定板系統(tǒng)是傳統(tǒng)單皮質(zhì)夾板固定系統(tǒng)的一種改良形式，在螺釘頭的下方有特殊設(shè)計的雙頭螺紋，在板的設(shè)計上，也增加了對應(yīng)的螺紋板孔。隨著螺釘擰入，螺釘頭下方的螺紋與板內(nèi)的螺紋相互匹配，使板、螺釘與骨形成一個穩(wěn)定的框架結(jié)構(gòu)。鎖定板系統(tǒng)利用框架系統(tǒng)而非摩擦力進(jìn)行固定，降低了固定時對板與骨面貼合的要求，減小了操作難度，增強(qiáng)了系統(tǒng)的穩(wěn)定性。同時，減少了加壓帶來的板面下骨壞死和截骨處組織不愈合的風(fēng)險，當(dāng)固定系統(tǒng)受力時，應(yīng)力在螺釘間的分布也更加均勻[15]。

Kabasawa等[16]對55名下頜前突患者的臨床研究表明，鎖定板系統(tǒng)與傳統(tǒng)的雙皮質(zhì)螺釘系統(tǒng)相比，術(shù)后在感覺神經(jīng)損傷、咬牙合力、咬牙合接觸面積、最大開口度、骨穩(wěn)定性等方面均無顯著差異。但使用鎖定板術(shù)中出血少，用時短，操作更簡便。因此，鎖定板具有更為可靠的臨床應(yīng)用價值。

1.2.2滑動板

堅(jiān)固內(nèi)固定提供了可靠的骨段間穩(wěn)定性，但不易控制髁突的位置；非堅(jiān)固內(nèi)固定減少了髁突的轉(zhuǎn)矩和下沉，但是需要長時間的頜間固定?；瑒影宓某霈F(xiàn)較好地兼顧了上述兩個問題?；瑒影逵址Q為髁突再定位板，該板有3個板孔，包括近心骨段的兩個圓孔（通常2 mm）和遠(yuǎn)心骨段的一個近遠(yuǎn)中向的橢圓孔（通常長4 mm）。固定時使用3枚單皮質(zhì)螺釘，2枚放置在近心骨段對應(yīng)的圓孔內(nèi)，1枚放置在遠(yuǎn)心骨段橢圓孔內(nèi)[17]。這種設(shè)計輕微地降低了固定的強(qiáng)度，允許近、遠(yuǎn)心骨段在一定程度上進(jìn)行生理性移動，有利于術(shù)中錯位的髁突在周圍肌肉力量的作用下，通過自身調(diào)整回到合適的位置上，從而降低了術(shù)后早期復(fù)發(fā)和其他并發(fā)癥的發(fā)生，避免了進(jìn)行二次手術(shù)取出夾板的風(fēng)險[14]。同時，滑動板厚度比傳統(tǒng)四孔板更薄，便于彎曲貼合骨面，操作更簡便[14，17]。

滑動板的臨床應(yīng)用效果良好。Ghang等[18]認(rèn)為，滑動板通過橢圓孔的緩沖，阻止了遠(yuǎn)心骨段向前方移位，從而減少了早期復(fù)發(fā)，在BSSRO后退下頜后時使用滑動板進(jìn)行固定，能取得良好的術(shù)后穩(wěn)定性。將滑動板與單皮質(zhì)鈦夾板、雙皮質(zhì)鈦螺釘、可吸收板等進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在BSSRO術(shù)后觀察期內(nèi)，使用上述不同固定方式具有相似的骨穩(wěn)定性[14，17，19]。對于在術(shù)中不能保證髁突位置穩(wěn)定的病例，滑動板是一種理想的術(shù)后固定選擇。

1.2.3可吸收材料

鈦是固定系統(tǒng)中最常使用的材料，鈦板與鈦螺釘具有很高的強(qiáng)度，能承受足夠的頜力而不易折裂[20]；另外，鈦抗腐蝕，具有良好的生物相容性。但術(shù)后遠(yuǎn)期觀察結(jié)果表明，在鈦板附近的軟組織和淋巴組織中能發(fā)現(xiàn)鈦微粒，長期放置小鈦板可能產(chǎn)生下頜骨壞死的風(fēng)險[21]。因此，有研究建議術(shù)后二次手術(shù)移出鈦板。另外，術(shù)后可捫及鈦板、熱傳導(dǎo)、過敏反應(yīng)、感染等也可能導(dǎo)致需要二次手術(shù)取出鈦板，Matthewand等[22]報道鈦板的平均去除率可達(dá)13%。

近年來，可吸收材料的使用日趨普及?？晌瞻迥鼙３忠欢ǖ某跏紡?qiáng)度，具有和鈦板相似的穩(wěn)定性，并且能自動降解，避免二次手術(shù)取出夾板。另外，可吸收材料不產(chǎn)生金屬的腐蝕和應(yīng)力遮擋效應(yīng)，避免了周圍骨質(zhì)弱化的發(fā)生。常見的用于BSSRO術(shù)后固定的可吸收材料包括聚左旋乳酸（PLLA）、聚消旋乳酸（PDLLA）和未燒結(jié)的羥基磷灰石與聚左旋乳酸復(fù)合物（u-HA/PLLA）等[19，23]。 u-HA/PLLA 在 PLLA 的基礎(chǔ)上添加了未燒結(jié)的羥基磷灰石（u-HA）顆粒，使材料的初始強(qiáng)度、生物吸收性、骨傳導(dǎo)性、骨結(jié)合性均得到提高，彈性模量更接近天然皮質(zhì)骨，并具有阻射性，能在CT中顯影[4，23]。

比較可吸收材料與鈦固定系統(tǒng)的結(jié)果顯示，在BSSRO術(shù)后，使用鈦滑動板、單皮質(zhì)鈦夾板、單皮質(zhì)可吸收夾板、可吸收雙皮質(zhì)螺釘和可吸收混合固定系統(tǒng) （單皮質(zhì)可吸收板+雙皮質(zhì)螺釘），都能產(chǎn)生良好的骨穩(wěn)定性。但相比之下，由于可吸收板機(jī)械強(qiáng)度較低，單獨(dú)使用單皮質(zhì)可吸收板時發(fā)生夾板破損的風(fēng)險較高，在單皮質(zhì)螺釘?shù)幕A(chǔ)上加用一枚雙皮質(zhì)螺釘能有效防止夾板破裂的發(fā)生[4，19，23-25]。

1.3　數(shù)字化技術(shù)在固定方式研究中的應(yīng)用

三維有限元分析法是通過將CT掃描的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，在重建三維圖像的基礎(chǔ)上進(jìn)行力學(xué)分析的數(shù)字化方法。在下頜BSSRO術(shù)后固定方式的研究中，三維有限元分析能很好地模擬下頜的生物力學(xué)性能，評估不同固定方式下的應(yīng)力分布情況，相對于傳統(tǒng)的體外研究，更加仿生、精準(zhǔn)。

Albougha等[9]采用三維有限元的方法，對BSSRO術(shù)后9種不同的固定方式（4種不同形式的雙皮質(zhì)螺釘系統(tǒng)，4種不同形式的單皮質(zhì)夾板系統(tǒng)，1種混合系統(tǒng)）進(jìn)行了評估，認(rèn)為使用雙皮質(zhì)螺釘固定時存在應(yīng)力集中的問題，可能導(dǎo)致周圍骨折發(fā)生，使用T形或Y形夾板會產(chǎn)生較高的von Mises應(yīng)力，可能降低固定的強(qiáng)度。相比之下，傳統(tǒng)直四孔板和四孔板+1枚雙皮質(zhì)螺釘?shù)墓潭ㄐ问侥芴峁┳銐虻姆€(wěn)定性，且固定風(fēng)險最小，應(yīng)予推薦。

2　不同固定方式對顳下頜關(guān)節(jié)的影響

2.1　不同固定方式對髁突位置的影響

在BSSRO術(shù)中，將髁突維持在適當(dāng)?shù)奈恢檬种匾Ｑ芯勘砻?，固定過程中如果改變近心骨段的位置，導(dǎo)致髁突移位，在術(shù)后恢復(fù)期周圍肌肉的作用下，髁突會產(chǎn)生強(qiáng)烈的回到術(shù)前位置的趨勢，因而無法保持下頜處于新的位置上。有研究認(rèn)為，這是術(shù)后早期復(fù)發(fā)的首要因素[26]。另外，如果術(shù)中固定過程中明顯改變了髁突的位置和角度，而堅(jiān)固內(nèi)固定又限制了過度移位的髁突回到術(shù)前位置，可能造成顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)生，甚至引起髁突吸收。因此，明確不同固定方式對顳下頜關(guān)節(jié)的影響非常重要。

術(shù)后髁突位置的變化可以分解為髁突的整體移位和髁突的旋轉(zhuǎn)移位，術(shù)中移位的髁突在術(shù)后有向術(shù)前位置回歸的趨勢[2，14，18，27]。 不同強(qiáng)度的固定方式可能影響術(shù)后即刻髁突位置的變化，以及恢復(fù)期內(nèi)髁突向原位置回位的程度。Han等[2]分別采用單皮質(zhì)夾板、單皮質(zhì)夾板+1枚雙皮質(zhì)螺釘、單皮質(zhì)夾板+超過1枚雙皮質(zhì)螺釘，對BSSRO后退下頜的患者進(jìn)行術(shù)后固定，發(fā)現(xiàn)所使用的固定強(qiáng)度越強(qiáng)，在圍手術(shù)期內(nèi)，髁突的外側(cè)移位程度越大，而在恢復(fù)期內(nèi)髁突向內(nèi)側(cè)回位程度越小。最終，在只使用單皮質(zhì)夾板與單皮質(zhì)夾板+超過1枚雙皮質(zhì)螺釘兩組，術(shù)前與術(shù)后3～6個月相比，髁突位置的外側(cè)移位程度出現(xiàn)明顯差異。Choi等[28]比較了四孔板配合使用3枚單皮質(zhì)螺釘和4枚單皮質(zhì)螺釘?shù)男Ч?，發(fā)現(xiàn)使用4枚螺釘組術(shù)后短期內(nèi)髁突明顯移位。因此，他們認(rèn)為，固定的強(qiáng)度越大，移位的髁突通過生理性調(diào)整回到術(shù)前位置的靈活性越差。

針對不同固定方式對髁突位置變化影響的研究認(rèn)為，術(shù)后髁突位置變化的程度，鎖定板＞雙皮質(zhì)螺螺釘＞單皮質(zhì)夾板≈滑動板[12，14，16-17]。使用高強(qiáng)度的固定形式后，髁突的位置改變相對較大。雖然各種固定方式可能引起圍手術(shù)期內(nèi)髁突位置的變化程度不一，但術(shù)后遠(yuǎn)期髁突的位置與術(shù)前相比總體并沒有明顯變化[2]。

2.2　內(nèi)固定與術(shù)后關(guān)節(jié)盤位置變化的關(guān)系

Ueki等[29]對76名下頜前突患者行BSSRO下頜后退術(shù)后，采用單皮質(zhì)螺釘夾板進(jìn)行固定，發(fā)現(xiàn)術(shù)前術(shù)后關(guān)節(jié)盤位置無明顯變化。Kawakami等[30]對22名患者BSSRO后退下頜后使用2枚雙皮質(zhì)螺釘固定，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后1年，無論面部對稱與否，關(guān)節(jié)盤的位置均沒有明顯的變化。Te Veldhuis等[31]對3 399名正頜患者進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，認(rèn)為BSSRO術(shù)后關(guān)節(jié)盤的位置和長度均無明顯改變。這些研究結(jié)果比較一致，均認(rèn)為不同固定方式對關(guān)節(jié)盤位置的影響并不明顯。

2.3　不同固定方式與關(guān)節(jié)癥狀的關(guān)系

大量研究結(jié)果顯示，對于術(shù)前即罹患顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（TMD）的患者，在接受正頜手術(shù)后，大部分的關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)甚至消失[2，31-34]。但也有相當(dāng)部分的結(jié)果表明，少數(shù)術(shù)前沒有關(guān)節(jié)癥狀的患者，術(shù)后也可能產(chǎn)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂；對于部分術(shù)前已出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的患者，術(shù)后可能進(jìn)一步加重，甚至出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎[2，32]。從目前的研究來看，關(guān)于正頜手術(shù)是否能夠改善或者加重顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，甚至成為新發(fā)TMD的原因，尚無定論。

TMD的發(fā)生是一個多因素的復(fù)雜過程，關(guān)節(jié)位置的改變是其原因之一。堅(jiān)固內(nèi)固定限制了近、遠(yuǎn)心骨段間的相對滑動，使近、遠(yuǎn)心骨段成為一個連續(xù)的整體，如果在手術(shù)固定中不能很好地維持髁突的位置，移位的髁突將產(chǎn)生強(qiáng)烈的轉(zhuǎn)矩，一旦這種改變超過了自身的適應(yīng)能力，就可能產(chǎn)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂。因此，在術(shù)中很好地維持關(guān)節(jié)位置的情況下，堅(jiān)固內(nèi)固定能提供很好的術(shù)后恢復(fù)，但是在術(shù)中已發(fā)生髁突移位的情況下，適當(dāng)降低固定強(qiáng)度可能會減少術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)生。

大量研究針對防止術(shù)后TMD的發(fā)生進(jìn)行了討論。Takahara等[35]認(rèn)為，術(shù)后TMD癥狀主要由術(shù)前的TMD癥狀決定，因此術(shù)前對關(guān)節(jié)的檢查十分必要。Scolozzi等[36]認(rèn)為，既往有關(guān)節(jié)彈響病史是術(shù)后TMD可能加重的重要預(yù)測因子，對于這部分患者，可以在術(shù)前適當(dāng)應(yīng)用保守治療，如使用物理療法、頜墊等，對保守治療反應(yīng)不佳者，可以使用一些微創(chuàng)的治療方法，如關(guān)節(jié)內(nèi)鏡、關(guān)節(jié)穿刺或關(guān)節(jié)盥洗，大多能產(chǎn)生良好的效果，也可以在正頜手術(shù)同期行關(guān)節(jié)手術(shù)，如關(guān)節(jié)盤重新定位術(shù)。

3　BSSRO術(shù)后固定方式與顳下頜關(guān)系研究的發(fā)展和挑戰(zhàn)

BSSRO術(shù)后多種新的內(nèi)固定方式，簡化了臨床操作、增加了患者舒適性，并且均能較好地保證穩(wěn)定的術(shù)后效果。髁突的位置改變程度受到固定強(qiáng)度的影響，但不同固定方式對顳下頜關(guān)節(jié)癥狀的影響尚不能得出明確結(jié)論，但無論應(yīng)用何種固定方式，維持髁突的位置是防止TMD發(fā)生的關(guān)鍵。數(shù)字化技術(shù)在該領(lǐng)域的研究中還有很大的發(fā)展空間，應(yīng)在今后予以關(guān)注和重視。由于顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，引起顳下頜關(guān)節(jié)病的病因也未完全明確，明確各種固定方式對顳下頜關(guān)節(jié)的影響還需要進(jìn)一步的研究。

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