王偉芳 王玉忠 喬保俊 王艷玲 石其光 郝延磊

1病例報(bào)告患者男，54歲。因“腰痛10余天，四肢麻木無(wú)力4 d加重伴吞咽困難1 d”于2016-3-25入院?；颊?0余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰痛，呈陣發(fā)性，伴有夜間出汗。4 d前出現(xiàn)四肢麻木無(wú)力，四肢麻木以末端為主，呈持續(xù)性，雙手尚能持物，步態(tài)不穩(wěn)，雙下肢麻木逐漸發(fā)展至雙膝關(guān)節(jié)以下，伴有小腿肌肉酸痛，患者自以為勞累所致，未予診治。1 d前出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳，伴有頭痛、頭暈，伴閉目、張口困難，有雙面部針刺樣疼痛。入院查體：意識(shí)清楚，精神差，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接、間接對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)正常，雙側(cè)眼瞼閉合差，鼓腮、示齒均差，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，雙側(cè)咽反射減退，吞水試驗(yàn)陽(yáng)性，雙上肢近端肌力Ⅳ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅲ級(jí)，雙下肢近端肌Ⅱ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅲ級(jí)，雙側(cè)巴賓斯基征陰性，雙手及雙膝關(guān)節(jié)以下觸痛覺(jué)減退。腦磁共振血管成像(MRA)檢查結(jié)果顯示雙側(cè)大腦半球小缺血灶。四肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查提示：周?chē)窠?jīng)根受損(雙下肢復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅降低，雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)脛神經(jīng)、右側(cè)腓總神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢)。行腰穿腦脊液檢查顯示：腦脊液無(wú)色清亮，壓力為149.6 mmH2O(1 mmH2O=9.8×10-3kPa)，白細(xì)胞3×106/L，蛋白定量1.180 g/L，腦脊液微量白蛋白782 mg/L，免疫球蛋白M 9.68 mg/L，免疫球蛋白G 320 mg/L，免疫球蛋白A 32.6 mg/L。血抗神經(jīng)節(jié)苷脂IgG抗體檢測(cè)：抗GT1a、GM1、GM1b、GD1b、GalNAc-GD1a、GQ1b、GD1a的IgG抗體均陰性。Hughes評(píng)分[1]4分。診斷為吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)。于入院后第2天給予靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)治療，劑量為0.4 mg/(kg·d)，連用5 d。IVIG治療期間患者出現(xiàn)腹痛，行上腹部CT檢查提示結(jié)腸脹氣，經(jīng)胃腸外科會(huì)診后初步診斷麻痹性腸梗阻，給予肥皂水灌腸后好轉(zhuǎn)。IVIG治療后患者四肢麻木癥狀明顯減輕，肢體活動(dòng)較前有力，能獨(dú)立行走，IVIG治療結(jié)束后第3天Hughes評(píng)分2分。發(fā)病第28天，患者雙下肢無(wú)力突然較前加重，行走不能。查體：雙上肢肌力近端、遠(yuǎn)端肌力Ⅴ級(jí)，左下肢近端肌力Ⅱ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅲ級(jí)，右下肢近端肌力Ⅱ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅱ級(jí)，伴有雙側(cè)肢體明顯疼痛，Hughes評(píng)分4分。為明確四肢無(wú)力加重的原因，行胸椎MRI檢查，結(jié)果顯示：胸2-3椎間盤(pán)后突出，胸椎椎體增生、胸椎間盤(pán)變性；胸6、10椎體血管瘤；頸4-7椎間盤(pán)后突出。復(fù)查抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體(同前)仍為陰性，患者拒絕再次行腰穿腦脊液檢查?？紤]治療相關(guān)波動(dòng)性GBS(treatment-related fluctuation，GBS-TRF)，再次予以IVIG治療，方案同第一次。經(jīng)治療后患者下肢無(wú)力和疼痛癥狀均緩解，發(fā)病第36天患者雙上肢近遠(yuǎn)端肌力Ⅴ級(jí)，左下肢近端肌力Ⅲ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅳ級(jí)，右下肢近遠(yuǎn)端肌力Ⅳ級(jí)。發(fā)病第38天Hughes評(píng)分1分，患者好轉(zhuǎn)出院。出院6個(gè)月時(shí)隨訪，患者能獨(dú)立行走，伴輕微的腳底踩棉花感。出院1年時(shí)隨訪，患者肢體癥狀完全恢復(fù)。

2討論GBS-TRF是指GBS患者在接受免疫治療(血漿置換或IVIG)后，患者的Hughes評(píng)分較治療前改善至少1分，隨后在發(fā)病的8周內(nèi)出現(xiàn)Hughes評(píng)分又加重至少1分，或者是在治療后病情穩(wěn)定大于1周，隨后出現(xiàn)Hughes評(píng)分較之

前加重至少1分[2]。該例患者依據(jù)臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查等確診為GBS，經(jīng)IVIG治療后病情好轉(zhuǎn)，于IVIG治療后22 d病情突然惡化，再次給予IVIG治療后好轉(zhuǎn)，動(dòng)態(tài)隨訪半年以上無(wú)復(fù)發(fā)；排除副腫瘤綜合征等導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)損害，符合GBS-TRF的診斷。

GBS-TRF應(yīng)與GBS復(fù)發(fā)和慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病急性發(fā)作(acute onset chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，ACIDP)相鑒別。GBS復(fù)發(fā)被定義為兩次或更多次發(fā)作，并且每次發(fā)作均符合GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)。GBS復(fù)發(fā)包括兩種情況：一種是患者沒(méi)有完全康復(fù)，但發(fā)作的時(shí)間間隔大于4個(gè)月；另一種是患者在前一次發(fā)作之后能夠完全康復(fù)或者接近完全康復(fù)，發(fā)作的時(shí)間間隔大于2個(gè)月[3]。該患者不符合GBS復(fù)發(fā)的診斷。當(dāng)患者在發(fā)病8周后病情繼續(xù)惡化或者惡化出現(xiàn)3次或3次以上，此時(shí)應(yīng)該考慮ACIDP的可能[4]。ACIDP患者一般情況較GBS-TRF輕，不需要機(jī)械通氣，也很少累及腦神經(jīng)[5]。該患者不符合ACIDP的診斷。此外，GBS-TRF和ACIDP的治療方案和預(yù)后不同，因此早期鑒別診斷至關(guān)重要。

該例患者在IVIG治療期間出現(xiàn)腹痛，行上腹部CT檢查提示結(jié)腸脹氣，會(huì)診考慮麻痹性腸梗阻。研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用IVIG后患者可出現(xiàn)腹痛等副作用，但這些副作用一般出現(xiàn)在應(yīng)用IVIG的第一個(gè)小時(shí)，最長(zhǎng)可達(dá)輸液后的72 h，可能是由IgG的低層次聚集、免疫復(fù)合物的形成和補(bǔ)體激活所致[6]。GBS本身亦可累及植物神經(jīng)，副交感神經(jīng)功能受抑制，胃腸平滑肌蠕動(dòng)減慢，均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、腸梗阻等。本例患者在發(fā)病后無(wú)植物神經(jīng)受累癥狀，出現(xiàn)腸脹氣后僅給予一次灌腸即緩解，不支持GBS累及植物神經(jīng)(持續(xù)性損害表現(xiàn))所致。因此，該例患者出現(xiàn)的腹痛、腸脹氣推測(cè)可能是IVIG治療的不良反應(yīng)所致。

目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的GBS-TRF病例極少，臨床GBS-TRF容易被誤診為GBS復(fù)發(fā)或者ACIDP而貽誤治療。由于GBS可導(dǎo)致呼吸機(jī)麻痹而危及生命，因此充分認(rèn)識(shí)GBS-TRF對(duì)于盡早診斷和采取有效的治療措施至關(guān)重要，GBS患者出現(xiàn)TRF后，應(yīng)該盡快給予血漿置換或IVIG治療，改善患者的預(yù)后。

[1]van Koningsveld R，Steyerberg EW，Hughes RA，et al. A clinical prognostic scoring system for Guillain-Barré syndrome[J]. Lancet Neurol，2007，6(7)：589-594.

[2]Thivakaran T，Gamage R，Gooneratne IK. Treatment-related fluctuation in Guillain-Barré syndrome[J]. J Neurosci Rural Pract，2011，2(2)：168-170.

[3]Kuitwaard K，van Koningsveld R，Ruts L，et al. Recurrent Guillain-Barré syndrome[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2009，80(1)：56-59.

[4]Ruts L，Drenthen J，Jacobs BC，et al. Distinguishing acute-onset CIDP from fluctuating Guillain-Barré syndrome：a prospective study[J]. Neurology，2010，74(21)：1680-1686.

[5]Ruts L，van Koningsveld R，van Doorn PA. Distinguishing acute-onset CIDP from Guillain-Barré syndrome with treatment related fluctuations[J]. Neurology，2005，65(1)：138-140.

[6]Prins C，Gelfand EW，F(xiàn)rench LE. Intravenous immunoglobulin：properties，mode of action and practical use in dermatology[J]. Acta Derm Venereol，2007，87(3)：206-218.