岳振營(yíng)

橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma, RMS)是具有骨骼肌分化傾向的原始間葉性惡性腫瘤，WHO(2013)軟組織腫瘤分類(lèi)根據(jù)其臨床及病理學(xué)特點(diǎn)將其分為4個(gè)亞型：胚胎性RMS、腺泡狀RMS、多形性RMS和梭形細(xì)胞/硬化性RMS[1]。腫瘤組織學(xué)形態(tài)多樣，但基本上重演了骨骼肌胚胎發(fā)育過(guò)程中各個(gè)階段的細(xì)胞，其主要由原始小圓形細(xì)胞和不同分化程度的橫紋肌母細(xì)胞以不同比例組成。RMS多發(fā)于頭頸部、軀干(包括泌尿生殖道)和四肢，也有發(fā)生于乳腺、腎臟和胃的相關(guān)報(bào)道[2-4]，而原發(fā)于肺的RMS臨床極其罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道[5]。本文現(xiàn)收集2例原發(fā)于肺的RMS，對(duì)其進(jìn)行組織學(xué)、免疫表型分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1臨床資料例1，女性，50歲。因胸悶、咳嗽、咳白色泡沫痰，痰中帶少量血絲1個(gè)月入院。查體無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，各實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)異常。CT示：左肺下葉背段見(jiàn)大小4.0 cm×3.0 cm類(lèi)圓形軟組織腫塊，邊緣尚光整，輕度分葉，可見(jiàn)短細(xì)毛刺，密度不均，腫塊背側(cè)胸膜輕度肥厚、凹陷，CT值35 Hu；增強(qiáng)后腫塊不均勻強(qiáng)化，CT值50～90 Hu?；颊哂?001年7月20日入院行手術(shù)治療。例2，女性，24歲，因咳嗽、咯血2天查體發(fā)現(xiàn)右肺中葉占位1天，于2017年1月3日入院。體檢：胸廓對(duì)稱(chēng)，胸式呼吸，雙側(cè)呼吸動(dòng)度相等，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)異常。CT示：胸廓對(duì)稱(chēng)，氣管縱隔無(wú)移位，其內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。氣管支氣管未見(jiàn)明顯閉塞。右肺中葉近葉間裂區(qū)見(jiàn)一巨大類(lèi)圓形軟組織腫塊影，密度不均勻，邊界欠清，大小8.8 cm×8.7 cm，CT值約45 Hu，增強(qiáng)掃面后明顯不均勻強(qiáng)化，CT值26～82 Hu。余肺野未見(jiàn)明顯密度影。雙側(cè)胸腔未見(jiàn)積液，心包未見(jiàn)異常。CT診斷右肺中葉軟組織腫塊，考慮肉瘤可能性大。手術(shù)見(jiàn)腫瘤位于右肺中葉肺實(shí)質(zhì)內(nèi)呈圓形，胸膜皺縮，完整切除右肺上中葉送術(shù)中病理診斷為惡性小圓細(xì)胞腫瘤，支氣管切緣未見(jiàn)明顯異常。臨床徹底清掃右肺門(mén)淋巴結(jié)。

1.2方法手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片及HE染色后，光鏡下觀察。免疫組化采用EnVision法，抗體選用CKH、CAM5.2、vimentin、desmin、Myoglobin、Myogenin、MyoD1、CD34、CD45、CD99、SMA、H-caldesmon、TFE-3、Fli-1、CR、CEA、CK18、CKL、HMB-45、S-100、MC、Ki-67等染色。一抗和EnVision試劑盒，均購(gòu)自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1眼觀例1左肺下葉切除標(biāo)本，大小12 cm×9.5 cm×7 cm，表面臟層胸膜光滑，肺表面無(wú)皺縮，沿支氣管剖開(kāi)，距支氣管切緣1.9 cm處于周?chē)蝺?nèi)見(jiàn)一腫物，大小5.0 cm×4.8 cm×4.0 cm，腫物切面灰白色，質(zhì)稍韌，局部可見(jiàn)壞死。例2右肺上葉及中葉切除標(biāo)本，大小17 cm×15 cm×8.5 cm，表面臟層胸膜光滑，中葉部分區(qū)域臟層胸膜呈灰白色，切面于中葉周?chē)蝺?nèi)見(jiàn)一腫物(圖1)，大小9.0 cm×8.5 cm×7.0 cm，腫物切面灰白色及棕黃色，質(zhì)韌，部分區(qū)域較細(xì)膩，邊界不清。

2.2鏡檢腫瘤與周?chē)谓M織邊界不清，呈侵襲性生長(zhǎng)(圖2)。腫瘤細(xì)胞組織學(xué)形態(tài)多種多樣，基本上重演了骨骼肌胚胎發(fā)育過(guò)程中各個(gè)階段的細(xì)胞。分化較為原始的星形細(xì)胞和小圓形細(xì)胞(胚基間葉細(xì)胞)核呈圓形或卵圓形，深染，核分裂象易見(jiàn)，胞質(zhì)稀少，淡嗜伊紅色，與未分化的原始間葉細(xì)胞相似，并見(jiàn)較多深嗜伊紅色蝌蚪樣、網(wǎng)球拍樣及大圓形、卵圓形等各種形態(tài)的橫紋肌母細(xì)胞(圖3、4)。例2瘤細(xì)胞主要呈巢狀和片狀分布(圖5)，巢中央瘤細(xì)胞因退變和壞死失去黏附性形成腺泡狀結(jié)構(gòu)。腺泡之間為纖維血管性分割(圖6)，部分區(qū)域也可見(jiàn)少量散在的胞質(zhì)嗜伊紅色的橫紋肌母細(xì)胞，位于腺泡腔內(nèi)的橫紋肌母細(xì)胞呈圓形或卵圓形，而位于纖維血管間隔的橫紋肌母細(xì)胞呈帶狀或梭形。間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)散在的核位于胞質(zhì)周邊排列、胞質(zhì)淡然或弱嗜伊紅的多核巨細(xì)胞。

2.3免疫表型2例腫瘤細(xì)胞均表達(dá)vimentin、desmin(圖7)、Myogenin(圖8)、Myglobin、MyoD1，例1部分腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD99，2例瘤細(xì)胞均不表達(dá)CKH、CAM5.2、TFE-3、CD45、S-100、HMB-45、H-caldesmon、CR、CD34、CEA、CK18、CKL、Fli-1、SMA、MC，例1的Ki-67增殖指數(shù)約60%，例2的Ki-67增殖指數(shù)約為65%。

3 討論

RMS是較為少見(jiàn)的軟組織腫瘤之一，WHO(2013)軟組織腫瘤分類(lèi)根據(jù)其臨床以及病理學(xué)特點(diǎn)將其分為4個(gè)亞型：胚胎性RMS、腺泡狀RMS、多形性RMS和梭形細(xì)胞/硬化性RMS[1]。臨床可發(fā)生于任何年齡，但主要發(fā)生于10～25歲青少年，兩性均可發(fā)生。腫瘤多位于四肢深部軟組織，其次為頭頸部(包括鼻腔、鼻竇和扁桃體)以及軀干(包括脊柱旁)、會(huì)陰、盆腔和腹膜后[6]，也有發(fā)生于乳腺、腎臟和胃的相關(guān)報(bào)道[2-4]。發(fā)生于胸腔實(shí)質(zhì)臟器的比較罕見(jiàn)，而發(fā)生于肺的更為罕見(jiàn)。RMS的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其癥狀及體征因腫瘤原發(fā)部位、腫瘤大小、腫瘤壓迫及侵犯周?chē)M織和器官的程度不同而各異，主要為腫瘤組織占位、壓迫、浸潤(rùn)后引起的癥狀。位于一些特殊部位者可產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，如位于鼻竇者可產(chǎn)生突眼或腦神經(jīng)受損癥狀，位于直腸旁會(huì)陰者可產(chǎn)生便秘等癥狀。腫瘤易循淋巴道轉(zhuǎn)移，故可有局部或全身淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床及影像學(xué)檢查無(wú)特殊性，術(shù)前診斷較困難。迅速生長(zhǎng)的肺內(nèi)軟組織腫塊伴周?chē)M織結(jié)構(gòu)的密集是最常見(jiàn)的放射學(xué)表現(xiàn)，該病需組織病理學(xué)結(jié)合免疫組化明確診斷。組織學(xué)顯示腫瘤主要由未分化的小圓形及梭形組成，與周?chē)谓M織邊界不清，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。胚胎性RMS典型的形態(tài)結(jié)構(gòu)是在疏松黏液背景中見(jiàn)星芒狀細(xì)胞，細(xì)胞密度不定，胞質(zhì)少，少數(shù)細(xì)胞胞質(zhì)粉染或出現(xiàn)帶狀、蝌蚪樣和蜘蛛樣橫紋肌母細(xì)胞。幼稚橫紋肌母細(xì)胞呈圓形、卵圓形，邊界不清，胞質(zhì)內(nèi)含有糖原呈透亮空泡，有的瘤細(xì)胞較大，胞質(zhì)豐富。腺泡狀RMS是由原始圓形細(xì)胞和較小橫紋肌母細(xì)胞形成的腺泡狀結(jié)構(gòu)為特征。瘤細(xì)胞被不規(guī)則纖維血管間隔分割呈實(shí)性巢狀或腺泡狀，邊緣瘤細(xì)胞排列密集，中央稀少，呈不規(guī)則腔隙，腔內(nèi)常見(jiàn)漂浮的橫紋肌母細(xì)胞或退變核固縮細(xì)胞，無(wú)基膜包饒。間質(zhì)有時(shí)可呈乳頭狀入腺泡腔內(nèi)，瘤細(xì)胞有時(shí)圍繞小血管呈放射狀或乳頭狀生長(zhǎng)。纖維間質(zhì)中常有明顯胞質(zhì)紅染似肌性分化的細(xì)胞，且間質(zhì)的基質(zhì)也較紅染。腫瘤的部分區(qū)域可見(jiàn)帶狀、梭形、多核巨細(xì)胞核偏位，排列成花環(huán)狀，胞質(zhì)弱嗜酸性有診斷價(jià)值。梭形細(xì)胞易見(jiàn)縱紋、偶見(jiàn)橫紋，有些腺泡結(jié)構(gòu)不明顯。有些區(qū)域瘤細(xì)胞圓形、細(xì)胞密集彌漫呈實(shí)性巢狀，腫瘤周?chē)鷧^(qū)域明顯似淋巴瘤。免疫組化特異性對(duì)明確診斷有較大幫助，橫紋肌特異性標(biāo)志物如Myogenin、Myglobin，其他肌源性標(biāo)志如desmin、actin。

①②③④⑤⑥⑦⑧圖1 右肺中葉周?chē)?jiàn)一腫物,最大徑9.0cm 圖2 腫瘤與周?chē)谓M織邊界不清,呈侵襲性生長(zhǎng) 圖3 嗜伊紅色蝌蚪樣、網(wǎng)球拍樣橫紋肌母細(xì)胞 圖4 腺泡間可見(jiàn)散在的橫紋肌母細(xì)胞 圖5 腫瘤邊界不清,瘤細(xì)胞呈實(shí)性巢及腺泡狀排列 圖6 瘤細(xì)胞腺泡狀排列,腺泡之間為纖維血管性分割 圖7 腫瘤細(xì)胞desmin呈陽(yáng)性,EnVision法 圖8 腫瘤細(xì)胞

鑒別診斷：RMS主要應(yīng)與以下腫瘤鑒別。(1)轉(zhuǎn)移性RMS：該組病例對(duì)患者進(jìn)行全面體檢及影像學(xué)等輔助檢查，均未發(fā)現(xiàn)除肺以外其它軟組織及器官的病變。(2)肺分化差的腺癌：一般腺癌結(jié)構(gòu)較規(guī)則，腺體周?chē)谢ぃ﹥?nèi)腺腔周?chē)欣w維組織圍繞，癌與間質(zhì)分界較清楚，腺腔上皮排列緊密，游離面較整齊，腔內(nèi)無(wú)游離細(xì)胞；無(wú)嗜酸性胞質(zhì)的橫紋肌母細(xì)胞。免疫組化上皮標(biāo)記CKH、EMA常陽(yáng)性，肌源性標(biāo)記陰性。(3)尤因肉瘤或外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤(primitive neuroectodermaltumor, PNET)：主要發(fā)生于青少年，組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞形態(tài)可與RMS相似，特別是一些實(shí)體型腺泡狀RMS，其腺泡樣結(jié)構(gòu)形成不良，細(xì)胞呈實(shí)性片狀分布，極易與尤因肉瘤/PNET混淆，但后者細(xì)胞染色質(zhì)更細(xì)膩，腫瘤組織內(nèi)?？梢?jiàn)菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，免疫組化標(biāo)記表達(dá)CD99以及神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，不表達(dá)desmin、Myogenin和MyoD1。需注意的是少數(shù)腺泡狀RMS也會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似尤因肉瘤/PNET中CD99的核旁點(diǎn)樣著色[7]。RT-PCR檢測(cè)尤因肉瘤或外周PNET常可檢測(cè)EWS/Fli-1融合性基因。(4)分化差的滑膜肉瘤：腫瘤常有上皮和間葉雙向性分化，上皮型瘤細(xì)胞和梭形瘤細(xì)胞互相移形，瘤細(xì)胞胞質(zhì)染色較淡，且瘤細(xì)胞分布較均一，無(wú)中央?yún)^(qū)瘤細(xì)胞黏附性差的游離細(xì)胞，無(wú)胞質(zhì)嗜酸的橫紋肌母細(xì)胞。分化差的滑膜肉瘤有時(shí)瘤細(xì)胞雙向分化不顯著，但往往具有血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，這有別于腺泡狀RMS?；と饬雒庖呓M化標(biāo)記CKH、EMA和vimentin呈雙相表達(dá)，F(xiàn)ISH檢測(cè)可見(jiàn)特征性SYT基因異位。(5)腺泡狀軟組織肉瘤：主要發(fā)生于青少年，部分患者臨床常以肺和腦轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀。組織學(xué)上腺泡形態(tài)規(guī)則，腺泡間間隔較薄，并為毛細(xì)血管包繞；瘤細(xì)胞較大、胞質(zhì)豐富，染色淺；胞質(zhì)內(nèi)有呈粉紅、大小一致的顆粒，并可見(jiàn)PAS陽(yáng)性、抗淀粉酶消化的棒狀結(jié)晶體。電鏡顯示胞質(zhì)內(nèi)特征性長(zhǎng)菱形或斜方形結(jié)晶小體，為膜狀結(jié)構(gòu)的細(xì)格子樣。免疫組化標(biāo)記瘤細(xì)胞核呈TFE-3陽(yáng)性。(6)惡性黑色素瘤：以小痣細(xì)胞為主的惡性黑色素瘤可排列成腺泡狀，易于腺泡狀RMS混淆；但免疫組化染色顯示瘤細(xì)胞表達(dá)S-100蛋白和HMB-45，不表達(dá)desmin和actin。(7)小細(xì)胞癌或未分化癌：多見(jiàn)于中老年患者，瘤細(xì)胞常表達(dá)上皮性標(biāo)記如CK(AE1/AE3)和EMA、神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒(如CgA、Syn和NSE)和CD56，不表達(dá)desmin、MSA和Myogenin。其他需與RMS鑒別的腫瘤有肺母細(xì)胞瘤和惡性淋巴瘤，結(jié)合組織學(xué)形態(tài)及免疫組化結(jié)果不難鑒別。

治療與預(yù)后：RMS是高度惡性的腫瘤，缺乏滿(mǎn)意的治療方案，易出現(xiàn)局部浸潤(rùn)或經(jīng)淋巴及血行轉(zhuǎn)移，生存率低?？刹扇∈中g(shù)、化療和放療的聯(lián)合治療，對(duì)腫瘤宜采取廣泛性切除，化療對(duì)胚胎性RMS具有一定的療效。若不治療，患者多在數(shù)月內(nèi)死亡。同時(shí)其預(yù)后與發(fā)病年齡、腫瘤生長(zhǎng)部位、大小、侵犯程度、局部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移及治療方案等多種因素有關(guān)[8]。目前認(rèn)為根治性肺葉切除是治療RMS的首選，但切除范圍較肺癌要廣泛，力求根治性。對(duì)于手術(shù)無(wú)法完整切除和已有多處轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)采用手術(shù)聯(lián)合局部放療和全身化療的綜合治療模式，能夠降低復(fù)發(fā)率、提高生存率。90%的患者于診斷后4年內(nèi)因廣泛轉(zhuǎn)移而死亡。例1患者術(shù)后行6療程放、化療，隨訪(fǎng)8個(gè)月出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移死亡。例2患者臨床行右肺中上葉切除并廣泛清掃周?chē)馨徒Y(jié)，目前患者正在放、化療中。

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