于轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，郗彥鳳，白文啟

橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma, RMS)主要有4種類型：即多形性橫紋肌肉瘤(pleomorphic rhabdomyosarcoma, PRMS)、胚胎性橫紋肌肉瘤(fmbryonal rhabdomyosarcoma, ERMS)、腺泡狀橫紋肌肉瘤(alveolar rhabdomyosarcoma, ARMS)和梭形細(xì)胞/硬化型RMS。ARMS主要見于10～25歲青少年，中老年人罕見，常見于四肢，最常見于前臂。目前采用多種治療模式，ARMS預(yù)后明顯低于ERMS，92%的患者在診斷后4年內(nèi)死于廣泛轉(zhuǎn)移，實(shí)體型腺泡狀橫紋肌肉瘤(solid alveolar rhabdomyosarcoma, SARMS)是ARMS的罕見亞型，預(yù)后更差；肺和區(qū)域淋巴結(jié)是最常見的轉(zhuǎn)移部位。文獻(xiàn)報(bào)道>60%的ARMS中ALK1蛋白呈陽性以及ALK1全長(zhǎng)擴(kuò)增，現(xiàn)階段相應(yīng)的ALK1抑制劑及抗體也用于臨床研究中[1]，因此ALK1抑制劑及相應(yīng)抗體將是治療ARMS的有效手段。

1 材料與方法

1.1臨床資料患者女性，47歲。5年前有外陰粉渣瘤病史，于2015年1月發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，約核桃大小，無其它明顯癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。CT檢查結(jié)果示右側(cè)腹股溝區(qū)2枚結(jié)節(jié)，密度不均勻，邊緣欠清晰，檢查臟器未見明顯異常。于襄垣縣人民醫(yī)院做病理檢查示淋巴瘤可能。行外科手術(shù)切除腹股溝腫物做病理檢查，2015年2月5日于山西省腫瘤醫(yī)院會(huì)診。

1.2方法手術(shù)標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，脫水，石蠟包埋，3 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗Myogenin、vimentin、desmin、ALK1、Ki-67、CK(AE1/AE3)、CAM5.2、HMB-45、Melan A、S-100、CD45、CD3、CD20、CD5、p63、SMA、PLAP、Calretinin、Caldesmon，均購自福州邁新公司。熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization, FISH)檢測(cè)ALK1基因斷裂重組試劑盒購自北京金菩嘉公司，F(xiàn)OXO1(FKHR)基因雙色分離FISH探針試劑盒購自Abbott Molecular公司。具體操作步驟及判讀標(biāo)準(zhǔn)均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1眼觀灰白色淋巴結(jié)樣物2枚，大者大小2.5 cm×2.5 cm×2 cm，小者大小2.4 cm×1.7 cm×1 cm，表面似有部分包膜，切面灰紅色魚肉狀、質(zhì)實(shí)略軟。

2.2鏡檢低倍鏡下見淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失，部分區(qū)域殘存少許淋巴濾泡，大小一致的瘤細(xì)胞呈片狀或?qū)嵭猿矤罘植?，?xì)胞巢之間為纖維血管性間隔(圖1、2)。高倍鏡下見瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，大部分瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富淡染或透明，核圓形居中，染色質(zhì)細(xì)膩均勻，部分細(xì)胞為梭形或小圓形細(xì)胞，細(xì)胞核深染，胞質(zhì)稀少，淡嗜伊紅色(圖3)，有部分瘤細(xì)胞圓形或卵圓形，胞質(zhì)嗜伊紅色，細(xì)胞核偏位。另可見少量散在的奇異型核瘤巨細(xì)胞。核分裂約30/10 HPF，凋亡常見。

2.3免疫表型Myogenin(圖4)、vimentin、desmin、ALK1(圖5)均陽性，Ki-67增殖指數(shù)約90%，上皮性標(biāo)記、淋巴瘤標(biāo)記及神經(jīng)源性標(biāo)記均陰性。此外，CD43、HMB-45、S-100、PLAP、Calretinin、Caldesmon、SMA均陰性，網(wǎng)狀纖維染色示腺泡狀結(jié)構(gòu)(圖6)。

2.4分子表型FISH檢測(cè)ALK1斷裂或重組顯示ALK1基因未斷裂，>10%的單個(gè)核細(xì)胞內(nèi)ALK1黃色信號(hào)>3個(gè)判讀，ALK1全長(zhǎng)拷貝數(shù)增加(圖7)，F(xiàn)OXO1檢測(cè)>10%單個(gè)核細(xì)胞內(nèi)可見黃綠分離信號(hào)，判讀陽性(圖8)。

2.5病理診斷本例診斷為實(shí)體型腺泡狀橫紋肌肉瘤。

①②③④⑤⑥⑦⑧圖1 瘤細(xì)胞呈片巢狀、腺泡狀排列,被膠原纖維血管間隔,部分區(qū)域可見空洞圖2 嗜酸胞質(zhì)核深染,偏位的瘤細(xì)胞和透明胞質(zhì)核圓形居中的瘤細(xì)胞交互排列,核分裂多見 圖3 部分區(qū)域瘤細(xì)胞呈梭形,核染色質(zhì)粗椒鹽狀,無極性排列 圖4 瘤細(xì)胞Myogenin呈彌漫強(qiáng)陽性,EnVision兩步法 圖5 ALK1細(xì)胞質(zhì)強(qiáng)陽性,En-Vision兩步法 圖6 網(wǎng)狀纖維染色示腺泡

3 討論

3.1RMS臨床病理特點(diǎn)RMS屬于典型的兒童胚胎性腫瘤，占兒童軟組織肉瘤約50%[1]。組織學(xué)表現(xiàn)多種多樣，主要依賴其分化程度、細(xì)胞異型性和生長(zhǎng)方式判斷[2]。

WHO(2013)骨與軟組織腫瘤中橫紋肌腫瘤分類，RMS可分為ARMS、ERMS、PRMS和梭形細(xì)胞/硬化性RMS[3]。ERMS發(fā)病率超過2/3，多見于青少年，最好發(fā)于頭頸部，其次為泌尿生殖系統(tǒng)。ARMS占20%～25%，更具有侵襲性[4]。好發(fā)于四肢、脊柱旁等，平均年齡25歲。PRMS最少見，幾乎只見于成人，男性多見，平均年齡50～60歲，通常發(fā)生于下肢深部軟組織。

ARMS瘤細(xì)胞常因發(fā)生退變和壞死失去黏附性而脫落，形成特征性的腺泡狀結(jié)構(gòu)，每個(gè)細(xì)胞團(tuán)均由致密的透明纖維間隔分割包繞。ARMS特征：腺泡周邊的細(xì)胞保存完好，呈單層貼附于纖維間隔上，形態(tài)類似腺癌或乳頭狀癌。位于腺泡腔中心的細(xì)胞排列疏松，或“自由漂浮”，細(xì)胞保存較差，常出現(xiàn)變性和壞死。少數(shù)也可形成粗篩狀或蜂窩狀結(jié)構(gòu)[5]。

SARMS是ARMS的亞型，預(yù)后較差。組織學(xué)上缺乏ERMS特征性的腺泡狀結(jié)構(gòu)，由密集排列的細(xì)胞團(tuán)形成，類似ERMS的圓形細(xì)胞區(qū)，但其形態(tài)更為一致，無纖維化或僅有少許纖維化。SARMS與未分化胚胎性RMS鑒別非常重要，有時(shí)瘤細(xì)胞的胞質(zhì)豐富，因富含糖原而淡染或透明，類似腎透明細(xì)胞癌或軟組織透明細(xì)胞肉瘤，也稱透明細(xì)胞變型[5]。

3.2鑒別診斷(1)無色素性惡性黑色素瘤：好發(fā)于老年人皮膚，組織學(xué)形態(tài)多樣。(2)轉(zhuǎn)移性低分化癌：圓形或梭形的上皮樣細(xì)胞，也可似肉瘤樣細(xì)胞。(3)腺泡狀軟組織肉瘤：主要累及青少年和年輕人的罕見腫瘤，最常見于四肢，尤其是大腿，形成特征性的器官樣或巢狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞巢之間竇狀血管分隔，巢中心的腫瘤細(xì)胞缺乏黏附性，并有壞死，形成假腺泡狀結(jié)構(gòu)。免疫表型：desmin、Myogenin均陰性，MyoD1常胞質(zhì)陽性。(4)軟組織透明細(xì)胞肉瘤：見于20～40歲年輕人，具有黑色素瘤細(xì)胞分化特點(diǎn)的軟組織肉瘤，四肢最好發(fā)，40%發(fā)生于足踝部。瘤細(xì)胞呈巢狀、束狀排列，瘤細(xì)胞為多角形或梭形，豐富的嗜酸性或透明胞質(zhì)；核空泡狀，有明顯核仁。50%散在花團(tuán)狀多核巨細(xì)胞。(5)未分化/未分類肉瘤等。(6)軟組織惡性橫紋肌樣腫瘤：多位于深部中線部位，如頸部、脊柱旁區(qū)域。常有SMARCB1(編碼INI1蛋白)基因位點(diǎn)突變和純和性缺失，同時(shí)表達(dá)vimentin和上皮性標(biāo)記[6]。病理的精確診斷離不開免疫組化特異性指標(biāo)如Myogenin、desmin、Myosin、Myoglobin等[2]以及分子遺傳學(xué)標(biāo)記輔助診斷。

3.3ALK1在RMS中的研究進(jìn)展RMS兩種主要的組織學(xué)亞型以不同的分子譜為特征：ERMS表現(xiàn)為11p15雜合性缺失、8號(hào)染色體獲得，然而ARMS多是 t(2;13)易位和Pax-3-FOXO1融合基因[4,7]。有關(guān)RMS ALK1變異機(jī)制的研究較少，最近文獻(xiàn)報(bào)道>60%的ARMS中存在ALK1全長(zhǎng)擴(kuò)增過表達(dá)[8-9]。ALK1基因擴(kuò)增和腫瘤特異性Pax-3-FOXO1轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合到ALK1基因的第三內(nèi)含子介導(dǎo)轉(zhuǎn)錄增加導(dǎo)致ALK1的表達(dá)。Bonvini等[4]發(fā)現(xiàn)ALK1 mRNA可以鑒別Pax-3/7-FOXO1陽性和陰性的RMS(P<0.000 1)，也與腫瘤大小臨床進(jìn)展期有關(guān)，ALK1 mRNA高表達(dá)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和降低生存率，故ALK1 mRNA表達(dá)增加有助于ARMS的診斷和判斷預(yù)后。2013年Akihiko Yoshida收集116例RMS證明ALK1陽性組比ALK1陰性組更易發(fā)生轉(zhuǎn)移。但是ALK1表達(dá)與總生存期無關(guān)。2016年Gasparini等[1]最新發(fā)現(xiàn)ALK1蛋白陽性率與基因拷貝數(shù)獲得、腺泡狀亞型、Pax-3/7-FOXO1基因重排、診斷時(shí)是否有轉(zhuǎn)移和預(yù)后差顯著相關(guān)。ALK1陽性的ARMS更易轉(zhuǎn)移有更大的Myogenin反應(yīng)性，但是ALK1表達(dá)不影響總生存期。IGF-1R和ALK1在ERMS中協(xié)同表達(dá)，尤其是ARMS中體外聯(lián)合抑制具有協(xié)同細(xì)胞毒性作用。ERMS中IGF-1R陽性，提示患者預(yù)后差。ARMS預(yù)后較差，多數(shù)患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)不能長(zhǎng)期治愈[7]。最新文獻(xiàn)報(bào)道體外ALK1抑制劑AP26113正進(jìn)行臨床前實(shí)驗(yàn)。

ALK1表達(dá)不僅可用于RMS的病理組織學(xué)分型，而且對(duì)判斷預(yù)后及治療RMS尤其是ARMS，均有重要意義。目前，ALK1在RMS的確切機(jī)制和抑制劑研發(fā)尚待進(jìn)一步探討。

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