林海

生命無貴賤，醫(yī)術(shù)有高低。然而在美國的法院，面對醫(yī)患糾紛時，長久以來堅持的是“當(dāng)?shù)蒯t(yī)術(shù)平均水平規(guī)則”：即法律不能要求小村莊里的醫(yī)生和大城市里的醫(yī)生有同樣的醫(yī)術(shù)水平，發(fā)生醫(yī)患糾紛后，醫(yī)生只要能證明自己的醫(yī)術(shù)雖然不精，卻達(dá)到了自己所在地區(qū)的醫(yī)術(shù)平均水準(zhǔn)，即可免除侵權(quán)責(zé)任。這一規(guī)則直到19世紀(jì)中葉的派克案才有所改變。

達(dá)到當(dāng)?shù)仄骄t(yī)術(shù)水平即可免責(zé)

在很長一段時間里，“當(dāng)?shù)匾?guī)則”是具有統(tǒng)治地位的。幾乎所有的醫(yī)療過失糾紛中，陪審團(tuán)要判斷醫(yī)生是否存在過失，都需要考慮從業(yè)者所在地的行業(yè)水平，并以之作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)時，醫(yī)生所受的教育和培訓(xùn)，在不同的地區(qū)有很大不同。陪審團(tuán)普遍認(rèn)為，如果要求鄉(xiāng)村醫(yī)生在診治技能經(jīng)驗和設(shè)備使用能力方面，具備和大城市醫(yī)生相同程度的水平，是不現(xiàn)實和不公平的。

用當(dāng)時著名侵權(quán)法學(xué)家萊德菲爾德的話說，在鄉(xiāng)村小鎮(zhèn)、遠(yuǎn)離城市的蠻荒之地，即使在理論上，醫(yī)生可能見多識廣，但實踐中也很少要求他們實施困難的手術(shù)操作。他們不享有在大城市的醫(yī)院中，進(jìn)行日常觀察和實踐的機(jī)會。因此，法院在判斷醫(yī)生對醫(yī)療過失是否承擔(dān)責(zé)任時，應(yīng)當(dāng)適用“當(dāng)?shù)蒯t(yī)術(shù)平均水平規(guī)則”。他的觀點也得到了另外幾位侵權(quán)法專家的認(rèn)可。艾爾維爾在自己的著作中將這一規(guī)則稱為“社區(qū)規(guī)則”——你只能以所在社區(qū)的道德水平和科學(xué)水平，來判斷一個人的過失與否，對醫(yī)生也不例外。

當(dāng)時的法官們也大多支持這一觀點。在1809年的Com v. Thompson案中，被告人讓患者服用大量催吐劑而致其死亡，被判無罪。雖然被告人采用的治療方法在有能力的醫(yī)生看來是欠缺醫(yī)學(xué)根據(jù)的處方，但法院認(rèn)為，只有當(dāng)行為人掌握了充足的知識或確切的信息，明確知曉使用這一藥劑還有致命副作用時，才能夠否定行為人的善意，并認(rèn)定死亡確系由“有意識的輕率行為”造成。法庭認(rèn)為，本案的被告人無論是基于自己的經(jīng)驗還是基于從他人處獲知的情報，都無法知曉使用涉案藥劑會帶來致命的后果。因此，判決那位醫(yī)生不承擔(dān)責(zé)任。

1844年的Rice v. State案中，一位醫(yī)生同樣使用催吐劑（主要成分為中草藥），治療一位孕婦的坐骨神經(jīng)痛，卻不幸導(dǎo)致母子雙亡的后果。法院沿襲了前述Com案的判決立場，作出了醫(yī)生免責(zé)的判決。1870年，堪薩斯州的Teft 訴 Wilcox 案從另一個角度支持這一規(guī)則。主審法官認(rèn)為，由于地理位置以及行業(yè)經(jīng)驗不同，大城市的醫(yī)生獲得的機(jī)會可能比其他地方的醫(yī)生多，因此他們承擔(dān)的責(zé)任無疑應(yīng)當(dāng)更大。1872年，愛荷華州的 Smothers 訴 Hanks 案出現(xiàn)了有趣的反轉(zhuǎn)。在一審判決中，陪審團(tuán)采取了普適標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)定醫(yī)生存在過失。但是，該州最高法院推翻了一審判決，并指出由于觀摩和實踐在機(jī)會上的差異，即使在同一個州的不同地區(qū)，醫(yī)術(shù)水平都可能存在嚴(yán)重的差異。使用普適標(biāo)準(zhǔn)來苛責(zé)落后地區(qū)的醫(yī)生，是不公平也不正確的。

之所以這一規(guī)則廣受認(rèn)可，是與早期醫(yī)療技術(shù)不發(fā)達(dá)的狀況有關(guān)的。而且，受限于交通水平，人們一般只能在50英里的范圍內(nèi)就醫(yī)問診，也不大能夠比較鄉(xiāng)村醫(yī)生和城市醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平。后來，隨著交通發(fā)展，人們開始“進(jìn)城看病”，發(fā)現(xiàn)同一個病在鄉(xiāng)村和城市治療方法和效果，可能完全不同，才開始質(zhì)疑鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)術(shù)。另一方面，由于當(dāng)時醫(yī)療資源匱乏，如果以較高標(biāo)準(zhǔn)追責(zé)那些“知識和技能水平不足的醫(yī)生”，那么很可能導(dǎo)致醫(yī)療成為一個危險行業(yè)，沒有人愿意冒險涉足這一行業(yè)，從而導(dǎo)致更大的危害——使原本就不甚充足的醫(yī)療服務(wù)資源進(jìn)一步缺失。

其實，法院在適用“當(dāng)?shù)匾?guī)則”進(jìn)行判定時，主觀上也并不是縱容庸醫(yī)、放任惡醫(yī)——法庭上，作為被告的醫(yī)生需要證明，自己對于醫(yī)療事故并沒有疏忽或故意，確系帶有治病救人的善意，但客觀上由于不具備醫(yī)術(shù)水平，才導(dǎo)致了不幸的發(fā)生。而且，他應(yīng)當(dāng)證明自己對于醫(yī)術(shù)水平應(yīng)當(dāng)有著正確的認(rèn)識，并非出于誤解存在盲目自信，或是貪圖醫(yī)療報酬而拿病人冒險，這樣才能真正免責(zé)。盡管如此，這一規(guī)則在治療實踐中還是造成了一些惡果。甚至有些醫(yī)術(shù)不精且不負(fù)責(zé)任的醫(yī)生，利用這一規(guī)則逃脫了法律的追責(zé)。

因此，對這一標(biāo)準(zhǔn)的反對意見也從來沒有停歇過。前文提到的Smothers案中，州最高法院的少數(shù)意見提出，在這個時代（1872年），專業(yè)書、專業(yè)期刊和培訓(xùn)機(jī)會已經(jīng)不那么難獲得。任何受人尊敬的醫(yī)生，無論他可能來自什么地方，從職業(yè)進(jìn)步和學(xué)科技術(shù)發(fā)展的角度看，都不可能、也不應(yīng)當(dāng)是不學(xué)無術(shù)的。后來霍姆斯大法官也不滿于這一標(biāo)準(zhǔn)，他說：“假如一個天生弱智的人，一天到晚把周圍的鄰居家都弄得雞飛狗跳的，我相信上帝會原諒他的——但這不能用來解釋，他的鄰居也必須因此而忍受他所帶來的麻煩。鄰居們有權(quán)要求他按照正常人的標(biāo)準(zhǔn)行事，世俗的法院并不會因為他的弱智就降低對他的法律要求，從而允許他繼續(xù)擾民?！?/p>

派克案：

適用統(tǒng)一的“謹(jǐn)慎”醫(yī)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

然而，隨著技術(shù)的進(jìn)步和交通的發(fā)展，人們越來越不能容忍，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)術(shù)水平不高為由來為醫(yī)療糾紛脫責(zé)。1898年，紐約州上訴法院在派克案（Pike v. Honsinger）中，確立了新的歸責(zé)原則。此案也成為從當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)向國家標(biāo)準(zhǔn)過渡的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點。20 世紀(jì)初及其隨后的 50 年，派克案在醫(yī)療過失案件中被反復(fù)引用。因為它創(chuàng)設(shè)了在每一個州、甚至在聯(lián)邦水平上，適用統(tǒng)一的醫(yī)療過失標(biāo)準(zhǔn)的判決先例。

喬治·派克是一位中年農(nóng)民，在一次騎馬時發(fā)生了意外，馬踢中了他膝蓋。他被送往威利斯·亨辛格的診所就診。此時，亨辛格醫(yī)生恰好不在。他的父親、同是醫(yī)生的老亨辛格為受傷的派克作治療，并用橡皮膏和夾板固定了傷腿?；丶乙恢芎蟛∏閻夯?，派克又被送往亨辛格醫(yī)生處。這次由亨辛格醫(yī)生本人進(jìn)行檢查 。此時，派克的腿已經(jīng)嚴(yán)重腫脹。亨辛格醫(yī)生認(rèn)為，派克膝蓋韌帶破裂，并對癥繼續(xù)提供治療，并告訴派克可以繼續(xù)從事勞作。第二年春天，遲遲不愈的派克咨詢了另一位醫(yī)生，才得知他膝蓋遭受的不是韌帶破裂而是骨折。當(dāng)他找到亨辛格醫(yī)生理論時，亨辛格醫(yī)生卻說，最初的確誤診了他的損傷，但不用太過在意，除了務(wù)農(nóng)外他還能從事很多其他工作。憤怒的派克向法庭提起訴訟——因為，事到如今，他的腿只能抬起一半，已經(jīng)根本無法在耕種務(wù)農(nóng)的田地里行走。法庭上，也有其他醫(yī)生作為專家證人出庭，指出亨辛格醫(yī)生不僅存在誤診，還采取了錯誤的治療措施。他本應(yīng)當(dāng)用夾板固定骨折處，并禁止派克一年以上從事勞作——正是這些不當(dāng)?shù)脑\斷和治療，導(dǎo)致派克后半輩子都可能無法繼續(xù)再干農(nóng)活。endprint

令今天的人驚訝的是，初審法官根據(jù)“當(dāng)?shù)匾?guī)則”作出了有利于亨辛格醫(yī)生的判決。這位名為Kellogg的法官說：“我認(rèn)為派克先生獲得的，是一個正常的診斷，我是說，被一位鄉(xiāng)村醫(yī)生治療時，能夠期待的結(jié)果。他沒有選擇去（大城市）專家醫(yī)生處就診，而是向一位鄉(xiāng)村普通醫(yī)生處就診時，畢竟，派克先生，你不能以支付鄉(xiāng)村醫(yī)生就診的費用，就期望獲得（大城市）專家醫(yī)生一樣的治療結(jié)果?！睂Υ?，派克先生十分不滿，上訴至奧爾巴尼上訴法院。然而二審判決仍然對他不利。他最終上訴到了紐約州的最高法院。

正如前面所說，當(dāng)時之所以流行“當(dāng)?shù)匾?guī)則”，是因為19世紀(jì)及之前，醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是多樣化的、當(dāng)?shù)鼗暮蛡€人化的。不同機(jī)構(gòu)培養(yǎng)的從業(yè)人員，都有自己治療病人的方法。最重要的是——病人無法去很遠(yuǎn)地方獲得醫(yī)療服務(wù)。而當(dāng)派克案提交至紐約州上訴法院時，這一情況已經(jīng)逐漸變化。法院意識到，各個地方的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)雖然可能有差異，但仍然可以參考其他（同等發(fā)展水平地區(qū)的）同行醫(yī)生的證詞。于是，紐約州最高法院在法庭上請來了專家證人，要求其就“聲譽(yù)良好的醫(yī)療行業(yè)平均水平”下，醫(yī)生會如何對派克先生的病癥作出診斷，進(jìn)行一個說明。

憑借專家證人的證詞，紐約州最高法院最終判決派克先生勝訴。J. Vann 法官撰寫了判決書，裁決被告對于原告的傷病加重負(fù)有過失。根據(jù)專家證人的判斷，一個謹(jǐn)慎的診斷首先應(yīng)當(dāng)在接診時加以處理，減少腿部腫脹；其次，應(yīng)當(dāng)能夠發(fā)現(xiàn)受傷的真正性質(zhì)，是膝蓋骨破碎，而不是韌帶斷裂。其三，應(yīng)當(dāng)用恰當(dāng)?shù)脑O(shè)備進(jìn)行固定，例如使用夾板等裝置。最后，應(yīng)當(dāng)要求病人靜養(yǎng)足夠長時間，可以獲得較好治療結(jié)果。以上謹(jǐn)慎舉措，亨辛格醫(yī)生均未做到。法官指出，做出這些診斷并不需要“極少數(shù)天賦異稟的同行所具有的罕見非凡的知識和技能”，而是一般的、平均的、良好聲譽(yù)的同行都能做到的水平。因此，這位亨辛格醫(yī)生應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療過失責(zé)任。

于是，美國法院開始逐漸放棄醫(yī)療過失訴訟中的“當(dāng)?shù)匾?guī)則”，取而代之的是一個具有普適性的謹(jǐn)慎注意標(biāo)準(zhǔn)。盡管當(dāng)時，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚不存在統(tǒng)一的行業(yè)或國家標(biāo)準(zhǔn)，但仍然可以根據(jù)專家證詞，得出能夠預(yù)期的、一般水平下的謹(jǐn)慎標(biāo)準(zhǔn)。以此為發(fā)端，法院開始漸漸向其預(yù)期目標(biāo)——保護(hù)消費者水平和謹(jǐn)慎注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化努力。與此同時，我們可以將此案看作19世紀(jì)到20世紀(jì)，美國通過發(fā)展侵權(quán)法的一般原理來推進(jìn)醫(yī)療過失訴訟的規(guī)則發(fā)展的一項嘗試。

用J. Vann法官的話說：法院沒有指望醫(yī)生總能治愈每個病人，但是至少希望確保醫(yī)生不要傷害病人。派克案，正是確立了判斷醫(yī)療過失是否構(gòu)成侵權(quán)的基本依據(jù)。從醫(yī)學(xué)發(fā)展史的角度看，該案的意義恐怕更為遠(yuǎn)大。隨著諸多法院在后來五十多年的實踐中反復(fù)援引該案確立的規(guī)則，醫(yī)學(xué)界也開始著力于將當(dāng)?shù)鼗?、多元化的診斷方法向統(tǒng)一化和標(biāo)準(zhǔn)化的方向推進(jìn)。與此同時，面向醫(yī)患糾紛的保險產(chǎn)品也得以發(fā)展起來，避免了醫(yī)生因為“從醫(yī)風(fēng)險高”而產(chǎn)生退意。畢竟，好的醫(yī)生是社會的財富和最后的良心。

編輯：薛華 icexue0321@163.comendprint