王麗君

【摘要】隨著現(xiàn)代醫(yī)學科學技術(shù)的不斷發(fā)展，深靜脈導管的留置已廣泛應用于臨床，它既可保護上肢血管網(wǎng)，避免反復穿刺外周靜脈給患者帶來的痛苦，減輕化療對周圍血管的破壞，又可以監(jiān)測中心靜脈壓，還減輕了護士的護理工作量。但由于多種原因?qū)е乱馔獍喂埽催_到預定的導管留置時間[1]。

【關(guān)鍵詞】深靜脈置管；非計劃性拔管；常見問題；護理對策

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）12-0-01

1 常見問題分析及護理對策

1.1 導管堵塞

導管堵塞是深靜脈置管最常見的并發(fā)癥之一，引起導管堵塞的原因多種多樣[2]。其中有因持續(xù)應用配有脂肪乳劑的TPN或卡文大靜脈輸液袋，輸入的脂類陽離子復合物遺留導管內(nèi)或藥物沉積所致的堵管；還有因為長期臥床，血液粘稠度高發(fā)生堵管；因封管不當，致堵管；因患者劇烈咳嗽使靜脈壓力增大，血液返流至導管形成血栓堵塞導管等。

護理對策

預防導管堵塞、血栓形成的關(guān)鍵是置管前嚴格掌握適應證[3]。對嚴重高凝狀態(tài)及有血栓史的患者禁止置管，置管后采取正確的脈沖式?jīng)_管及正壓封管技術(shù)。熊輝等[4]對三種不同濃度肝素液（12 500U/100 ml、12 500U/150 ml、12 500U/250 ml）封管，認為12 500U/150ml效果最好，正常率達94.38%。熟悉所用藥物的pH值及濃度，避免不兼容造成沉淀。輸注大靜脈營養(yǎng)液時，必須落實每4小時沖管1次，保證導管通暢。對患者進行相關(guān)知識宣教，避免活動過多、用力屏氣及劇烈嗆咳，隨時觀察導管情況，一旦發(fā)現(xiàn)導管堵塞，切忌用力推注或沖管，否則會出現(xiàn)導管破裂或血栓脫落引起臟器栓塞等嚴重后果，可運用“負壓技術(shù)”，用5000 U/ml尿激酶溶解血栓，Hofferd等[5]報道，成功率可達68%。

1.2 敷貼類別

敷貼類別是影響置管意外脫出的主要因素之一?；颊邔Υ┐厅c覆蓋的敷料過敏[6]，造成局部皮膚紅腫、瘙癢，形成炎癥，患者難以忍受，反復抓撓局部的皮膚，將導管抓出。由于無紡布質(zhì)敷貼面積過小、粘性不夠，特別在敷貼潮濕后容易脫落，從而使導管易脫出。

護理對策

3M透明敷貼對導管固定良好，且具有超薄、透 明、透氣、無菌屏障的特點，故患者固定后自覺舒適、活動方便，且利于臨床的持續(xù)觀察。故陳貴花[7]等認為：在無皮膚過敏的情況下，3M透明敷貼可作為PICC換藥的首選敷貼。置管后連續(xù)2 d每天更換貼膜，以后頸內(nèi)、頸外靜脈置管每周更換2次[8]，PICC每周更換1次[9]，但滲血、敷貼有卷曲及松動、貼膜下有汗液時及時更換，貼貼膜前用75%乙醇、0.5%碘伏嚴格消毒穿刺點[10]，待干后實施正確的貼膜固定。鄒春毅等[11]介紹雙面折疊式固定法，可以有效減少敷貼松動引起的意外脫管。定期檢查穿刺點皮膚有無紅腫、瘙癢，了解患者對穿刺點的主觀感受和意見，發(fā)現(xiàn)患者對敷料過敏時及時更換敷料，局部給予藥物涂搽，保持穿刺點皮膚干燥，減少敷料對皮膚的刺激，減輕患者的不適，避免患者抓撓穿刺處皮膚。

1.3 患者的依從性

一些患者由于疾病所引起的精神癥狀，表現(xiàn)為意識不清、躁動、幻覺、妄想、易激惹等，行為不受意識控制，患者的依從性差，最容易發(fā)生意外拔管?；颊呖梢蛞庾R障礙、煩躁不安致使軀干或四肢過度活動而無意識地拔管。因四肢未加束或約束不當而自行拔管者占的非計劃性拔管16.8%-90.3%[12]。護士預見性不夠，未采取約束措或肢體約束方法不妥當；家屬合作性不夠，不同約束或自行解開或調(diào)整約束，導致患者自行拔出.

護理對策

加強宣教置管后向家屬或陪護講解深靜脈置管的必要性、自行拔管的危害性、再次插管的利害關(guān)系及自我維護的重要性，使家屬自愿參與置管的管理；患者使用約束前，護士詳細向家屬解釋約束的目的、方法，告知家屬不能私自將約束帶松解。加強約束有研究證實，格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）在8分以上的患者，為意外拔管的高危人群[13]對GCS 8分以上的患者應加強防范，對躁動不安的患者給予肢體約束。有效的約束要保證患者雙手距離導管至少20cm[14]，約束雙上肢腕部，穿戴無指手套或厚棉襪，使患者手避免觸及導管，并經(jīng)常檢查其可靠性。

1.4 可疑導管相關(guān)性感染，因置管后出現(xiàn)無其他原因可以解釋的發(fā)熱，白細胞總數(shù)及中性白細胞均升高，而提前拔出導管。

護理對策

為預防導管相關(guān)性感染，應加強護理人員的無菌觀念，穿刺部位用無菌透明貼膜覆蓋，便于觀察局部情況。留置PICC導管后護理人員必須認真執(zhí)行無菌操作，熟練掌握正確的沖管和封管技術(shù)，保證導管的安全留置[15]。股靜脈與會陰部位較近，易感染，故臨床應最后選擇穿刺股靜脈。

1.5 導管固定不當

護士進行操作時未妥善固定好導管；深靜脈導管未縫合或縫線脫落，也易拔管。

護理對策

有效固定導管保持導管良好的固定，導管外露部分做”S”或”C”固定及交叉固定，體外導管必須完全覆蓋在透明敷料下以保證導管固定牢靠。置管后局部用線將導管縫固在皮膚上，縫線脫落及時予以重新縫合固定。股靜脈置管后敷貼外加用自粘繃帶保護，使患者不易抓捏，避免拔管。

1.6 夜間發(fā)生率高

患者在睡覺翻身或移動時無意識拉出導管；神經(jīng)外科患者躁動或精神癥狀往往晝輕夜重，是由于夜間迷走神經(jīng)興奮，肺泡通氣不足，中樞神經(jīng)敏感性降低，患者易出現(xiàn)神志恍惚、躁動[16]； 也有血液病患者夜間高熱出汗多，因為睡眠或光線原因未能及時發(fā)現(xiàn)敷貼松開致導管脫出。夜間護士值班人員力量薄弱，巡視不及時，年青護士工作經(jīng)驗不足忽視患者拔管傾向而未進行有效約束，導致患者自行拔管。

護理對策

夜班護士應該加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，對于煩躁、不合作、意識恍惚的患者進行適當約束，防止患者亂抓亂拔，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。經(jīng)常檢查并保證肢體有效約束。加強護士的業(yè)務培訓開展置管相關(guān)知識培訓，特別是對低年資護士的培養(yǎng)，使護士熟練掌握導管固定技巧，敷貼的選擇和使用，約束帶使用及意外拔管風險評估的技巧，提高防范意識和責任心。有效地預防拔管，以確保患者安全，提高護理質(zhì)量。endprint

1.7 置管部位

股靜脈置管最易拔管，是因為股靜脈置管部位患者觸手可及。頸內(nèi)靜脈較鎖骨下靜脈易被拔，是由于頸內(nèi)靜脈處異物惑較鎖骨下靜脈處明顯，且露在衣服外，患者常因不適自行拔管.picc置管與鎖骨下靜脈置管意外拔管發(fā)生率低，與局部皮膚平整、出汗少，敷貼粘性好有關(guān)[17]。

護理對策

選擇合適的置管部位，PICC置管安全性高，易固定，對患者的影響小，特別是偏癱患者在健側(cè)肢體置管，患者很難自行拔管；PICC條件不允許時建議選擇鎖骨下靜脈置管，因局部平整，不影響頸部活動，異物感小[18]。

1.8 年齡

幼兒及老年患者對置管的重視及自我護理能力不夠，在如廁或穿脫衣服時常不慎導致導管脫出。

護理對策

對老年及幼兒、昏迷或躁動患者加強巡視、必要時留陪護；昏迷或躁動者用保護約束帶束縛雙手，以減少導管意外脫出[19]。

小結(jié)：

深靜脈置管病人大多病情重，變化快，需要及時準確用藥，隨時監(jiān)測中心靜脈壓。深靜脈置管為病人建立了一條安全、有效的靜脈治療通道，不僅可以減少病人反復多次穿刺靜脈的痛苦，而且提高了護理人員的工作效率，為病人贏得了搶救時機。深靜脈置管期間需要全科護理人員細致、有效的維護，充分認識到造成非計劃拔管的原因，注意各種潛在危險因素，積極尋求有效的護理干預措施，將非計劃拔管率降到最低限度，減少病人的痛苦和不必要的經(jīng)濟損失[19]。

參考文獻：

嚴林娟.PICC導管非計劃性拔管的原因分析[J].中華實用中西醫(yī)雜志， 2007， 13（7）： 1178～1179

堵亞娟. 深靜脈置管非計劃性拔管的原因分析及護理[J]. 中外醫(yī)學研究， 2011，9（24）： 93-94.

鄭普春，陳曉云，李寧.老年患者下肢深靜脈血栓的預防和護理.中華全科醫(yī)學，2010，8（2）：258.

熊輝，鄒樹芳，徐芬. 3種不同濃度肝素鈉封管液封管效果觀察[J].護理研究， 2004， 18（11）： 987.

Hoffer EK，Borsa J，SantulliP，et al.Prospective randomized com-parison of valved versus nonvalvedPeripherally inserted centralvein catheters.Am J Roentgenol，1999，173（5）：1393-1398.

王虹.乳腺癌患者PICC非正常拔管原因分析與對策[J].解放軍護理雜志， 2009， 26（1A）： 36-37

陳貴花。梁明娟，李燕.護理干預對外周置人中心靜脈導 管置管術(shù)后術(shù)肢局部皮膚過敏反應的探討[J].實用醫(yī)技雜志，2006。13（19）：3366—3368.

張易，凌云.頸內(nèi)靜脈穿刺置管黏貼膜更換時間的探討[J].上海護理，2005，5（2）：34-35.

馮靈，馮先瓊，楊蓉，等.外周穿刺中心靜脈的護理進展[J].護理研究，2006，20（6B）：1511-1512.

孫心寧，霍雅麗，王偉.碘伏皮膚消毒有效時間探討[J].護理研究，2001，15（4）：192.

鄒春毅，姚春英，劉迎陽，等.透明貼膜敷料雙面折疊式中心靜脈導管固定法的臨床應用及護理[J].中國血液凈化，2004，3（4）：226

沈梨.氣管插管患者非計劃性拔管的研究進展[J].中華護理雜志，2006，41（1）：68-71.

陳瑞貞，詹秀妹.某區(qū)域教學醫(yī)院神經(jīng)外科加護病房病患管路異?；摳纳茖＜襕C].護理研究論文集.臺北：新光（}院.2001；233-236.

方力爭，周畔，方強等.氣管內(nèi)插管非計劃拔管的護理因素和預后分析[J）護士進修雜志，2003；18（5）：404-406.

李變娥.PICC導管非計劃性拔管原因分析及護理對策[J]. 護理研究，2010，24（4）；319.

宋瑰琦.馮影.ICU病人氣管置管意外脫管分析LJ].護士進修雜志，2001，16：146-147.

應靈妹.中心靜脈置管非并發(fā)癥意外拔管的原因分析及護理干預[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2009，33（3）；442

黃文紅. 神經(jīng)外科躁動患者深靜脈置管自行拔管的原因分析及護理對策[J]. 浙江中醫(yī)藥大學學報，2011，9（5）；0791-02.

段攝霞，王紅艷，郭秀茹，等.ICU氣管插管患者發(fā)生非計劃拔管的前瞻性研究[J].國外醫(yī)學：護理學分冊，1999，18（10）：457-458.endprint