趙孝鵬+王峰+張強(qiáng)+吳楠+楊曦+孫濤

【摘要】目的：對(duì)乙狀竇后入路相關(guān)的肌肉組織進(jìn)行解剖，為臨床工作提供解剖學(xué)依據(jù)，以減少手術(shù)帶來的并發(fā)癥。方法：將6具成人濕性頭頸標(biāo)本用彩色硅橡膠分別灌注動(dòng)靜脈血管，然后在灌注好的頭頸標(biāo)本上模擬乙狀竇后入路，逐層解剖該入路涉及到的相關(guān)肌肉及神經(jīng)，觀察并記錄各個(gè)肌肉形態(tài)、走行及毗鄰關(guān)系。結(jié)果：1.頸后部的肌肉可以分為相互疊覆的3層。淺層包括胸鎖乳突肌、頭夾肌。中層包括頭最長(zhǎng)肌、頭半棘肌。深層包括頭上斜肌、頭下斜肌和頭后大直肌。2.頭上斜肌、頭下斜肌和頭后大直肌構(gòu)成了枕下三角，椎動(dòng)脈在其深面走行。結(jié)論：熟悉并掌握乙狀竇后入路所涉及肌肉的解剖學(xué)知識(shí)，可促使相關(guān)肌肉在術(shù)后達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位，在減少術(shù)后并發(fā)癥及暴露術(shù)野方面具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】乙狀竇后入路；解剖層次；枕下三角

【中圖分類號(hào)】R651 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）12-0-01

對(duì)于幕上病變，乙狀竇后入路的重要性就如同翼點(diǎn)入路，是神經(jīng)外科醫(yī)師必須掌握的基本入路之一[1]。乙狀竇后入路在開顱過程中，多采取直接切開肌肉的方法，通常情況下是不需要逐層分離肌肉的。因此，由于對(duì)肌肉的重視不夠，在關(guān)顱過程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)縫合不嚴(yán)密以及肌肉的錯(cuò)層縫合。這樣就會(huì)導(dǎo)致腔隙的形成，從而為皮下積液、感染以及腦脊液漏等問題埋下隱患。[2]本文通過對(duì)成人灌注標(biāo)本頸后區(qū)肌群以及鄰近重要血管神經(jīng)的解剖，觀察并探討其相互的結(jié)構(gòu)關(guān)系，從而為臨床實(shí)際工作提供指導(dǎo)。

1 材料和方法

1.1 材料

選用6具經(jīng)硅橡膠灌注、10%福爾馬林固定的成人頭顱濕性標(biāo)本（由寧夏醫(yī)科大學(xué)顱腦疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室提供，所有標(biāo)本均無外傷，畸形等神經(jīng)系統(tǒng)異常）、頭顱固定架、手術(shù)器械、數(shù)碼照相機(jī)等。

1.2 方法

1.2.1 頭皮切口。采用垂直方向長(zhǎng)度為7cm的“S形”頭皮切口，切口始于乳突旁2cm處，向下延伸直到第2頸椎水平。相對(duì)于直切口而言，該切口的皮瓣具有更小的張力。此外，由“S形”切口所產(chǎn)生的兩個(gè)小皮瓣，不僅利于肌肉的分離，而且也使得該區(qū)域的各個(gè)重要結(jié)構(gòu)，如椎動(dòng)脈等，得到了充分的暴露[3-4]。

1.2.2 肌肉的逐層分離。切開皮膚及淺筋膜層，翻開皮瓣，向兩側(cè)分離胸鎖乳突肌、頭夾肌和斜方肌。切除胸鎖乳突肌，顯露部分頭半棘肌。切除頭夾肌及斜方肌，顯露頭半棘肌和頭最長(zhǎng)肌。切除頭最長(zhǎng)肌，暴露頭上斜肌及頭下斜肌。最后去除頭半棘肌顯露枕下三角。

1.2.3 枕下三角結(jié)構(gòu)。枕下三角為定位椎動(dòng)脈的重要標(biāo)志，分別由內(nèi)側(cè)的頭后大直肌、外上方的頭上斜肌和外下方的頭下斜肌構(gòu)成。切除頭上斜肌和頭后大直肌，以便充分暴露寰椎橫突、椎動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

乙狀竇后入路相關(guān)的肌肉解剖由外至內(nèi)主要分為三個(gè)層次。第一層由胸鎖乳突肌、斜方肌和頭夾肌組成。胸鎖乳突肌起自上項(xiàng)線外側(cè)部以及相鄰乳突，斜向前下方走行，覆蓋部分頭夾肌和頭半棘肌，止于胸骨柄前部及相鄰鎖骨端。胸鎖乳突肌后緣處有枕小神經(jīng)穿出。斜方肌起自上項(xiàng)線內(nèi)側(cè)部以及枕外隆突，向外下方延伸覆蓋部分頭半棘肌和頭夾肌，向上方延伸續(xù)于帽狀腱膜和枕額肌。頭夾肌主要位于胸鎖乳突肌下方，起自顳骨乳突及上項(xiàng)線下方的枕骨部分，枕小神經(jīng)覆蓋其表面向內(nèi)上方走行，枕動(dòng)脈穿過其底面走行。

第二層為頭最長(zhǎng)肌和頭半棘肌。頭最長(zhǎng)肌位于頭夾肌深面，斜向內(nèi)下方走行止于胸椎橫突。頭半棘肌主要位于頭夾肌、頭最長(zhǎng)肌的深面和斜方肌的深面，起源于枕骨下方區(qū)域，附著于上、下項(xiàng)線之間。在乳突處，最長(zhǎng)肌和頭半棘肌之間有枕動(dòng)脈從枕動(dòng)脈溝穿出，橫向走行于頭半棘肌表面。

第三層為頭上斜肌、頭下斜肌和頭后大直肌。頭上斜肌起于寰椎橫突，肌纖維向內(nèi)上方走行，止于下項(xiàng)線上方的枕骨部分，構(gòu)成了枕下三角的上外側(cè)邊。頭下斜肌起于樞椎棘突，肌纖維向外上方走行，止于寰椎橫突，構(gòu)成了枕下三角的底邊。頭后大直肌起于樞椎棘突，向上走行，止于下項(xiàng)線下方的外側(cè)部分，構(gòu)成了枕下三角的上內(nèi)側(cè)邊。枕下三角的底邊為寰枕后膜，內(nèi)有椎動(dòng)脈、椎靜脈叢和頸1神經(jīng)等結(jié)構(gòu)通過。

3 討論

乙狀竇后入路是橋小腦角區(qū)最常用的手術(shù)入路，主要應(yīng)用于后顱窩病變的治療，同時(shí)，也應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛、面積痙攣等血管減壓的治療[5]。乙狀竇后入路的皮瓣設(shè)計(jì)主要有三種類型：耳后“S形”切口、耳后反“C形”切口以及旁正中切口?！癝形”切口如前所述，具有暴露范圍廣、張力低等優(yōu)點(diǎn)。反“C形”切口同樣具有張力低、術(shù)區(qū)廣的優(yōu)點(diǎn)，但相對(duì)而言更易使肌肉受到損傷。旁正中切口損傷小，但張力較大，不便于術(shù)野的暴露[4]。對(duì)于本實(shí)驗(yàn)而言，由于大體標(biāo)本彈性較差，故選用了第一種切口。雖然三種切口差別明顯，但該三種入路所涉及的肌肉卻毫無二致，此外，由于枕下區(qū)肌肉相對(duì)較厚，層次復(fù)雜，因此，充分認(rèn)識(shí)該區(qū)域的肌肉結(jié)構(gòu)、相應(yīng)功能以及毗鄰關(guān)系就顯得尤為重要，同時(shí)，對(duì)于預(yù)防手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和促進(jìn)患者功能恢復(fù)等方面也具有重要意義。

對(duì)于傳統(tǒng)乙狀竇后入路的手術(shù)方式而言，多采取分兩層的肌肉切開方式，第一層即將頸后部的淺層肌肉連同皮瓣一同切開并翻向枕下區(qū)，僅留下附著于上項(xiàng)線的筋膜鞘，以便于術(shù)后縫合。然后，再對(duì)深層的短肌逐一橫斷[5]。該術(shù)式同時(shí)橫斷多條肌肉，很容易損傷淺筋膜內(nèi)走行的枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)以及枕動(dòng)脈等，從而造成患者術(shù)中出血，及術(shù)后出現(xiàn)枕部、耳后部麻木等多種并發(fā)癥。而對(duì)肌肉進(jìn)行分層離斷，可在術(shù)中更清晰地顯示各個(gè)生理結(jié)構(gòu)，并減少肌肉積血及肌肉裂開，因此在防止術(shù)后并發(fā)癥方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，相比于傳統(tǒng)的開顱方法也具有更好的效果。根據(jù)我們的解剖學(xué)結(jié)果可見，枕動(dòng)脈在頭夾肌底面的水平方向迂曲走行，其走行血管長(zhǎng)度約為6cm，在切開頭夾肌極易同時(shí)受損，因此，作者認(rèn)為，在乙狀竇后入路手術(shù)當(dāng)中，分離淺層的胸鎖乳突肌和頭夾肌時(shí)，應(yīng)盡量靠近其肌肉附著處，這樣不僅可以在一定程度上有效地避免枕動(dòng)脈的損傷，同時(shí)在保留肌肉血供，避免術(shù)后肌肉壞死以及解剖學(xué)復(fù)位等方面均有重要作用。此外，在分離深層肌肉時(shí)，也應(yīng)避免對(duì)上斜肌以及頭后大直肌的過度分離，以免損傷其深面的椎動(dòng)脈和枕動(dòng)脈，而造成不必要的損傷。

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