程飛飛+張云東

【中圖分類號】R739.41 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）12--01

20世紀末，Yasargil[1]將最大直徑小于等于3mm的動脈瘤定于為微小動脈瘤。有研究表明，與一般動脈瘤相比，直徑小于5mm的小動脈瘤發(fā)生破裂出血后病情更加嚴重，預后同其他動脈瘤差別不大[2]。目前臨床流行病學調(diào)查顯示在成年人群中，顱內(nèi)未破裂微小動脈瘤在未破裂動脈瘤中的比例高達6.2% ～21.7%，而破裂微小動脈瘤占顱內(nèi)破裂動脈瘤的 15.4 %[3]。所以微小動脈瘤的治療很有必要。

影像學診斷

目前對顱內(nèi)動脈瘤的診斷主要依靠影像學檢查，比較常用的方法是CTA、MRA、DSA、3D-DSA。Van Rooij等[4]對普通DSA成像為陰性的23例SAH患者行3D-DSA檢查，發(fā)現(xiàn)18例患者有微小動脈瘤。在微小動脈瘤的治療中，CTA和3D-DSA應用均非常廣泛，前者雖然不是診斷“金標準”，但在選擇顯微夾閉時可以顯示動脈瘤與顱底骨質(zhì)的位置關(guān)系，而后者則在血管內(nèi)治療中提供合適角度的工作路圖。

微小動脈瘤治療的術(shù)中破裂風險和安全性

顯微夾閉手術(shù)和血管內(nèi)介入治療仍然是顱內(nèi)動脈瘤的主要方式，其各有優(yōu)勢，治愈率和復發(fā)率也有所差異。胡小輝[5]等報道了33例顯微夾閉的微小動脈瘤，術(shù)中2例發(fā)生破裂出血，出血比例為6.1%。何科君[6]等33例微小動脈瘤行顯微夾閉手術(shù)，術(shù)中僅1例發(fā)生破裂出血，術(shù)后未造成嚴重的并發(fā)癥。Hong 等[7]報道的術(shù)中破裂率為4.1%。而顯微夾閉也是不可或缺的[8]。

顯微夾閉治療微小動脈瘤

顯微夾閉治療微小動脈瘤的難點在于，微小動脈瘤直徑小，瘤頸暴露比較困難，夾閉過程中容易撕裂瘤頸、夾閉不全、夾閉后瘤夾松動或脫落等。部分提高顯微夾閉成功率的關(guān)鍵在于：第一，選擇合適的迷你動脈瘤夾。隨著顯微技術(shù)的提高和顯微器械的發(fā)展，特別是各種型號迷你動脈瘤夾廣泛應用于臨床，微小動脈瘤直截夾閉的比率明顯提高。胡小輝[12]等報道的33例微小動脈瘤全部成功顯微夾閉，冉啟山[9]等報道了24例顯微夾閉微小動脈瘤。第二，使用各種輔助材料進行顯微夾閉，如棉片、棉絲、筋膜等。棉片輔助適用于術(shù)中發(fā)生破裂、動脈瘤夾滑脫、瘤壁菲薄、瘤頸處渦流明顯、半球形或者寬頸、位于載瘤動脈腹側(cè)的微小動脈瘤[5]。佟志勇[10]等報道對于直截顯微夾閉困難的微小動脈瘤，可用顳肌筋膜片包裹載瘤動脈和動脈瘤后再行顯微夾閉。

血管內(nèi)介入治療微小動脈瘤

血管內(nèi)介入治療微小動脈瘤的難點在于，由于材料順應性差微導管到位困難、彈簧圈容易刺破動脈瘤、致密栓塞困難等。為了提高血管內(nèi)治療微小動脈瘤的成功率，同時降低并發(fā)癥風險，需要注意以下幾點：首先是對微導管塑形，根據(jù)動脈瘤不同部位、指向、瘤頸與載瘤動脈成角、載瘤動脈的走形，將微導管頭端塑造不同的形態(tài)，有學者總結(jié)了床突旁動脈瘤微導管塑形經(jīng)驗，采用總長度為動脈瘤直徑的2/3、載瘤動脈直徑的一半的雙環(huán)3D豬尾塑形，手術(shù)成功率極高，且術(shù)中只有1例動脈瘤破裂出血[11]。程飛飛[12]等報道治療19例顱內(nèi)頸內(nèi)動脈段微小動脈瘤時，為了使微導管精確到位及維持穩(wěn)定，根據(jù)載瘤動脈近端的血管彎曲，對微導管進行2-3個彎塑形，指向上方的動脈瘤采用“S”形，指向內(nèi)側(cè)的動脈瘤采用“C”形。其次是選擇合適的彈簧圈，包括其尺寸和順應性其他技巧包括為了防止微導管因蓄積的張力突然“前跳”刺破動脈瘤，回撤微導絲前盡量卸去微導管張力等。

支架輔助下微小動脈瘤栓塞技術(shù)是目前最常用，且有效的方法之一。而支架半釋放技術(shù)在治療“沙漏”樣動脈瘤時有特效，部分彈簧圈緊密壓縮在支架與載瘤動脈之間，像鉚釘或者倒“T”型一樣將動脈瘤口的彈簧圈錨定在血管壁上，增加動脈瘤口處彈簧圈密度，有利于提高致密栓塞率，也對瘤周的病變血管起到了一定的保護作用[13]。陸軍等[14]應用單純支架技術(shù)治療的11例微小動脈瘤，隨訪發(fā)現(xiàn)8例無變化，2例有動脈瘤縮小，僅1例治愈。Saatci等[15]報道了關(guān)于Pipeline裝置治療136例微小動脈瘤的結(jié)果，隨訪的結(jié)果顯示治愈率達到93.8%。有學者發(fā)表的關(guān)于布宜諾斯利斯試驗顯示，單純Pipeline支架置入后微小動脈瘤全部治愈，無并發(fā)癥發(fā)生。

所以，隨著手術(shù)材料的發(fā)展和術(shù)者水平的提高，微小動脈瘤的治療無論顯微夾閉或者血管內(nèi)治療均安全有效，破裂的微小動脈瘤需積極手術(shù)治療，未破裂動脈瘤可以根據(jù)情況動脈瘤情況及患者的治療意愿而定。

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