方勇 肖和平

·專家筆談·

結(jié)核感染猛于虎“防-管-扶-法”可馴服

方勇 肖和平

結(jié)核病是目前全球第九大致死疾病，排名甚至高于艾滋病，發(fā)病率居高不下。我國(guó)是全球第三大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，公共聚集場(chǎng)所(如學(xué)校)是結(jié)核病傳播的高發(fā)區(qū)。 最近我國(guó)發(fā)生多起校園結(jié)核病聚集性疫情暴發(fā)事件，使學(xué)生和家人在“軀體、精神和經(jīng)濟(jì)”等多方面蒙受打擊。面對(duì)結(jié)核感染的威脅，我們可以從“職能部門的主動(dòng)防控”、“強(qiáng)化結(jié)核病患者的管理”、“政府和全社會(huì)的重視和支持”、“立法管理結(jié)核病傳染源”幾個(gè)方面進(jìn)行遏制。

結(jié)核，肺； 疾病暴發(fā)流行； 綜合預(yù)防； 疾病管理； 立法,醫(yī)學(xué)

“今年9月，我開(kāi)始住院，往后一個(gè)月幾乎是在醫(yī)院度過(guò)，這一切都讓我無(wú)法接受，想想前些日子在長(zhǎng)沙的我還是那么陽(yáng)光、積極，突然一下子變成了一個(gè)只能躲在口罩里的行走的病原體”。這段話出自最近結(jié)核病聚集性疫情暴發(fā)的湖南省桃江縣第四中學(xué)的一位學(xué)生，也是此次事件的受害者之一，話語(yǔ)體現(xiàn)了一位年輕人的無(wú)奈，也形象地展現(xiàn)出了傳染性疾病——結(jié)核病的恐怖。

結(jié)核病是目前全球第九大致死疾病，排名甚至高于艾滋病。目前，全球仍面臨巨大的結(jié)核病負(fù)擔(dān)。根據(jù)WHO[1]發(fā)布的2017年全球結(jié)核病報(bào)告，2016年全球估算新發(fā)結(jié)核病患者1040萬(wàn)例，因結(jié)核病死亡167余萬(wàn)例。我國(guó)是WHO認(rèn)定的30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，是僅次于印度和印度尼西亞的第三大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，雖然2016年我國(guó)估算新發(fā)結(jié)核病患者為89.5萬(wàn)例，較前進(jìn)一步減少；但估算新發(fā)MDR和RR-TB(耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病)患者達(dá)7.3萬(wàn)例，較前增多。因此，我國(guó)結(jié)核病特別是耐藥結(jié)核病仍是當(dāng)前重大的公共衛(wèi)生危害。

我國(guó)有研究顯示，由于傳播導(dǎo)致的原發(fā)性耐藥才是造成我國(guó)結(jié)核病高耐藥率的主要原因[2]。而空氣流通相對(duì)較差的公共聚集場(chǎng)所是結(jié)核病傳播的高發(fā)區(qū)，如工廠、學(xué)校等。近年來(lái)，我國(guó)學(xué)校結(jié)核病聚集性感染事件時(shí)有發(fā)生，僅上海市2011年4月至2015年12月間就出現(xiàn)過(guò)8起學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情[3]。WHO[1]報(bào)道，全球2016年登記的新發(fā)患者中，年齡<15歲的兒童占6.9%，是我們絕對(duì)不能忽視的人群。對(duì)少年兒童來(lái)講，罹患結(jié)核病不僅會(huì)影響到學(xué)業(yè)和前途，同時(shí)還會(huì)給一些經(jīng)濟(jì)條件較差的家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，給當(dāng)事人的學(xué)習(xí)和生活蒙上一層陰影。

由此可見(jiàn)，結(jié)核感染所帶來(lái)的嚴(yán)重的公共衛(wèi)生危害，以及其對(duì)患者和家人“軀體、精神和經(jīng)濟(jì)”等多方面所造成的打擊，說(shuō)“結(jié)核感染猛于虎”一點(diǎn)也不為過(guò)。面對(duì)結(jié)核感染來(lái)勢(shì)洶洶地在校園肆無(wú)忌憚地播散，面對(duì)結(jié)核病對(duì)一個(gè)個(gè)年輕生命和心靈的威脅，筆者認(rèn)為可以從加強(qiáng)“防-管-扶-法”等綜合防治對(duì)策來(lái)加以遏制。

一、“防”就是“職能部門的主動(dòng)防控”

WHO[1]的報(bào)告顯示，2016年全球估算新發(fā)結(jié)核病患者中，還有410萬(wàn)例未被診斷或登記，占同年全球新發(fā)患者的39%；在估算的60萬(wàn)例MDR-TB和(或)RR-TB患者中，登記報(bào)告的患者僅為15萬(wàn)余例；而估算的我國(guó)新發(fā)7.3萬(wàn)例MDR-TB和(或)RR-TB 患者中，發(fā)現(xiàn)并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的僅有1萬(wàn)余例，其中接受治療的只有5400多例，大部分患者或未被發(fā)現(xiàn)，或未納入治療。眾多結(jié)核病傳染源未得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，所產(chǎn)生的公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題是極其嚴(yán)重的。因此，加強(qiáng)結(jié)核病傳染源的發(fā)現(xiàn)是主動(dòng)防控的第一步。

學(xué)校人員聚集，人群間接觸時(shí)間長(zhǎng)，是結(jié)核病較容易傳播的場(chǎng)所。針對(duì)這樣的單位和人群，疾病預(yù)防控制部門(簡(jiǎn)稱“疾控部門”)可化被動(dòng)為主動(dòng)，主動(dòng)定期督促并指導(dǎo)學(xué)校師生進(jìn)行健康體檢。新生入學(xué)體檢需查看卡介苗(BCG)卡痕；對(duì)具有更高感染率和發(fā)病率風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)核病密切接觸者，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD)和X線胸部攝影檢查等篩查。2011—2015年上海市發(fā)生的8起學(xué)校聚集性疫情提示，患者均由上海市疾病預(yù)防控制系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)而發(fā)現(xiàn)，說(shuō)明疾病預(yù)防控制系統(tǒng)的主動(dòng)監(jiān)測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)的重要手段[3]。一旦出現(xiàn)結(jié)核病聚集性疫情暴發(fā)事件，“疾控部門”應(yīng)該果斷采取隔離、追蹤、全面檢查等措施，以便能及時(shí)地遏制疫情的發(fā)展。

同時(shí)，加大結(jié)核病防控知識(shí)的宣傳教育力度也是“疾控部門”的職責(zé)之一。這次桃江四中的事件說(shuō)明，學(xué)校及師生對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)缺乏足夠的認(rèn)知，并且對(duì)相應(yīng)的宣傳教育不夠重視，反映出了有關(guān)部門對(duì)于學(xué)校結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育的乏力?！凹部夭块T”應(yīng)該協(xié)助學(xué)校定期開(kāi)展結(jié)核病防治知識(shí)的健康教育和衛(wèi)生宣傳工作，對(duì)學(xué)校醫(yī)療保健工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期對(duì)學(xué)校結(jié)核病防控工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查和技術(shù)指導(dǎo)，幫助患病學(xué)生嚴(yán)格規(guī)范個(gè)人行為，切斷傳播途徑。

二、“管”就是“強(qiáng)化結(jié)核病患者的管理”

強(qiáng)化管理主要體現(xiàn)在2個(gè)方面，一是治療的管理，二是傳染性未消除前的患者管理。缺乏管理的治療不足以保障結(jié)核病患者的規(guī)范用藥和全程用藥，是導(dǎo)致治療失敗和產(chǎn)生耐藥的主要原因之一，同時(shí)也無(wú)法有效地消滅傳染源。在我國(guó)，復(fù)治結(jié)核病患者中MDR-TB患者估計(jì)占26%。上海的研究結(jié)果表明，復(fù)治肺結(jié)核患者中84%為耐藥菌株傳播所致[4]。說(shuō)明我們的結(jié)核病管理工作中還存在著一些缺陷，桃江四中的事件也是例證之一。

受制于交通、經(jīng)濟(jì)、人力、物力等多種因素，我們不可能做到對(duì)每一例患者的每一頓服藥都在直視下督導(dǎo)進(jìn)行。如何將DOTS策略執(zhí)行得更加徹底呢？目前的一些新興科技手段的涌現(xiàn)為我們提供了一些新的思路。網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)，通訊便捷，視頻督導(dǎo)將成為防控工作者和患者溝通交流的新途徑，不僅可以起到督導(dǎo)服藥的作用，也可以拉近“醫(yī)-患”之間的距離，緩解患者的心理壓力；電子藥盒，定時(shí)提醒，讓患者服藥成為愉快的事情。這些便捷、經(jīng)濟(jì)、患者樂(lè)于接受的方式，將有效地改善其服藥依從性，使得治療管理更加高效。

三、“扶”就是“政府和全社會(huì)的重視和支持”

結(jié)核病不僅僅是醫(yī)療問(wèn)題，同時(shí)也是公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題。結(jié)核病疫情的控制離開(kāi)了政府的全力支持和全社會(huì)的參與是沒(méi)有辦法完成的。結(jié)核病患者通常是社會(huì)的弱勢(shì)群體，他們面臨的不僅是醫(yī)療負(fù)擔(dān)，患病將會(huì)使他們失去生活經(jīng)濟(jì)來(lái)源，面臨生存的壓力。感染結(jié)核的學(xué)生因擔(dān)心影響自己的學(xué)業(yè)和前途，往往不愿意主動(dòng)就診，致使得不到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)與診治，從而成為新的傳染源。

習(xí)近平總書(shū)記2017年3月在看望參加全國(guó)政協(xié)十二屆五次會(huì)議的民進(jìn)、農(nóng)工黨和九三學(xué)社委員時(shí)說(shuō)：健康扶貧屬于精準(zhǔn)扶貧的一個(gè)方面，因病返貧、因病致貧現(xiàn)在是扶貧硬骨頭的主攻方向，……。2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，全部肺結(jié)核患者家庭中82.8%的患者家庭年人均收入低于當(dāng)?shù)仄骄?。有職業(yè)的患者中，誤工者占22.0%，患者從就診到確診的醫(yī)療總費(fèi)用平均占家庭年人均收入的93.5%[5]。筆者就曾親眼目睹多位父母為患病子女治病而負(fù)債累累、生活困頓。所以，結(jié)核病患者群體應(yīng)當(dāng)是精準(zhǔn)扶貧的重點(diǎn)對(duì)象之一。

2011年衛(wèi)生部出臺(tái)了在定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核患者檢查治療的部分項(xiàng)目實(shí)行免費(fèi)政策，已在全國(guó)廣泛開(kāi)展，這在很大程度上緩解了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。2013年上海市衛(wèi)生行政和教育部門聯(lián)合出臺(tái)政策，加強(qiáng)了學(xué)校結(jié)核病管理，2013年后疫情處置及時(shí)率有了明顯提高[3]，體現(xiàn)出政府和社會(huì)的重視和支持是結(jié)核病防治工作的重要保障。

四、“法”就是“立法管理結(jié)核病傳染源”

雖然DOTS策略的執(zhí)行對(duì)全球結(jié)核病的發(fā)病率、患病率和死亡率全線下降做出了很大的貢獻(xiàn)，而且已經(jīng)上升到了現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的高度。但如何阻止結(jié)核病傳染源在其傳染性未消除前不要感染他人，僅僅依靠加強(qiáng)化學(xué)治療管理還是不夠的。1996年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》首次報(bào)道了乘飛機(jī)旅行的MDR-TB患者對(duì)接觸者所造成的嚴(yán)重危害，震驚了全世界；美國(guó)CDC因此在2007年5月針對(duì)1例廣泛耐藥肺結(jié)核患者發(fā)出了自1963年以來(lái)的首次隔離令；在我國(guó)，《新民周刊》也曾于2007年報(bào)道過(guò)將外來(lái)的耐多藥肺結(jié)核患者進(jìn)行隔離，并專人護(hù)送出境的案例[6]。這些都說(shuō)明了借助法律武器或采取必要的強(qiáng)制性措施來(lái)加強(qiáng)結(jié)核病傳染源管理的必要性。

我國(guó)在1989年頒布的《傳染病防治法》已經(jīng)將結(jié)核病列入了法定傳染病進(jìn)行管理，并在2004年正式將肺結(jié)核列為乙類傳染?。?991年衛(wèi)生部發(fā)布了《結(jié)核病防治管理辦法》，進(jìn)一步明確了結(jié)核病控制的法制化管理。上述法規(guī)雖然有效規(guī)范和推動(dòng)了我國(guó)的結(jié)核病防治工作，卻并沒(méi)有明確規(guī)定如何隔離結(jié)核病傳染源，以及在其傳染性未消除以前如何規(guī)范其個(gè)人行為和采取相應(yīng)的有針對(duì)性的管理措施，無(wú)法通過(guò)強(qiáng)有力的措施來(lái)控制傳染源。因此，盡快推動(dòng)結(jié)核病傳染源的法治管理，更好地隔離每一例傳染源，確保結(jié)核病傳染源及其周圍人群的合法權(quán)益，才能為在我國(guó)實(shí)現(xiàn)最終控制結(jié)核病的目標(biāo)保駕護(hù)航。

以上是筆者在探討如何更好地控制結(jié)核病傳播與流行的幾點(diǎn)心得與建議，結(jié)核病雖然無(wú)情，但一些有“情”而又行之有效的辦法可成為我們馴服它的利器。

[1] World health organization．Global tuberculosis report 2017．Geneva：World Health Organization,2017．

[2] 高謙，梅建.傳播才是造成我國(guó)結(jié)核病高耐藥率的主要原因.中國(guó)防癆雜志，2015，37(11)：1091-1096.

[3] 李向群，陳靜，饒立歆，等.上海市學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情分析.中國(guó)防癆雜志，2017，39(7)：723-727.

[4] 肖和平，方勇.消除傳染源 控制結(jié)核病.中國(guó)防癆雜志，2017，39(1)：4-5.

[5] 全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告.中國(guó)防癆雜志， 2012,34(8): 485-508.

[6] 肖和平.立法管理結(jié)核病傳染源刻不容緩.中國(guó)防癆雜志，2015，37(9)：921-922.

Tuberculosisinfection——thoughfiercerthantiger,stillcanbetamed

FANGYong,XIAOHe-ping.

theClinicalStudyCenterofTuberculosis；ShanghaiPulmonaryHospital,TongjiUniversity;ShanghaiKeyLaboratoryfor(Pulmonary)Tuberculosis,Shanghai200433,China

XIAOHe-ping,Email:xiaoheping_sars@163.com

Tuberculosis is the ninth leading cause of death worldwide,even ranking above HIV/AIDS.The incidence is high now.China is ranking third in high TB burden countries in the world.There have been several campus TB outbreaks in China recently.Many TB-affected patients and their households are experiencing catastrophic attacks in bodies,mental and economy.Facing the threat from TB infection,we can contain it through “active prevention and control from functional departments”; “strengthening management of patients”; “stress and supportive systems from government and community” and “l(fā)egislation to the administration of TB infectious sources”.

Tuberculosis,pulmonary； Disease outbreaks； Universal precautions； Disease management； Legislation,medical

10.3969/j.issn.1000-6621.2018.01.005

200433 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核病臨床研究中心 上海市結(jié)核病(肺)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

肖和平，Email：xiaoheping_sars@163.com

2017-12-11)

薛愛(ài)華)