畢乃貴 張曉軍 劉秉仁 蘇波

作者單位：710010 陜西西安，西安航天總醫(yī)院脊柱外科

Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折，骨折錯(cuò)位嚴(yán)重，軟組織挫傷重，臨床治療措施多樣，手術(shù)并發(fā)癥多，術(shù)后功能恢復(fù)差，是踝關(guān)節(jié)骨折中較難處理的骨折。Pilon骨折多為高能量損傷所致，多為開放骨折，臨床預(yù)后更差，致殘率較高，我科自2012年1月～2016年5月共收治開放Pilon骨折42例，采用延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療方式，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我科2012年1月～2016年5月收治的42例開放Pilon骨折患者，其中男26例，女16例；年齡21～68歲，平均（38±3.5）歲；左側(cè)24例，右側(cè)18例；合并腓骨骨折34例；按Ruedi-Allgower分型[1]：Ⅰ型6例，Ⅱ型 9例，Ⅲ型27例；按Gustilo開放骨折分型[2]：Ⅰ度20例，Ⅱ度18例，Ⅲ度4例；車禍傷14例，高處墜落傷22例，重物壓傷6例。42例開放性骨折，一期均行傷口清創(chuàng)縫合，其中38例清創(chuàng)術(shù)后給予跟骨結(jié)節(jié)骨牽引，4例行超關(guān)節(jié)外固定架固定。術(shù)后給予消腫、抗炎等對(duì)癥治療，二期行Pilon骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，受傷到二次手術(shù)時(shí)間為傷后7～14d，平均（8.5±2.0）d。

1.2 手術(shù)方式 42例開放Pilon骨折均采用分期治療措施，一期行外傷傷口清創(chuàng)縫合、血管、神經(jīng)探查，對(duì)Gustilo分型中Ⅰ～Ⅱ型清創(chuàng)的同時(shí)行跟骨結(jié)節(jié)骨牽引，Ⅲ型采用超關(guān)節(jié)外固定架固定，固定踝關(guān)節(jié)于功能位。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染及消腫等對(duì)癥治療，定期換藥，觀察傷口及軟組織消腫情況。對(duì)傷后出現(xiàn)的張力性水泡定期換藥，清理水泡內(nèi)積液，凡士林紗布覆蓋。待軟組織條件改善、踝關(guān)節(jié)腫脹消退后，二期行腓骨及脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定[3]。二期手術(shù)時(shí)，如存在腓骨骨折，先行腓骨骨折解剖復(fù)位并固定，恢復(fù)腓骨的長度，切口通常采用腓骨后外側(cè)切口，選取腓骨遠(yuǎn)端解剖板、管型鈦板或重建鈦板固定。脛骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)切口根據(jù)骨折的情況選取脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)擴(kuò)大切口，手術(shù)切口時(shí)兼顧外傷傷口，必要時(shí)將外傷傷口擴(kuò)大，如有腓骨骨折均先行腓骨骨折解剖復(fù)位固定，恢復(fù)腓骨長度，手術(shù)切口選擇腓骨后外側(cè)入路，采用腓骨遠(yuǎn)端解剖板、管型鈦板或重建鈦板固定。再處理脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折，Pilon骨折的脛骨干骺端及關(guān)節(jié)面根據(jù)受傷機(jī)制，手術(shù)切口可選擇脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)擴(kuò)大切口，兼顧外傷傷口情況順延，必要時(shí)將外傷傷口擴(kuò)大，再次開放外傷傷口，按清創(chuàng)原則再次沖洗，避免感染，脛腓骨兩切口間皮橋至少寬7cm。內(nèi)植物選擇：采用脛骨遠(yuǎn)端L型鎖定解剖板34例，脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖板8例。對(duì)于關(guān)節(jié)面及干骺端缺損，如缺損較大，首選自體骨植骨，如缺損較小，可采用同種異體骨，本組采用自體骨移植14例，同種異體骨移植18例。固定完成后C型臂透視確認(rèn)關(guān)節(jié)復(fù)位情況，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)檢查固定情況。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后傷口放置引流管1枚，根據(jù)引流情況術(shù)后24～48h拔出引流管，術(shù)后給予抬高患肢、預(yù)防感染、消腫及預(yù)防深靜脈血栓等對(duì)癥處理，術(shù)后第2天行足趾屈伸功能鍛煉，2周后行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后4周拄雙拐不負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后2月根據(jù)骨折愈合情況逐步負(fù)重行走。

1.4 效果評(píng)價(jià) 骨折術(shù)后放射學(xué)評(píng)價(jià)采用Burwell-Charnley放射學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況采用美國矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）踝與后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評(píng)估。AOFAS評(píng)分指標(biāo)包括有無疼痛、步態(tài)、踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)范圍、對(duì)線等方面，評(píng)分：90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為可，＜50分為差。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 手術(shù)時(shí)間為90～135min，平均108min；術(shù)中出血量為110～135ml。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均15.8個(gè)月。

2.2 放射學(xué)評(píng)價(jià) 依據(jù)Burwell-Charnley放射學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在Pacs影像工作站上判定關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量，其中：解剖復(fù)位33例，復(fù)位較好4例，復(fù)位一般5例。術(shù)后無踝關(guān)節(jié)力線不佳及內(nèi)植物進(jìn)入關(guān)節(jié)情況發(fā)生。

2.3 功能評(píng)價(jià) 42例患者中除2例出現(xiàn)骨折延遲愈合外，其余患者骨折均在3～9個(gè)月愈合，根據(jù)AOFAS評(píng)分進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，術(shù)后6月優(yōu)14例，良18例，可8例，差2例，優(yōu)良率為76.2%，術(shù)后12個(gè)月AOFAS評(píng)分69～100分，中位評(píng)分88.0分。

3 討論

開放Pilon骨折多為高能量暴力所致的脛骨下端干骺端骨折，常合并腓骨骨折，骨折損傷重，軟組織并發(fā)癥多，一期清創(chuàng)加骨折復(fù)位內(nèi)固定常導(dǎo)致皮膚壞死、感染及骨髓炎等并發(fā)癥。近期有文獻(xiàn)報(bào)道，分期手術(shù)治療開放Pilon骨折取得了不錯(cuò)的臨床效果[6]。分期手術(shù)治療Pilon骨折在臨床工作中越來越受重視。

3.1 分期治療的優(yōu)勢 開放Pilon骨折常合并嚴(yán)重的軟組織損傷，如一期手術(shù)治療，雖能取得骨折的解剖復(fù)位，但進(jìn)一步加重了軟組織的損傷，勢必造成皮膚壞死，鋼板及骨質(zhì)外露，長時(shí)間外露易導(dǎo)致傷口感染及骨折不愈合，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致骨髓炎的發(fā)生。延期治療，首先將外傷傷口縫合，跟骨牽引或超關(guān)節(jié)外固定架固定，維持踝關(guān)節(jié)的力線，有利于保護(hù)軟組織、血管、神經(jīng)的二次損傷，降低患者傷后的應(yīng)激反應(yīng)，利于消腫，待軟組織情況好轉(zhuǎn)后，二期行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，對(duì)手術(shù)的復(fù)位影響及踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)無影響，反而利于患者術(shù)后的快速康復(fù)，我們采用分期治療的措施，踝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)到76.2%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道的優(yōu)良率。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 開放性Pilon骨折軟組織損傷重，如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。傷后3～5d，踝關(guān)節(jié)軟組織進(jìn)一步腫脹，如此時(shí)進(jìn)行手術(shù)，勢必加重軟組織的二次損傷，造成皮膚壞死等并發(fā)癥。如傷后超過2周后行手術(shù)治療，骨折周圍肉芽組織粘連重，對(duì)骨折復(fù)位及固定影響較大，如患者存在骨質(zhì)疏松，對(duì)復(fù)位的質(zhì)量及要求更高，手術(shù)效果較差。因此，如何選取手術(shù)時(shí)機(jī)是保證手術(shù)效果的重要措施之一[7]。我們通過42例病例發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)推遲至傷后7～14d，踝關(guān)節(jié)腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺褶及骨折區(qū)張力性水皰愈合，此時(shí)手術(shù)并發(fā)癥最少，手術(shù)效果最佳。

3.3 手術(shù)中應(yīng)注意的問題 ①手術(shù)切口的設(shè)計(jì)：由于是開放骨折，受傷時(shí)傷口不定，首次清創(chuàng)在保證清創(chuàng)徹底的情況下，盡量不要擴(kuò)大傷口和創(chuàng)面，為二期手術(shù)切口設(shè)計(jì)提供保障。二期手術(shù)切口首先根據(jù)骨折塊的范圍及移位情況，確定是前內(nèi)側(cè)切口還是前外側(cè)切口，切口之間皮橋至少7cm，切開時(shí)盡量避免軟組織剝離，保證皮膚切口與深部軟組織切口一致，盡量不損害皮膚及軟組織血運(yùn)。②術(shù)中復(fù)位技巧，由于踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端解剖的特殊，如存在腓骨骨折，需要復(fù)位固定，二期手術(shù)中首先行腓骨骨折固定，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的長度，再行脛骨遠(yuǎn)端骨折塊的固定。Pilon骨折中重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的重點(diǎn)是內(nèi)踝、前外側(cè)和后唇三個(gè)主要骨折塊復(fù)位，復(fù)位順序按照從外向內(nèi)、由后及前的順序進(jìn)行，復(fù)位關(guān)節(jié)面以距骨頂為參照，通過牽引、撬撥復(fù)位，力爭達(dá)到解剖復(fù)位。③骨折區(qū)骨缺損的處理，我們術(shù)中根據(jù)骨折缺損的大小決定采用自體骨還是同種異體骨，消滅死腔，減少感染機(jī)會(huì)，促進(jìn)骨折愈合。本組有32例術(shù)中植骨，選用自體髂骨或同種異體骨移植，骨折均一期愈合。

總之，分步延期治療開放Pilon骨折，有效的避免了軟組織的二次損傷，提高了軟組織對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激能力，二期骨折復(fù)位內(nèi)固定具有并發(fā)癥少，骨折愈合率高，功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn)，在臨床工作中值得推廣。