孫麗孟

作者單位：300211 天津，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

急性ST段抬高型心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，導(dǎo)致急性冠脈內(nèi)血栓形成，引起急性心肌缺血壞死，是一種急診科常見的危及患者生命安全的急病。該病發(fā)病急、變化快、病情兇險(xiǎn)、病死率高[1，2]。中國STEMI治療指南建議在STEMI發(fā)作12h內(nèi)盡量縮短院內(nèi)延遲時(shí)間，盡快盡早實(shí)施急診PCI開通罪犯血管，挽救患者壞死心肌[3]。對STEM患者實(shí)施有效、科學(xué)、規(guī)范、合理的護(hù)理措施并縮短急診各個(gè)環(huán)節(jié)的就醫(yī)時(shí)間，對患者及時(shí)接受PCI治療、提高治療效果、改善預(yù)后具有重要意義[4]。我院急診科自2017年7月開始對擬行急診PCI治療的STEMI患者實(shí)施急診全程優(yōu)化護(hù)理，完善急診PCI治療護(hù)理流程，極大縮短了急診救治時(shí)間和就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間，為STEMI患者贏取了寶貴的開通罪犯血管時(shí)間，取得了較滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年1～6月急診科收治的行急診PCI治療的STEMI患者60例作為對照組，實(shí)施急診常規(guī)護(hù)理；2017年7～12月收治的行急診PCI治療的STEMI患者60例作為干預(yù)組，實(shí)施急診全程優(yōu)化護(hù)理。入選標(biāo)準(zhǔn)[5]：①有典型的胸痛，伴或不伴向左肩、后背、下頜部放射，胸痛持續(xù)10min以上，呈壓榨感或?yàn)l死感，舌下含硝酸甘油不能完全緩解；②心電圖檢查顯示≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯，或病理性Q波；③血化驗(yàn)檢查顯示心肌壞死標(biāo)記物肌酸激酶、肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白異常升高；④發(fā)病至就診時(shí)間不超過12h且具備急診PCI治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有精神異常、不能正常溝通和交流的患者，不穩(wěn)定心絞痛、陳舊性心肌梗死的患者，合并有嚴(yán)重肝腎功能不全、心源性休克不能行急診PCI的患者，拒絕行急診PCI治療的患者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.2 方法 對照組實(shí)施急診常規(guī)護(hù)理，患者進(jìn)入急診科后常規(guī)掛號，護(hù)士接診并進(jìn)行病情評估，急診科醫(yī)生接診進(jìn)行心電圖檢查，確定為急性心肌梗死，護(hù)士遵醫(yī)囑常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、靜脈抽血化驗(yàn)、建立靜脈通路，相關(guān)心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會診，確定手術(shù)時(shí)間及方案，護(hù)士做術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)備完畢后協(xié)助導(dǎo)管室護(hù)士將患者送入導(dǎo)管室。干預(yù)組實(shí)施急診全程優(yōu)化護(hù)理：①優(yōu)化接診流程。接診護(hù)士先對120就診或自行就診的患者進(jìn)行病情評估，在3min內(nèi)完成觀察患者意識狀態(tài)，詢問患者胸痛部位、性質(zhì)、誘因、發(fā)病時(shí)間、既往心臟病史，快速鑒別患者病情，一旦發(fā)現(xiàn)患者有典型的心肌梗死臨床表現(xiàn)，立即行心電圖檢查，并立刻通知接診醫(yī)生，安排床位，并對患者開放綠色通道，先進(jìn)行急診救護(hù)再辦理掛號繳費(fèi)等入院手續(xù)。②優(yōu)化救護(hù)流程。接診醫(yī)生查看心電圖確定是否為STEMI，如發(fā)現(xiàn)心電圖異?；蚣毙孕募」Ｋ栏叨瓤梢?，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生對患者的胸痛部位、性質(zhì)、誘因、發(fā)病時(shí)間等病史再次評估，并立即心電監(jiān)護(hù)，由接診護(hù)士指定一名責(zé)任護(hù)士在3min內(nèi)完成吸氧，準(zhǔn)備相關(guān)搶救設(shè)備；15min內(nèi)完成靜脈通路建立和靜脈抽血，完成心肌酶、血常規(guī)、腎功能、凝血功能等化驗(yàn)檢查；在30min內(nèi)遵醫(yī)囑給予患者負(fù)荷劑量阿司匹林300mg和替格瑞洛180mg口服；在45min內(nèi)遵醫(yī)囑完成急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備，包括備皮、碘過敏實(shí)驗(yàn)等。接診護(hù)士需密切觀察患者病情和生命體征變化，隨時(shí)做好搶救工作，實(shí)時(shí)填寫護(hù)理記錄。PCI術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，接診醫(yī)生聯(lián)系心內(nèi)科介入醫(yī)生和導(dǎo)管室，與患者家屬交流溝通并告知病情，介紹治療方案。③優(yōu)化交接流程?；颊卟∏樵\斷明確需要實(shí)施急診PCI治療，與患者家屬充分溝通，簽訂手術(shù)及轉(zhuǎn)運(yùn)知情同意書后轉(zhuǎn)運(yùn)，填好轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，整理好患者病歷和化驗(yàn)檢查資料，護(hù)理人員在醫(yī)生陪同下對患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者持續(xù)予以吸氧、除顫監(jiān)護(hù)儀心電監(jiān)護(hù)，攜帶相應(yīng)搶救藥物和設(shè)備，密切關(guān)注患者病情變化，如轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者出現(xiàn)不適，及時(shí)告知醫(yī)生，并根據(jù)陪同醫(yī)生的醫(yī)囑予以腎上腺素、利多卡因、阿托品、多巴胺等藥物進(jìn)行治療。④優(yōu)化心理護(hù)理。由于STEMI發(fā)病突然，臨床癥狀較重，患者常伴有恐懼、害怕、煩躁等不良情緒，整個(gè)救治過程護(hù)理人員與患者積極交流并予以安慰，告知患者STEMI是可治的，經(jīng)過治療預(yù)后常較好，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解患者緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的急救時(shí)間、住院期間治療效果和護(hù)理滿意度。急救時(shí)間包括病情評估時(shí)間、心電圖完成時(shí)間、靜脈抽血時(shí)間、用藥時(shí)間、就診至球囊擴(kuò)張（DTB）時(shí)間。住院期間治療效果包括住院天數(shù)、住院費(fèi)用和心臟主要不良事件（包括死亡，可記錄的惡性心律失常如室速、室顫、心臟驟停、心源性休克、急性左心衰）。護(hù)理滿意度是指在救治結(jié)束后，對患者或家屬進(jìn)行護(hù)理滿意度問卷調(diào)查，滿意度問卷調(diào)查表由我院設(shè)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，對不符合χ2檢驗(yàn)者采用Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急救時(shí)間、住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較干預(yù)組患者急救時(shí)間、住院天數(shù)和住院費(fèi)用明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者住院期間心臟主要不良事件發(fā)生率比較 干預(yù)組住院期間心臟主要不良事件發(fā)生率（6.7%）顯著低于對照組（21.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.505，P=0.034），見表 3。

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較 干預(yù)組患者的護(hù)理滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表2 兩組患者的急救時(shí)間、住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較（±s）

表2 兩組患者的急救時(shí)間、住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較（±s）

住院費(fèi)用（元）干預(yù)組 1.45±0.57 2.15±0.68 8.85±2.28 10.45±3.27 56.45±11.58 6.45±1.05 248567.74±6128.51對照組 3.80±1.56 7.25±2.46 15.42±5.86 21.76±5.46 72.68±20.76 9.28±2.59 298567.56±9128.85 t 3.145 6.267 4.887 6.201 7.588 2.852 5.702 P 0.027 ＜0.001 0.011 ＜0.001 ＜0.001 0.042 0.026組別 病情評估時(shí)間（min）心電圖完成時(shí)間（min）靜脈抽血時(shí)間（min）用藥時(shí)間（min）DTB時(shí)間（min）住院天數(shù)（d）

表3 兩組患者心臟主要不良事件發(fā)生率比較[n（%）]

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討論

縮短STEMI患者罪犯動(dòng)脈阻塞時(shí)間，盡早盡快開通罪犯病變血管、早期冠脈再灌注、挽救壞死心肌成為STEMI治療的最重要環(huán)節(jié)，對于改善患者預(yù)后、保護(hù)患者心功能、降低死亡率具有重要意義[6]。中國STEMI指南強(qiáng)調(diào)開展急診PCI的醫(yī)院，從急診就診至球囊擴(kuò)張（DTB）時(shí)間應(yīng)小于90min[7]，有效縮短院內(nèi)耽誤時(shí)間已成為衡量STEMI患者的治療質(zhì)量及醫(yī)院急診PCI技術(shù)水平的重要參考指標(biāo)[8]。有效縮短急診內(nèi)耽誤時(shí)間成為廣大急診醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的問題，少量急診醫(yī)護(hù)人員對急性心肌梗死患者開始嘗試急診全程優(yōu)化護(hù)理。陳芝菊等[9]將140例STEMI患者隨機(jī)分為優(yōu)化護(hù)理組和對照組，發(fā)現(xiàn)全程優(yōu)化護(hù)理有效縮短了急救時(shí)間，提高了搶救成功率和患者對護(hù)理人員的滿意度。蘇小妹等[10]將90例急性心肌梗死患者隨機(jī)分為對照組46例和試驗(yàn)組44例，試驗(yàn)組采取急診全程優(yōu)化護(hù)理模式，結(jié)果顯示試驗(yàn)組院內(nèi)急性心肌梗死再發(fā)率、再次PCI發(fā)生率低于對照組，急診全程優(yōu)化護(hù)理模式可有效縮短救治時(shí)間，優(yōu)化搶救工作，促進(jìn)患者預(yù)后。本研究結(jié)果與上述報(bào)道類似，對STEMI實(shí)施優(yōu)化急診護(hù)理流程縮短了急診治療時(shí)間，干預(yù)組病情評估時(shí)間、心電圖完成時(shí)間、靜脈抽血時(shí)間、用藥時(shí)間、就診至球囊擴(kuò)張（DTB）時(shí)間均低于對照組，且干預(yù)組住院期間心臟主要不良事件發(fā)生率、住院天數(shù)和住院費(fèi)用均低于對照組，干預(yù)組滿意度明顯高于對照組，表明急診全程優(yōu)化護(hù)理流程能有效縮短急診院內(nèi)延誤時(shí)間，降低患者院內(nèi)心臟不良事件的發(fā)生率和患者住院治療成本，提高患者滿意度。分析原因可能與以下有關(guān)：急診全程優(yōu)化護(hù)理強(qiáng)化了急診醫(yī)護(hù)人員對STEMI患者的快速接診、評估，減少患者排隊(duì)、掛號、繳費(fèi)時(shí)間，縮短護(hù)理人員在等待醫(yī)囑及轉(zhuǎn)運(yùn)交接過程中時(shí)間，各個(gè)環(huán)節(jié)緊密銜接，工作效率大幅提高，有效減少了院內(nèi)各個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間耽誤，為STEMI患者贏得了寶貴的救治時(shí)間，提高了治療效果，值得急診推廣應(yīng)用。