殷偉賢

11220中國臺灣臺北，振興醫(yī)療財團法人振興醫(yī)院心臟醫(yī)學中心

1 心力衰竭的問題有多嚴重？

根據(jù)全球各地的流行病學調(diào)查顯示，在總?cè)丝跀?shù)中，平均每100個人，就會有3～5個人有某種程度的心力衰竭，因此心力衰竭可謂是一個嚴重的醫(yī)療問題！根據(jù)統(tǒng)計，每5個人中就有1位，在一生當中的某個階段發(fā)生心力衰竭，通常老年人比較常見。所以，當一個國家步入高齡化社會，心力衰竭的人口就會越來越多。在醫(yī)療先進的發(fā)達國家，很多急性心臟病發(fā)作都能獲得救治，但未根治，或治療后殘留心臟功能障礙，最終也將發(fā)展為心力衰竭，所以在這些國家問題是相當嚴峻的[1-3]。

再者，因為心力衰竭而住院的患者，即使能夠出院，1年的死亡率，好一點的國家在20%多，差一點的則達40%以上，5年以后平均只有一半患者存活，而到10年以后，大概90%的患者均已過世。聽到“癌癥”，大家都聞之色變，但除了肺癌以外，其實絕大多數(shù)的癌癥，尤其是發(fā)現(xiàn)早治療早的癌癥，5年的死亡率都不高。換言之，心力衰竭5年死亡率其實遠遠高于多數(shù)癌癥[4-5]。

然而，包括醫(yī)療人員在內(nèi)，大家對心力衰竭多半一知半解。例如，心力衰竭雖然在中老年人較常見，但約有1/3的患者誤將心力衰竭的癥狀當作是正常老化的現(xiàn)象。即便是在美國的調(diào)查也提示，有70%的美國人稱知道什么是心力衰竭，但能夠清楚說出心力衰竭常見病因的只有42%；有68%的美國人認為心力衰竭是一個很重要的公共衛(wèi)生問題，但能夠清楚說出心力衰竭常見癥狀的只有54%。所以一般民眾對心力衰竭的認知與事實之間存在相當大的差距[4]。臺灣心臟學會曾經(jīng)針對成年民眾做過調(diào)查，希望了解臺灣民眾對于心力衰竭的認知程度。結(jié)果顯示，有高達90%的民眾表示如果被診斷為心力衰竭，就等于宣告死期；但問他們?yōu)槭裁磿@樣理解，卻有2/3的人說不出具體原因。而且多數(shù)人不知道心力衰竭的5年存活率遠遠低于多數(shù)癌癥[5]。

2 心力衰竭的診斷有何新進展？

雖然診斷心力衰竭并不容易，但由于對心力衰竭的定義、血液檢測和超聲心動圖的進步，已經(jīng)越來越簡便且精確。指南建議：對非急性發(fā)作的患者，可以經(jīng)由病史詢問、查體和心電圖初步評估心力衰竭的可能性。

病史詢問應包括有無冠心病(是否有過心肌梗死、接受過血運重建或旁路移植術等)、有無控制不良的高血壓病史、是否接受過化療或放療等可能有心臟毒性(cardiotoxicity)的治療以及臨床癥狀是否有端坐呼吸(orthopnea)或陣發(fā)性夜間呼吸困難(paroxysmal nocturnal dyspnea)等。

查體應包括探查患者有無頸靜脈怒張、觸診或扣診有無心臟擴大、聽診有無心臟雜音、肺部有無濕啰音、兩側(cè)下肢有無水腫以及心電圖有無異常等等。接下來可檢測血B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)。若BNP≥35 pg/ml或NT-proBNP≥125 pg/ml，建議做超聲心動圖檢查，確認有無心臟結(jié)構(gòu)異常并測量射血分數(shù)(ejection fraction，EF)，以資確診[2-3]。

3 心力衰竭為何越來越受重視？

醫(yī)學界越來越重視心力衰竭的原因有二，其一是近年來抗心力衰竭藥物的治療，與器械、外科手術和心臟移植治療的發(fā)展，能夠幫助許多心力衰竭患者延長生命，提高生活品質(zhì)；其二是既然心力衰竭的問題越來越普遍且嚴重，治療又所費不貲，理應設法做有效的一級和二級預防。前者之所以重要，是臨床醫(yī)師的實際治療狀況與理想差距仍大；后者則是為了有效降低心力衰竭的發(fā)生率和再入院率，也就是藉由預防心力衰竭發(fā)生或復發(fā)，以減少醫(yī)療資源耗費。

在先進國家，心力衰竭最常見的病因是冠心病，尤其是急性心肌梗死，占心力衰竭患者的半數(shù)左右。而冠心病的危險因素如高膽固醇、高血糖、高血壓、吸煙等，其實是可以積極預防的。若能找出具有冠心病危險因素的高危患者，加以控制，避免心肌梗死發(fā)作，則可有效降低心力衰竭發(fā)病率。因此，歐美心力衰竭的治療指南很早就提出了心力衰竭臨床分期的觀念，將臨床的心力衰竭分為Stage A、B、C、D四期，以期能有效地進行一級和二級預防干預。2016年歐洲治療指南特別強調(diào)，心力衰竭的治療最重要的目標有二：一是預防或延緩心力衰竭發(fā)生，二是延長已發(fā)生心力衰竭患者的生命[1-4]。

4 何謂心力衰竭的“一級預防”？

心力衰竭臨床分期的Stage A所指的心力衰竭患者是目前沒有心臟結(jié)構(gòu)異常，也沒有臨床心力衰竭癥狀，但未來發(fā)生心力衰竭的風險極高的人群，也就是“一級預防”的對象。這類患者的一級預防工作，主要包括兩件事：第一是若有高血壓要積極治療；第二個若是患者為冠心病的高危人群，則要服用降膽固醇藥物。

心力衰竭臨床分期的Stage B所指的心力衰竭患者是目前有心臟結(jié)構(gòu)異常，但沒有臨床心力衰竭癥狀，是未來出現(xiàn)心力衰竭癥狀的高危人群。這類人群已有心臟結(jié)構(gòu)異常，“一級預防”的目的是延緩其進入“有癥狀的心力衰竭”。這類患者并不少見，例如，經(jīng)過急性心肌梗死或急性心肌炎后殘存心功能不全，但沒有心力衰竭臨床癥狀的患者。這類患者即使沒有癥狀，若已經(jīng)有心功能不全，就應服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管緊張素受體阻斷劑(angiotensin receptor blocker，ARB)；心肌梗死后患者若有心功能不全，除了服用ACEI或ARB，還應加用β受體阻滯劑(beta-blockers)。以上這些均是指南建議一級指征(class Ⅰ indications)的用藥[2-3]。

5 何謂心力衰竭的“二級預防”？

心力衰竭“二級預防”的對象，是指南中Stage C和Stage D的患者。

心力衰竭臨床分期的Stage C所指的心力衰竭患者是有心臟結(jié)構(gòu)異常和臨床心力衰竭癥狀，可能反復發(fā)生，但治療后仍可趨于穩(wěn)定的患者。這類患者是心臟科常見的心力衰竭患者，也是反復住院的患者。如前所述，由于近年來抗心力衰竭藥物的治療發(fā)展快速，能夠幫助許多這樣的患者。有一些循證醫(yī)學研究已經(jīng)證實可以救命，而且可以延長患者生命的藥物，醫(yī)師應設法盡可能給予處方，并教導患者如何服用。尤其對于有心功能不全(左心室射血分數(shù)<40%)的患者，應該給予“三合一”療法，即ACEI或ARB擇一，加上β受體阻滯劑，再加上鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(mineralocorticoid receptor antagonist，MRA)。若患者仍有癥狀，可用血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI)取代ACEI或ARB。ARNI由于療效優(yōu)異，美國指南甚至將其提高為第一線治療。若患者有體液過多的癥狀，可使用利尿劑。以上這些治療建議均屬于一級指征(class Ⅰ indications)用藥，適用于所有Stage C的心力衰竭患者。

心力衰竭臨床分期的Stage D的心力衰竭患者是有心臟結(jié)構(gòu)異常，雖經(jīng)優(yōu)化的藥物治療后仍有頑固心力衰竭癥狀，且左心室射血分數(shù)≤35%的患者。這類患者是經(jīng)常反復住院，甚至無法出院，無法脫離藥物注射的末期心力衰竭患者。由于近年來器械治療、外科手術和心臟移植治療的進步，已能有效幫助一些這類患者。有一些循證醫(yī)學研究證實有效的治療，例如心臟再同步治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)、植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器(implantable cardioverter-defibrillator，ICD)、左心室輔助器(left ventricular assisted device，LVAD)和心臟移植(heart transplantation)等，在適合的患者應予考慮。另有一些缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy)患者可考慮外科冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)治療；而有些主動脈狹窄的患者可考慮外科心臟瓣膜移植或經(jīng)導管主動脈置換術(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)等[2-3]。

6 心力衰竭指南在歐美國家執(zhí)行的成效如何？

根據(jù)國外經(jīng)驗，仍有很多患者無法按照指南建議接受治療，而且與心臟科醫(yī)師相比，一般科室或其他科室的醫(yī)師治療心力衰竭患者的結(jié)果更糟。也就是說，指南與現(xiàn)實存在極大的落差！所以，從20世紀末開始，歐洲執(zhí)行所謂的“多領域?qū)＜液献髡兆o管理”(multidisciplinary care management system)來治療心力衰竭。其宗旨就是希望藉由多領域?qū)＜夜餐献?，對心力衰竭個案做出有效的管理，并且對患者及其主要照顧者進行教育，讓他們通過了解自己心力衰竭的病因以及生活、治療上應注意的事項，進而改善其治療結(jié)果，達到減少再住院率和降低死亡率的目的。這項計劃在北歐和英國開始得很早，從20世紀80年代就已經(jīng)開始，執(zhí)行成效斐然，可以大幅減少患者再入院率和死亡率，因此受到治療指南的高度推崇，列為一級指征，歐美其他先進國家陸續(xù)跟進。報告提示，通過這種努力，心力衰竭5年死亡率已由50%降至30%[1-3，6-8]。

目前，多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)療團隊都很努力地、同心合力地搶救急性心力衰竭患者，多半效果立竿見影，但普遍缺乏后續(xù)治療，即患者出院后的“急性期后照護”(post-acute care，PAC)，恰恰這才是患者未來能否長期存活，生活品質(zhì)能否改善的關鍵！這個過程，需要訓練醫(yī)療人員一棒接一棒地為患者提供不同時期所需要的治療，還要教育訓練患者及其家屬，先從認識患者自身的病因做起，到認識何謂心力衰竭，如何治療，有哪些藥物可以延長生命，改善生活品質(zhì)，哪些癥狀是藥物不良反應或心力衰竭惡化，何時需要回醫(yī)院就診，有哪些渠道和資源可以求助，何時要接受藥物以外的治療等等，才能做好疾病管理。所以教育訓練和溝通是一切的根本，根據(jù)歐美以往經(jīng)驗，只要持之以恒，一定會有相當?shù)某尚1-3，6-9]。

最近，美國心臟學院心力衰竭指南更是詳細列出十項重要措施，期能據(jù)以實踐指南建議于臨床工作。具體項目包括：如何起始、累加、并轉(zhuǎn)換心力衰竭治療；如何優(yōu)化多重藥物治療心力衰竭；何時及如何轉(zhuǎn)介患者給心力衰竭治療專家；不同領域?qū)＜胰绾螀f(xié)力合作照護心力衰竭患者；如何提升心力衰竭患者對治療的依從性；如何提供經(jīng)濟有效的心力衰竭治療；如何處理心力衰竭及其合并的復雜醫(yī)療和非醫(yī)療狀況；如何有效處理心力衰竭的共病(co-morbidities)；如何轉(zhuǎn)介并有效執(zhí)行末期心力衰竭患者的緩和和安寧醫(yī)療等[9]。

有很多人認為安寧照護就是放任患者不管，讓他自生自滅，其實觀念上并非如此。緩和和安寧醫(yī)療與急性心力衰竭的治療一樣，都是積極的，只是治療目標不同。在急性期治療上，搶救和延長生命是優(yōu)先目標，有時必須犧牲患者的生活品質(zhì)。緩和和安寧醫(yī)療只是把優(yōu)先目標反過來而已，把減少患者的痛苦和提高生活品質(zhì)放在第一優(yōu)先，相對不去計較患者還能存活多久[1-3，6-9]。

7 心力衰竭指南在較低收入國家的執(zhí)行現(xiàn)況如何？

2014年一篇討論包括中國大陸在內(nèi)的較低收入國家的心力衰竭治療狀況的文章提示，從病因、發(fā)病年齡、臨床癥狀、治療、處置到預后都存在著極大的差異。一般而言，指南治療藥物的使用均不盡理想，因此預后也較差?？偟膩碚f，非洲和美洲以外的地區(qū)缺血性心臟病是造成心力衰竭的主因，而非洲和美洲則以高血壓為主因。在藥物使用上，ACEI使用率約57%，β受體阻滯劑約34%，MRA則約32%。急性心力衰竭的平均住院日約10 d，平均住院死亡率約8%[10]。新近文獻提示，由于醫(yī)學界的努力，上述狀況有所改進。以亞洲為例，在藥物使用上，ACEI/ARB的使用率61%～90%，β受體阻滯劑32%～78%，急性心力衰竭的平均住院日5～12.5 d，平均住院死亡率約5%。但這些資料多半來自都會區(qū)大型醫(yī)院，由于這些國家城鄉(xiāng)差距很大，可能醫(yī)療貧乏地區(qū)的狀況仍不理想[11]。

2013—2015年，臺灣心臟學會也做了一項針對低射血分數(shù)心力衰竭患者的登記研究。一共納入1 509例因急性心力衰竭入院的患者，隨訪1年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)臺灣的院內(nèi)死亡率只有2.4%，1年的死亡率為16%，算是差強人意。但是臺灣1年的再入院率高達38.5%，與歐美先進國家約25%相比，還是比較不理想的。在心力衰竭藥物的使用方面，出院時ACEI/ARB的處方率只有62%，β受體阻滯劑的處方率為60%，隨訪到1年時，因為會導致患者咳嗽，所以ACEI的處方越來越少，而ARB的處方越來越多，但ACEI和ARB二者相加還是較剛出院時明顯減少，只剩57.5%！β受體阻滯劑的處方率則顯著增加，上升至66.%，但仍不理想。不只如此，這些藥物的劑量超過指南建議劑量50%以上的患者所占比例顯著偏低：服用ACEI/ARB的患者只有24.4%使用劑量超過指南建議劑量的50%；而這個比例在服用β受體阻滯劑的患者只有20.6%。研究分析也提示，若患者能依照指南服用至少兩種抗心力衰竭藥物，且劑量達到指南建議劑量的50%以上，隨訪1年的預后會顯著優(yōu)于依照指南服用至少兩種抗心力衰竭藥物，但劑量低于指南建議劑量50%的患者；而后者的預后又顯著優(yōu)于只服用1種抗心力衰竭藥物或未依照指南服藥的患者?？梢姟巴椒ú蛔阋宰孕小保】沼羞@些治療利器，醫(yī)師若不知道有這些治療方式，不知道何時應該用，或是不會使用，也是枉然[12-14]。

8 未來努力的方向為何？

心力衰竭不但是醫(yī)療問題，更是嚴正的社會問題，所以除了醫(yī)學界以外，政府也必須介入，以求改善現(xiàn)況。根據(jù)研究，除了教學與訓練之外，最有效提升心力衰竭照護品質(zhì)之道的就是政策層面提出有效的醫(yī)療規(guī)范[15]。較具體的建議包括下列幾項重點工作：

(1)強化心力衰竭的預防工作；

(2)提升醫(yī)療人員對心力衰竭的認知；

(3)提供心力衰竭患者接受優(yōu)化治療的機會；

(4)鼓勵并支持患者與家屬或照顧者參與心力衰竭治療和疾病管理；

(5)強化心力衰竭相關研究。

臺灣開始執(zhí)行“多領域?qū)＜液献髡兆o管理”的時間比較晚，根據(jù)最早2012年的報告，確實可以將心力衰竭3年的死亡率由20%減少到10%以下，而且再入院率也顯著降低[16]。自2017年起，臺灣衛(wèi)生福利部提出推動心力衰竭的“急性期后照護”的政策，提供醫(yī)師及其他心力衰竭醫(yī)療團隊相關的教育訓練，醫(yī)保也開始給付能達成品質(zhì)指標的項目，希望藉由確實執(zhí)行“多領域?qū)＜液献髡兆o管理”，提高心力衰竭的治療品質(zhì)。凡此，均有賴民眾、醫(yī)護人員、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生主管機關及政府的全力投入，方能竟其功。

利益沖突：無

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