趙思佳 張慜 李柱一 閆榮

重癥肌無力(myasthenia gravis， MG)是一種由乙酰膽堿受體(AChR)抗體、肌肉特異性激酶抗體(MuSK)抗體等多種抗體介導(dǎo)的，B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞及補(bǔ)體等多因素參與的發(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭的自身免疫性疾病。多數(shù)情況下由針對突觸后膜的AChR介導(dǎo)，在少數(shù)情況下，可為MuSK抗體、脂蛋白相關(guān)蛋白4(LRP4)抗體等針對突觸后膜特定蛋白的抗體介導(dǎo)。

目前MG治療方法主要包括膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑、靜脈注射人免疫球蛋白、血漿置換、胸腺切除。其中膽堿酯酶抑制劑，包括溴吡斯的明、新斯的明等；免疫抑制劑包括糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺及他克莫司等。其中糖皮質(zhì)激素及硫唑嘌呤在臨床中應(yīng)用廣泛，療效較為明確。但不同藥物有不同的不良反應(yīng)。當(dāng)免疫抑制劑使用效果不佳或不良反應(yīng)明顯時，只能選用抗體清除手段，如血漿置換、靜脈注射丙種球蛋白的辦法來控制病情，但這些治療是效果暫時的，而且不可在短時間內(nèi)重復(fù)進(jìn)行。而部分MG患者對上述免疫抑制劑治療療效差，不能改善臨床癥狀，或病情反復(fù)發(fā)作，甚至加重，這部分MG患者被稱為難治性MG，需臨床治療中有新的選擇。因此，近年來人們嘗試使用新的免疫抑制劑利妥昔單抗注射液(rituximab，RTX，商品名“美羅華”)來治療MG，經(jīng)治療后MG患者臨床癥狀顯著緩解，定量MG評分明顯降低。本文將主要從RTX治療MG的作用機(jī)制、治療效果、長期隨訪及安全性進(jìn)行綜述。

1 RTX的作用及治療MG的機(jī)制

RTX是針對人CD20+B細(xì)胞的人-鼠嵌合單克隆抗體，其首先應(yīng)用于非霍奇金淋巴瘤(NHL)、CD20+慢性淋巴細(xì)胞性白血病及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)等致病性B細(xì)胞參與的疾病中，因療效可靠，后廣泛用于其他B細(xì)胞參與發(fā)病的自身免疫疾病[1]。但目前其療效的評估僅限于個案報道而缺乏大規(guī)模隨機(jī)臨床對照試驗資料。下文對其治療MG可能的作用機(jī)制進(jìn)行分析。

1.1通過CD20抗原激活補(bǔ)體RTX與細(xì)胞表面CD20抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體，從而激活補(bǔ)體通路，促進(jìn)B細(xì)胞的凋亡，清除CD20+B細(xì)胞。其中，其可特異性結(jié)合前B 細(xì)胞表面的CD20+抗原，促進(jìn)其分化為巨噬細(xì)胞等其他細(xì)胞，抑制參與致病的B細(xì)胞抗原表達(dá)，抑制其分化成熟為漿細(xì)胞，從而減少漿細(xì)胞數(shù)目；但已成熟的漿細(xì)胞因其CD20抗原不表達(dá)而不能被清除或抑制，因此首次應(yīng)用利妥昔治療后抗體水平并不會立刻降低[1]，甚至其在B細(xì)胞中比例會有所增高[2]。臨床試驗中，使用RTX治療后MG患者臨床癥狀的好轉(zhuǎn)原因可能歸功于存在于外周血、淋巴組織甚至是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的記憶B細(xì)胞的溶解，也有人認(rèn)為在此過程中，RTX可能激活了B細(xì)胞炎性因子如干擾素γ，IL-12等，并干擾了T細(xì)胞及巨噬細(xì)胞、B細(xì)胞抗原提呈。

1.2抑制效應(yīng)T細(xì)胞RTX可抑制效應(yīng)T細(xì)胞，而效應(yīng)T細(xì)胞在B細(xì)胞轉(zhuǎn)換成為漿細(xì)胞并產(chǎn)生自身抗體的過程中，發(fā)揮了重要的輔助和調(diào)節(jié)作用：Nagel等[3]發(fā)現(xiàn)在尋常型天皰瘡(pemphigus vulgaris，PV)患者使用RTX治療后，不僅臨床癥狀改善，B細(xì)胞數(shù)量減少，且CD4+T細(xì)胞數(shù)量減少，其中橋粒黏附分子的橋粒芯糖蛋白3(desmosomal adhesion molecules desmoglein 3 ，Dsg3)在PV患者CD4+T細(xì)胞的抗體應(yīng)答中發(fā)揮重要作用。在使用RTX治療后，Dsg3+CD4+T細(xì)胞數(shù)量顯著減低。

1.3上調(diào)調(diào)節(jié)T細(xì)胞(Treg)亞群比例RTX可增加Treg亞群比例，減少產(chǎn)生炎性因子前體的T細(xì)胞亞群數(shù)量，達(dá)到控制病情的作用。Catzola等[4]觀察隨訪了2例RTX治療的MG患者，并對其Treg細(xì)胞比例進(jìn)行監(jiān)測隨訪，發(fā)現(xiàn)MuSK抗體陽性MG患者在使用RTX后Treg細(xì)胞數(shù)目穩(wěn)定增高，而在1例RTX療效差的AChR抗體陽性患者治療中，Treg細(xì)胞數(shù)目也有一過性波動。

1.4上調(diào)B10細(xì)胞比例B10細(xì)胞(調(diào)節(jié)B細(xì)胞)是一種罕見B細(xì)胞，在免疫耐受中發(fā)揮重要作用，而白細(xì)胞介素10(IL-10)是由B10細(xì)胞產(chǎn)生并調(diào)節(jié)B、T細(xì)胞功能的因子，在許多自身免疫疾病中，包括MG發(fā)病中，均發(fā)扮演著重要角色。其功能為調(diào)節(jié)Th1及Th17細(xì)胞數(shù)量，MG患者血液中B淋巴細(xì)胞刺激因子(B cell activation factor， BAFF)水平升高及B10細(xì)胞水平明顯低于正常對照[2]。曾有病例報道，AChR抗體陽性的MG患者經(jīng)RTX治療后，其B10細(xì)胞比例有所上升[5]。因此，RTX對于B10細(xì)胞數(shù)量的升高可能存在作用。

2 RTX治療MG療效的相關(guān)研究

2000年Zaja等[6]首次報道了嘗試RTX治療MG的研究，該例為急性非淋巴細(xì)胞性白血病合并MG患者，予以環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素免疫抑制治療，療效差，后予以RTX治療后，臨床癥狀明顯緩解，因此認(rèn)為免疫抑制劑如RTX對于MG的治療是可行的。以后的十幾年來，不斷有使用RTX治療難治性MG，尤其是激素依賴型及免疫抑制劑不能耐受的全身型MG患者，療效理想。成功病例報道不斷增多的同時，人們開始嘗試RTX治療MuSK抗體陽性MG患者及抗體陰性MG患者，均取得良好療效。根據(jù)臨床經(jīng)驗及病例報道，RTX輸注后可明顯改善MG患者的復(fù)視、肌肉無力及呼吸肌無力癥狀，并可降低AChR抗體[7-8]、MuSK抗體滴度[2，7，9]。

已知MG的致病抗體如AChR抗體、MuSK抗體、LRP4抗體等。除AChR抗體陽性MG，MuSK抗體陽性MG，及此兩種抗體雙陰性患者，均有經(jīng)RTX治療取得理想療效的報道，尤其是全身型MG患者療效的相關(guān)報道居多，但LRP4抗體陽性MG及 AChR抗體、MuSK抗體雙陽性MG尚無RTX治療的相關(guān)報道。

2.1RTX治療MG患者療效對于MuSK抗體、AChR抗體陽性MG患者RTX療效肯定，2008年Illa 等[7]報道了6例全身型患者在使用RTX治療后，臨床癥狀得到了明顯改善，血清抗體滴度也得到了不同程度的降低。其中3例MuSK抗體陽性MG患者在起始治療后較AChR抗體陽性MG患者臨床癥狀改善明顯并抗體滴度降低明顯，提示RTX對于治療MuSK抗體陽性患者效果更好[7]。多篇文獻(xiàn)報道，RTX治療后MG患者定量重癥肌無力分(QMG 評分)明顯減低，肢體無力、球部癥狀及呼吸費力癥狀均有改善[8，10-12]。2015年，有研究者回顧了168例MG患者(男43例、女125例)使用RTX治療的情況，治療有效率83.9%，其中MuSK抗體陽性的患者有效率88.8%高于AChR抗體陽性的患者80.4%和雙抗體陰性患者85.6%但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)[13]。

對于MG合并胸腺癌患者RTX治療也有成功報道，Nelson等[14]報道了3例難治性的全身型MG合并胸腺癌的患者，使用RTX合并其他化療藥物治療后患者復(fù)視、吞咽困難、肢體無力等癥狀得到了理想的控制，且后續(xù)免疫抑制劑劑量得到很大程度的減少。

2.2RTX的長期療效RTX治療MG患者的隨訪中，多數(shù)MuSK抗體陽性患者療效好，RTX治療后為期2.0～5.5年的隨訪觀察顯示，RTX治療后的1～5個月內(nèi)其他免疫抑制劑逐漸減停，8例患者治療后無需RTX以外的任何免疫治療，病情穩(wěn)定，僅有1例患者因輕微的構(gòu)音困難加用了5 mg醋酸潑尼松[12]。Lebrun 等[10]報道了3例使用RTX治療的MuSK抗體陽性MG患者和1例AChR抗體陽性MG患者，臨床癥狀1個月內(nèi)有所改善，在隨訪9～26個月過程中，全部抗體轉(zhuǎn)陰。

對于AChR抗體陽性的患者，RTX也有長期的治療效果。Robeson 等[8]在隨訪的16例難治性AChR受體抗體陽性患者中，有9例患者在隨訪過程中，病情穩(wěn)定時間持續(xù)平均36 ( 24～47)個月。2017年Jing等[15]總結(jié)報道了8例使用RTX治療難治性MG患者的治療效果，在其隨訪的6個月中，藥物平均起效時間在治療后1個月，平均激素使用量明顯減少，患者B細(xì)胞水平降低與病情程度緩解程度及補(bǔ)體C3、C4水平相平行，使用RTX治療后，平均NK細(xì)胞水平均有所上升。因此，作者認(rèn)為小劑量(600 mg)RTX可以有效保持患者在治療后的6個月中B細(xì)胞低計數(shù)，維持臨床癥狀緩解。

同時，也有學(xué)者將不同抗體陽性患者RTX療效進(jìn)行了對比。Illa等[7]隨訪了6例難治性MG患者(MuSK和AChR抗體陽性MG各3例)9～22個月， 6例患者在隨訪中抗體滴度均有所降低，但其中3例MuSK抗體陽性MG患者在起始治療后療效較AChR抗體陽性MG患者在3個月隨訪時恢復(fù)更好，并在隨訪過程中癥狀持續(xù)改善，無須再次輸注治療。而AChR抗體陽性MG患者治療后，需再次輸注RTX以維持癥狀緩解的穩(wěn)定[7]。Díazmanera等[9]隨訪了17例使用RTX治療的MG患者(MuSK抗體陽性MG 6例和AChR抗體陽性MG 11例)，在治療后的平均31個月的隨訪中，所有患者均達(dá)到了臨床癥狀緩解，但11例AChR抗體陽性MG患者中6例需要再次輸注RTX進(jìn)行治療，而6例MuSK抗體陽性MG患者在隨訪過程中均無需再次輸注RTX治療；隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，僅在6例MuSK抗體陽性患者在治療后抗體滴度減低[9]。

RTX對于MG療效的持續(xù)時間多持續(xù)6個月以上，報道的持續(xù)時間長短各有不同，因此對于選擇合適的再次輸注的時間點目前尚無定論。對于選擇再次輸注的指征這一問題也仍有爭議，多數(shù)研究選擇在患者再次出現(xiàn)臨床癥狀時給予再次輸注，而在一些治療研究中，以CD19+B淋巴細(xì)胞在B細(xì)胞中所占比例大于1%為再次輸注的指征[11]。因此對于RTX治療MG的患者治療周期這一問題，需要進(jìn)一步的臨床對照做更進(jìn)一步的探討。

2.3RTX療效可能的影響因素RTX的療效的影響因素至今仍存在爭議。如病程長短是否影響RTX的療效，治療劑量與治療效果之間是否存在關(guān)系這一問題，由于病例數(shù)量有限，目前尚無定論。

2.4RTX的不良反應(yīng)RTX不良反應(yīng)少見，患者耐受性好。多數(shù)不良反應(yīng)是輸注相關(guān)的輸注反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、虛弱無力、惡心、皮膚瘙癢、顏面潮紅。Iorio等[13]統(tǒng)計的168例使用RTX治療MG的患者中，其不良反應(yīng)發(fā)生率為4%，1例患者在重復(fù)使用RTX治療后發(fā)生心力衰竭。RTX不良反應(yīng)多短暫而輕微，可通過放慢輸液速度、停止輸液或輸液前給予預(yù)防用藥避免[17]。RTX治療RA患者心血管時間發(fā)病率與使用安慰劑治療發(fā)病率無明顯差異，目前尚無臨床證據(jù)證明RTX可能會造成心功能減退[18]，但在RTX治療MG的臨床研究中，仍需剔除心臟疾病患者，目的是為了防止輸液反應(yīng)造成的潛在的心血管事件。有報道使用RTX可能發(fā)生機(jī)會感染、心血管疾病、進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病等疾病[17]，在使用RTX治療MG過程中應(yīng)謹(jǐn)慎觀察并進(jìn)一步隨訪。

所有單克隆抗體在臨床應(yīng)用時均會產(chǎn)生抗抗體，尤其是人鼠嵌合的單克隆抗體更為明顯，目前認(rèn)為使用RTX治療自身免疫性疾病時人抗嵌合體抗體(HACAs)發(fā)生率較淋巴瘤患者發(fā)生率更高。但關(guān)于使用RTX治療后發(fā)生HACAs報道多見于RA及NHL，目前尚無MG患者發(fā)生HACAs的研究及報道。

綜上可見，RTX作為免疫抑制劑，雖心血管系統(tǒng)的潛在風(fēng)險不容忽視，但對無心血管系統(tǒng)疾病的患者來說，單一使用RTX免疫抑制治療，獲得滿意的療效，或許是未來我們期望看到的結(jié)果。如果RTX研究日臻成熟，其有望成為MG治療的一線用藥。

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