王大川 許騰飛 王琦 王東文

梗阻性無(wú)精子癥（obstructive azoospermia，OA）是由于輸精管道某一部位梗阻，精子運(yùn)輸發(fā)生障礙而產(chǎn)生的無(wú)精子癥，在男性不育患者中的發(fā)生率為42.0﹪～42.8﹪。梗阻最常見(jiàn)的部位在睪丸內(nèi)、附睪、輸精管和射精管開(kāi)口處，附睪和輸精管處的梗阻絕大多數(shù)可以通過(guò)重建輸精管道得到有效治療。隨著顯微外科手術(shù)的快速發(fā)展，男性顯微外科技術(shù)已成為治療梗阻性無(wú)精子癥患者的主要手段，其包括顯微鏡下輸精管吻合術(shù)（microsurgical vasovasotomy，V-V吻合）和顯微鏡下輸精管附睪管吻合術(shù)（microsurgical vasoepididymostomy，V-E吻合）。本研究旨在探討顯微外科手術(shù)治療無(wú)精子癥的臨床療效及影響輸精管道復(fù)通的因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年12月～2016年12月我院泌尿外科收治的梗阻性無(wú)精子癥患者共46例，全部患者術(shù)前行精液常規(guī)+形態(tài)學(xué)分析、精漿生化檢驗(yàn)、抗精子抗體檢測(cè)、染色體/DNA檢測(cè)、陰囊及睪丸彩超檢查、陰囊觸診檢查，均診斷為無(wú)精子癥。46例患者均接受手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)中常規(guī)陰囊探查所見(jiàn)：①30例行顯微鏡下輸精管附睪管吻合術(shù)，其中20例行顯微鏡下雙側(cè)輸精管附睪管吻合術(shù)，4例行顯微鏡下左側(cè)輸精管附睪管吻合術(shù)，3例行顯微鏡下右側(cè)輸精管附睪管吻合術(shù)，1例行顯微鏡下左側(cè)輸精管右側(cè)附睪管交叉吻合術(shù)，1例行顯微鏡下右側(cè)輸精管近側(cè)、左側(cè)輸精管遠(yuǎn)側(cè)交叉吻合術(shù)，1例行顯微鏡下右側(cè)輸精管吻合+左側(cè)輸精管附睪管吻合術(shù)。②4例為雙側(cè)輸精管結(jié)扎術(shù)后，均行顯微鏡下輸精管吻合術(shù)。③1例為左側(cè)輸精管缺如，右側(cè)輸精管無(wú)管腔結(jié)構(gòu)；2例為腹股溝疝術(shù)后腹股溝管段輸精管狹窄；6例為睪丸內(nèi)梗阻；3例為輸精管遠(yuǎn)端（盆段）梗阻，共12例未能成功行顯微輸精管道吻合重建手術(shù)而行睪丸或附睪取精凍存，用于后期卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射ICSI。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 陰囊探查方法 采用腰-硬聯(lián)合麻醉，取陰囊正中切口，長(zhǎng)約5cm，依次切開(kāi)陰囊各層，將一側(cè)精索及鞘膜擠出切口外，切開(kāi)鞘膜，顯露精索，游離輸精管近端至附睪尾部，以細(xì)套管針穿刺，注水1ml無(wú)阻力后注入美蘭溶液，尿管中出現(xiàn)藍(lán)色液體確定輸精管遠(yuǎn)端通暢，否則診斷輸精管遠(yuǎn)端梗阻。

1.2.2 顯微鏡下輸精管附睪管吻合術(shù) 證實(shí)輸精管遠(yuǎn)端通暢后，切斷輸精管，以4-0絲線結(jié)扎近端，放置好手術(shù)顯微鏡，更換顯微器械，切開(kāi)附睪尾部，尋一段擴(kuò)張的附睪管，10-0尼龍線縱行貫穿附睪管，以眼科15°刀切開(kāi)附睪管，可見(jiàn)乳白色液體溢出，取部分液體涂片，光學(xué)顯微鏡下觀察可見(jiàn)精子，10-0絲線將附睪管近側(cè)縱向兩針吻合套入輸精管內(nèi)，以8-0尼龍線縫合固定輸精管于附睪被膜上，還納睪丸與陰囊。另一側(cè)同樣方法處理。

1.2.3 顯微鏡下輸精管附睪管交叉吻合術(shù) 證實(shí)一側(cè)輸精管遠(yuǎn)端通暢后，切斷輸精管近端，以4-0絲線結(jié)扎近端，放置好手術(shù)顯微鏡，更換顯微器械，鏡下見(jiàn)同側(cè)附睪空虛，對(duì)側(cè)附睪飽滿，切開(kāi)對(duì)側(cè)附睪尾部，尋一段擴(kuò)張的附睪管，10-0尼龍線縱行貫穿附睪管，以眼科寶石刀切開(kāi)附睪管，可見(jiàn)乳白色液體溢出，取部分液體涂片，光學(xué)顯微鏡下觀察可見(jiàn)精子，10-0絲線將附睪管近側(cè)縱向兩針吻合套入輸精管內(nèi)，引入時(shí)避免輸精管扭曲，陰囊縱隔適當(dāng)擴(kuò)張竇道，避免該處術(shù)后輸精管狹窄，以8-0尼龍線縫合固定輸精管于陰囊縱隔上以減少?gòu)埩?，還納睪丸與陰囊。

1.2.4 顯微鏡下輸精管交叉吻合術(shù) 證實(shí)左側(cè)輸精管遠(yuǎn)端通暢，右側(cè)輸精管遠(yuǎn)端梗阻后，放置好手術(shù)顯微鏡，更換顯微器械，鏡下見(jiàn)左側(cè)附睪空虛，右側(cè)附睪飽滿，切斷左側(cè)輸精管近端，以4-0絲線結(jié)扎近端，切斷右側(cè)輸精管遠(yuǎn)端，以4-0絲線結(jié)扎遠(yuǎn)端，于陰囊縱隔打孔，用10-0絲線將右側(cè)輸精管近端兩針吻合套入左側(cè)輸精管內(nèi)，引入時(shí)避免輸精管扭曲，陰囊縱隔適當(dāng)擴(kuò)張竇道，避免該處術(shù)后輸精管狹窄，以8-0尼龍線縫合固定輸精管于陰囊縱隔上以減少?gòu)埩Γ€納睪丸與陰囊。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)對(duì)癥支持治療，術(shù)后第3天出院，囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，禁性生活1月。術(shù)后隨訪并發(fā)癥或特殊不適。術(shù)后2月行精液分析，每1個(gè)月檢查1次直到受孕或病例失訪。一般采用門(mén)診復(fù)診和電話聯(lián)系方式隨訪，術(shù)后任何一次精液分析中檢出精子即視為輸精管道復(fù)通成功，配偶臨床妊娠或生育即為自然受孕成功。

2 結(jié)果

術(shù)后患者均無(wú)明顯不適或并發(fā)癥發(fā)生。隨訪精液常規(guī)檢查，精子數(shù)從數(shù)個(gè)到29.6×109/L，平均14.7×109/L。隨訪時(shí)間3～34個(gè)月，平均 20個(gè)月。20例行顯微鏡下雙側(cè)輸精管附睪管吻合術(shù)患者中，2例失訪，3例未通，15例復(fù)通，其中4例自然受孕；4例行顯微鏡下左側(cè)輸精管附睪管吻合術(shù)患者中，1例失訪，2例未通，1例復(fù)通；3例行顯微鏡下右側(cè)輸精管附睪管吻合術(shù)患者中，2例未通，1例復(fù)通；1例行顯微鏡下左側(cè)輸精管右側(cè)附睪管交叉吻合術(shù)患者未通；1例行顯微鏡下右側(cè)輸精管近側(cè)、左側(cè)輸精管遠(yuǎn)側(cè)交叉吻合術(shù)患者未通；1例行顯微鏡下右側(cè)輸精管吻合+左側(cè)輸精管附睪管交叉吻合術(shù)患者未通；4例行顯微鏡下雙側(cè)輸精管吻合術(shù)患者中，1例失訪，1例未通，2例復(fù)通，其中1例自然受孕。行精子卵細(xì)胞漿內(nèi)注射ICSI患者3例，其中1例成功受孕，2例失敗。

34例行顯微手術(shù)患者中4例失訪，11例未通，19例復(fù)通，5例自然受孕。復(fù)通率為55.9﹪（19/34），自然受孕率為14.7﹪（5/34）。

3 討論

無(wú)精子癥的發(fā)病率占男性不育患者的15.0﹪～20.0﹪，根據(jù)輸精管道是否通暢可分為梗阻性無(wú)精子癥（OA）和非梗阻性無(wú)精子癥（NOA），其中OA占42.0﹪～42.8﹪[1]，OA患者的睪丸生精功能正常，病因在于輸精管道某一部位梗阻，而NOA患者的睪丸生精功能部分或完全缺失，同時(shí)可能伴有輸精管道阻塞[2，3]。OA主要分為先天性（雙側(cè)輸精管發(fā)育不良）[4]、繼發(fā)性（感染、外傷、節(jié)育手術(shù)、醫(yī)源性）和特發(fā)性三類[5]。梗阻部位可位于睪丸內(nèi)、附睪、輸精管、射精管等處，其中附睪梗阻最常見(jiàn)，占30.0﹪～67.0﹪，射精管梗阻較少見(jiàn)，約占5.0﹪。隨著顯微外科技術(shù)的快速發(fā)展，V-V吻合術(shù)和V-E吻合術(shù)已逐漸成為治療OA最為常用和有效的方法。

通過(guò)分析本研究中未能成功行顯微輸精管道吻合重建手術(shù)和術(shù)后精液常規(guī)檢查中仍未見(jiàn)精子的病例，總結(jié)失敗原因主要為：①患者為OA合并NOA，這類患者術(shù)中陰囊探查確診為輸精管道梗阻，符合V-V吻合或V-E吻合手術(shù)指征，但其往往因合并存在睪丸生精功能差，即使術(shù)中成功再建輸精管道，后期隨訪復(fù)查精液常規(guī)仍為無(wú)精子；②患者為睪丸內(nèi)梗阻，這類患者術(shù)中陰囊探查時(shí)輸精管通暢，附睪明顯空虛，切開(kāi)附睪管無(wú)液體溢出或溢液光學(xué)顯微鏡下未見(jiàn)精子；③患者一側(cè)輸精管先天性缺如，對(duì)側(cè)輸精管無(wú)管腔結(jié)構(gòu)，此患者門(mén)診行陰囊觸診時(shí)左側(cè)輸精管缺如，右側(cè)輸精管可觸及，術(shù)中陰囊探查時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸精管斷續(xù)纖維樣變，無(wú)管腔樣結(jié)構(gòu)存在；④腹股溝疝術(shù)后繼發(fā)輸精管狹窄的患者考慮為腹股溝管段梗阻且梗阻段較長(zhǎng)，無(wú)法行V-V吻合術(shù)。

根據(jù)本研究結(jié)果總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①快速有效的區(qū)分無(wú)精子癥患者的病因是否為梗阻性以及梗阻部位的確定，對(duì)患者的治療具有指導(dǎo)意義[6]，也是顯微手術(shù)成敗的關(guān)鍵。本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)的3例輸精管遠(yuǎn)端梗阻，2例腹股溝疝術(shù)后腹股溝管段輸精管狹窄患者，很大一部分原因是術(shù)前陰囊彩超及下腹部彩超對(duì)于輸精管的探查欠佳，有研究表明[7]，高質(zhì)量的經(jīng)陰囊及經(jīng)直腸超聲有助于區(qū)分OA和NOA，尤其對(duì)于OA及其具體梗阻部位的檢出具有較高靈敏性。②梗阻時(shí)間的確定。詳細(xì)詢問(wèn)病史對(duì)梗阻時(shí)間的判斷以及預(yù)后具有重要意義[8]，有研究顯示，梗阻15年以上患者即使手術(shù)解除梗阻，配偶受孕率仍明顯較低。③對(duì)于所有擬行手術(shù)治療的患者，建議術(shù)中于重建輸精管道前常規(guī)行陰囊探查術(shù)。一方面，有助于篩查出通過(guò)詳細(xì)病史采集、查體、精液常規(guī)及精漿生化等檢查仍難準(zhǔn)確診斷的復(fù)雜病因OA患者；另一方面，既可使患者免受術(shù)前多一次睪丸穿刺活檢的痛苦，又可于術(shù)中針對(duì)不同病因做出相應(yīng)處理，對(duì)于NOA患者可術(shù)中行睪丸活檢及凍存精子，對(duì)于OA患者，根據(jù)術(shù)中探查所見(jiàn)，針對(duì)附睪情況及梗阻部位，相應(yīng)行 V-V吻合或V-E吻合術(shù)，有利于提高診療水平。④對(duì)于術(shù)中探查所見(jiàn)無(wú)法行顯微吻合術(shù)的OA患者，均行睪丸或附睪切開(kāi)取精，對(duì)于可行顯微吻合術(shù)而睪丸體積較小、預(yù)后較差的患者，亦行附睪切開(kāi)取精，送生殖科篩檢有活力的精子凍存，以協(xié)助患者后期行人工授精或ICSI等輔助生殖。⑤我院采用的改良縱向兩針套疊式輸精管附睪管吻合法[9]，將飽滿的目標(biāo)附睪管縱向穿入兩針并切開(kāi)后套疊入輸精管腔中，這種方法所得附睪管開(kāi)口可控而較大，有力地保障了吻合后的暢通，同時(shí)有效地防止附睪液滲漏。⑥手術(shù)操作者的吻合技術(shù)是吻合成功的保障，良好的吻合應(yīng)管道對(duì)位準(zhǔn)確、無(wú)扭轉(zhuǎn)，吻合口無(wú)張力。⑦在診斷明確、技術(shù)成熟的前提下，手術(shù)是否成功的關(guān)鍵在于附睪及輸精管的條件[10]。本研究中所有行單側(cè)吻合及交叉吻合患者均因未吻合側(cè)附睪空虛或輸精管過(guò)細(xì)，單側(cè)吻合及交叉吻合后輸精管道未通率較高，達(dá)70.0﹪（7/10）。⑧對(duì)于輸精管道重建術(shù)2月后3次及以上精液常規(guī)檢查仍未出現(xiàn)精子者，應(yīng)根據(jù)術(shù)前性激素及術(shù)中探查所見(jiàn)等綜合考慮是否合并睪丸生精功能較差，相應(yīng)給予藥物促生精治療或輔助生殖。

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