蘇云平 李俊
隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,目前對膽總管結(jié)石的治療以內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)聯(lián)合十二指腸乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy,EST)取石運(yùn)用較為廣泛,成功率較高。有報(bào)道用網(wǎng)籃取石和氣囊技術(shù)取石成功率達(dá)85﹪~95﹪[1],而對于一部分難治性膽總管結(jié)石來說,一次性成功取石則難度很大并且有一定風(fēng)險(xiǎn)。難治性膽總管結(jié)石常見原因大致有兩種情況[2]:一種是由于患者的解剖結(jié)構(gòu)及結(jié)石情況所導(dǎo)致的技術(shù)上的取石困難,如壺腹周圍多發(fā)憩室、乳頭旁有大憩室、乳頭在憩室內(nèi)或乳頭過小切開受到限制、結(jié)石遠(yuǎn)端膽管狹窄以及胃空腸吻合術(shù)后患者、結(jié)石直徑超過20mm、膽總管多發(fā)結(jié)石或充滿型結(jié)石、壺腹部嵌頓性結(jié)石等;另一種情況則是由于身體條件較差而無法耐受長時(shí)間內(nèi)鏡操作的患者,如高齡、合并基礎(chǔ)心肺及腦血管等疾病、糖尿病等患者。
難治性膽總管結(jié)石取石治療, 還可以采用機(jī)械碎石術(shù)、激光碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等方法[3],機(jī)械碎石要求碎石網(wǎng)籃能夠套住結(jié)石,但是對于結(jié)石嵌頓、充滿型膽總管結(jié)石或者結(jié)石直徑太大的情況, 網(wǎng)籃無法張開套住結(jié)石或無法越過結(jié)石,機(jī)械碎石器也無法捕獲結(jié)石。而激光碎石技術(shù)及設(shè)備要求都比較高,費(fèi)用也高。體外沖擊波碎石前則通常需要先行ERCP放置鼻膽管引流,碎石后需要再次行內(nèi)鏡下取石,操作過程繁瑣,治療時(shí)間長,很多患者難以耐受且容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥,對于一般情況較差的患者風(fēng)險(xiǎn)也大大增加,因此并不作為首選。這些碎石方法均有一定的局限性,所以對于這些難治性膽總管結(jié)石患者,尤其合并膽道感染的患者,及時(shí)有效進(jìn)行膽道引流是搶救患者生命的重要手段,同時(shí)也為后續(xù)治療爭取時(shí)機(jī)[4,5]?,F(xiàn)就內(nèi)鏡下膽道塑料支架與鼻膽管引流治療難治性膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用綜述如下。
1.1 操作方法 常規(guī)ERCP操作使膽道顯影后了解結(jié)石情況(大小、數(shù)目和部位等)。根據(jù)結(jié)石及膽總管的情況來選取合適的膽管塑料支架進(jìn)行引流。塑料支架引流的位置應(yīng)該選擇在結(jié)石以上的擴(kuò)張膽管內(nèi),為使放置支架過程順利,可先對膽管狹窄處進(jìn)行擴(kuò)張[6],然后根據(jù)內(nèi)鏡及支架的大小,進(jìn)行逐級擴(kuò)張。由于所放支架受內(nèi)鏡活檢孔道及具體患者狹窄情況的限制,應(yīng)根據(jù)具體情況確定支架直徑,原則是直徑越大,引流效果越好[7]。膽道塑料支架置入前應(yīng)常規(guī)先行乳頭括約肌切開,可以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥胰腺炎的發(fā)生[8]。有研究表明老年患者行乳頭括約肌切開也是安全有效的[9]。塑料支架放置好后,主要觀察支架的引流效果,確認(rèn)引流滿意后方可退出內(nèi)鏡。
1.2 相關(guān)研究 內(nèi)鏡下膽道塑料支架引流術(shù)(ERBD)可有效解除梗阻,患者術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少,并為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。采用ERBD 治療膽總管結(jié)石,結(jié)石有變小可能[10],ERBD對于絕大部分膽總管結(jié)石只是過渡性措施,部分患者可在結(jié)石縮小、松散后再次行ERCP取石,少部分患者待全身情況改善后可行手術(shù)治療。文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)查時(shí)有膽管結(jié)石消失的病例[11]。
施云星等[12]研究顯示,48 例中有12例行ERBD,其中有2例結(jié)石消失,ERBD 術(shù)后 3個(gè)月,第2次行內(nèi)鏡下取石的患者,結(jié)石取凈率76.5﹪(26/34)。其中17 例 ERBD術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的MRCP 資料比較顯示,膽總管結(jié)石直徑、膽總管直徑縮小顯著(P<0.01)。研究顯示[13]:經(jīng)過 124d的膽管塑料支架置入治療,最大結(jié)石平均直徑從16.6mm 變?yōu)?10.0mm(P<0.01);平均膽總管直徑也從15.3mm變?yōu)?1.5mm(P<0.01)。再次ERCP取石成功率94.2﹪,且術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。再次取石成功率較高可能與其僅納入巨大膽總管及多發(fā)膽總管結(jié)石為研究對象有關(guān)。
1.3 并發(fā)癥 支架置入的早期并發(fā)癥主要有高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、急性膽管炎。支架置入晚期并發(fā)癥主要為支架堵塞和移位[14]。因此應(yīng)根據(jù)需要盡量選擇內(nèi)徑較大、引流效果好的支架[15,16]。既往資料顯示[17],塑料支架置入后3個(gè)月支架阻塞率為30﹪,6個(gè)月后阻塞率約為70﹪,支架部分阻塞后仍可利用支架與結(jié)石之間的縫隙引流膽汁。對于長期放置支架的患者,一旦黃疸復(fù)發(fā)或有膽管炎發(fā)作,應(yīng)及時(shí)更換支架。
2.1 操作方法 內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)是通過十二指腸鏡,將鼻膽管置入膽管合適部位,最后從患者一側(cè)鼻腔引出,達(dá)到對膽管阻塞部位或病變部位以上膽汁引流至體外的內(nèi)鏡下治療方法,同樣可起到解除膽道梗阻、降低膽道壓力、通暢引流的作用。ENBD治療難治性膽總管結(jié)石的方法是結(jié)合ERCP顯示結(jié)石部位,造影顯示下插入斑馬導(dǎo)絲至病變上方擴(kuò)張的膽管部位,沿導(dǎo)絲插入引流管,在X線下進(jìn)一步調(diào)整鼻膽管在十二指腸及胃內(nèi)位置,妥善固定后行持續(xù)負(fù)壓引流,接引流袋。可通過鼻膽管對膽道進(jìn)行沖洗,每天記錄膽汁引流量及性狀。留置鼻膽管觀察時(shí)間取決于復(fù)查時(shí)結(jié)石的大小、患者對引流管的耐受程度及引流管的開放時(shí)間。術(shù)后復(fù)查膽管結(jié)石可直接經(jīng)鼻-膽引流管注入造影劑,在X線下觀察結(jié)石變化。如發(fā)現(xiàn)結(jié)石碎裂、溶解,結(jié)石最大直徑<13mm,可直接用取石網(wǎng)籃聯(lián)合取石球囊取出。
2.2 相關(guān)研究 ENBD用于臨床已有20余年歷史,采用ENBD治療難治性膽總管結(jié)石,可以起到降低膽道壓力、通暢引流的作用[18]。對于合并膽道感染的患者,鼻膽管引流還可減少內(nèi)毒素及細(xì)菌代謝產(chǎn)物入血,從而改善病情,為后續(xù)治療提供條件[19]。關(guān)于結(jié)石大小變化的相關(guān)研究較少,有研究證實(shí)鼻膽管引流治療難治性膽總管結(jié)石同樣安全、有效,也觀察到結(jié)石變小、松軟[20]。
Otani等[21]的研究證實(shí)ENBD用于治療膽總管結(jié)石所致輕型急性膽管炎安全有效,平均2.3d可緩解發(fā)熱癥狀,在改善白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、膽紅素及肝功能水平上具有顯著效果。肖馬等[22]研究證實(shí)ERBD組對結(jié)石影響的有效率為75.0﹪,而ENBD有效率則達(dá)90.5﹪,明顯高于ERBD組,且ENBD組較ERBD組的平均置管時(shí)間相對要短。ENBD組治療難治性膽總管結(jié)石有效率高于ERBD組,考慮與ENBD組每日膽道沖洗有關(guān)。
2.3 并發(fā)癥 鼻膽管置入的常見并發(fā)癥有鼻膽管滑脫、拔除、阻塞、急性胰腺炎、膽道感染等。經(jīng)加強(qiáng)觀察護(hù)理、積極對患者進(jìn)行教育指導(dǎo)和及時(shí)有效的治療均能預(yù)防和好轉(zhuǎn)[23]。而消化道出血及腸穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥則極少發(fā)生。
3.1 相關(guān)機(jī)制 ERBD與ENBD運(yùn)用于難治性膽總管結(jié)石的治療均可起到解除膽道梗阻、降低膽胰管壓力、通暢引流的效果。造成結(jié)石大小改變及松軟、裂解的機(jī)制有:一方面膽管引流通暢后,膽汁不易發(fā)生沉積,膽管生化環(huán)境的改變使得結(jié)石不易變大,摩擦和物理沖刷的作用可以使得結(jié)石逐漸變小或碎裂從而較之前容易取出;若結(jié)石下方膽管狹窄,支架對狹窄段有擴(kuò)張作用;同時(shí)呼吸和腸蠕動(dòng)時(shí)牽動(dòng)支架活動(dòng)可能起到進(jìn)一步擴(kuò)張作用,從而使狹窄段變寬,此時(shí)取石難度相對減小。另一方面則與結(jié)石的成分相關(guān)[24],膽紅素結(jié)石和混合型結(jié)石較松軟易碎,而膽固醇結(jié)石則較堅(jiān)硬。
3.2 優(yōu)缺點(diǎn) ERBD治療,膽管支架置入后相對來說舒適度較好,患者的痛苦小、易耐受;且符合生理結(jié)構(gòu),無膽汁丟失的特點(diǎn)。對于一些身體情況較差、不能或不愿行再次手術(shù)治療的患者可作為永久置入。而ENBD治療的優(yōu)勢在于鼻膽管能保持乳頭開口通暢,防止取石不凈時(shí)殘余結(jié)石阻塞,并有效防止膽胰返流從而降低胰管內(nèi)壓,降低胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率;還可進(jìn)行膽道生理鹽水沖洗,增加對結(jié)石的沖刷作用;對于合并膽道感染的患者,鼻膽管引流還可減少內(nèi)毒素及細(xì)菌代謝產(chǎn)物入血,從而改善病情。但也有研究表示二者在改善白細(xì)胞、血小板、C反應(yīng)蛋白、肝功能水平方面無顯著差異[21]。另外復(fù)查膽道及結(jié)石情況可直接經(jīng)引流管造影觀察,效果準(zhǔn)確、直接,而且通過引流液的多少可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管是否阻塞或脫落。但為避免膽汁過多丟失,影響生理功能,需要喝膽汁,部分患者難以堅(jiān)持,且若置管時(shí)間較長會(huì)給患者生活帶來不便。
至于相關(guān)并發(fā)癥方面,ERBD與ENBD規(guī)范操作下一般無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,有研究表明二者操作相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異[21]。一些常見并發(fā)癥經(jīng)積極治療和有效護(hù)理,均能得到有效控制并好轉(zhuǎn)。
無論是內(nèi)鏡下塑料支架引流還是內(nèi)鏡下鼻膽管引流,在難治性膽總管結(jié)石的治療中都是ERCP的重要補(bǔ)充措施,對于膽管多發(fā)、大結(jié)石或全身情況較差不能耐受長時(shí)間內(nèi)鏡手術(shù)及外科手術(shù)的患者是安全、有效的治療方法,為擇期手術(shù)贏得時(shí)間,可根據(jù)情況選用,亦可聯(lián)合運(yùn)用。
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