劉雙娟 魏緒倉（通訊作者）

（1西安醫(yī)學院 陜西 西安 710021）

（2陜西省人民醫(yī)院 陜西 西安 710021）

外周血涂片檢測可信度較高，能夠幫助兒科醫(yī)生了解疾病的感染類型，并為疾病的診斷提供有價值的依據(jù)[1]。而全自動血液分析儀影響因素較多，只能起到過篩的作用，不能直觀的對細胞形態(tài)加以分析，固無法取代外周血涂片分析[2]。目前，大部分醫(yī)療機構(gòu)為了追求樣本檢測量，提高科室效益，很少對異常標本進行復(fù)檢，影響患兒疾病的診治[3]。調(diào)查顯示，標本檢測后，需要血涂片復(fù)檢的約占1/3[4]，特別是由于小兒感染性疾病進展快、危害嚴重，而傳統(tǒng)的血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等周期較長，容易延誤患兒病情的準確評估與診斷。本文主要從血涂片對小兒感染性疾病診斷的必要性和小兒常見感染性疾病中血細胞形態(tài)的特點來綜述血涂片對小兒感染性疾病的診斷價值。

1.血涂片對小兒感染性疾病的診斷的必要性

1.1 血液分析儀的局限性

當小兒被病原微生物感染后，外周血細胞將會受到刺激而發(fā)生形態(tài)的改變，中性粒細胞可能發(fā)生毒性改變，胞漿中充滿粗大的中毒顆?；蚩张?，正常淋巴細胞也可能變成異型淋巴細胞等。而全自動血液分析儀對白細胞形態(tài)的識別能力較差，以至于無法區(qū)分嗜堿性粒細胞（basophilic granulocyte）、嗜酸性粒細胞（eosinophil）、毒性變粒細胞（toxic granulocyte）、幼稚細胞(juvenile cells)以及異型淋巴細胞(atypical lymphocyte)。除此之外，全自動血液分析儀對單核細胞（monocyte）和幼稚紅細胞(juvenile erythrocyte)的檢測不夠準確。由于單核細胞胞體較大，容易將其他體積較大的細胞分成此類。而新生兒由于機體部分機能尚不健全，不能將外周血中過多的紅細胞碎片代謝掉。從而導(dǎo)致幼稚紅細胞的測定值高于真實值[5]?？偠灾?，全自動血液分析儀的影響因素較多，包括實驗室環(huán)境、質(zhì)控品純度、試劑的穩(wěn)定性等。因此，全自動血液分析只能作為外周血細胞檢查的過篩手段。而血涂片鏡檢能夠直接觀察外周血細胞形態(tài)，可靠性高，可以幫助兒科醫(yī)生辨別疾病類型，擬定有效的診療方案[6]。

1.2 傳統(tǒng)檢測手段的局限性

感染性疾病是兒科的常見病，多發(fā)病，也是威脅小兒生命健康的殺手锏，不僅發(fā)展迅速，而且危害嚴重。調(diào)查顯示：大約20%的發(fā)熱兒童通過仔細問診、體格檢查不能明確感染灶，盡管大多數(shù)5歲以下兒童自限性的發(fā)熱無明顯感染灶，但由于肺炎球菌疫苗和流感嗜血桿菌疫苗尚未普遍接種，因此細菌感染在≤5歲兒童發(fā)熱中仍占一定比例。文獻報告無明確感染灶，但癥狀較明顯的小兒發(fā)生嚴重細菌感染（serious bacterial infection，SBI）的幾率高達10%～11%[7]，但在一項對385例0～36月無明顯感染灶的發(fā)熱嬰幼兒的研究中發(fā)現(xiàn)，僅3.9% 有病態(tài)外貌，而SBI發(fā)生率達6.8%，甚至在26例SBI 中，有12例無病態(tài)外貌。因此，僅以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，容易低估患兒病情[8]。對于未接種流感嗜血桿菌疫苗（HIB）及肺炎球菌疫苗（pneu）的急性發(fā)熱兒童，即使癥狀不明顯或感染灶尚不明確，也應(yīng)適當評估，以免遺漏嚴重疾病及病原微生物感染[9]。以往，我們認為明確病原微生物的類型方可做出準確的診斷和針對性的治療，但小兒感染性疾病發(fā)展迅速，血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等周期較長且假陽性率、假陰性率均較高，不能及時為臨床提供證據(jù)，保證治療的最佳時期。外周血涂片檢測具有快速、直觀的特點，臨床應(yīng)用越來越廣泛，可以彌補標本采集和培養(yǎng)時間方面的局限性，有助于小兒感染性疾病的早期診斷和及時治療[10]。

2.小兒感染性疾病中外周血細胞形態(tài)的特點

2.1 小兒病毒感染性疾病中外周血細胞形態(tài)的特點

小兒被病毒感染以后，單核細胞百分率、淋巴細胞百分率會有所升高，并發(fā)現(xiàn)有異型淋巴細胞與幼稚淋巴細胞。正常小兒外周血中異型淋巴細胞偶見，多為1～2個，一般不超過2%[11]。然而，當病毒入侵小兒機體后，即與B淋巴細胞受體結(jié)合[12]，結(jié)合后使其不斷增值、復(fù)制，既而被T淋巴細胞識別，激發(fā)抑制性T淋巴細胞（Ts/c）增殖并自身發(fā)生轉(zhuǎn)化，形成細胞毒性效應(yīng)，使外周血中出現(xiàn)異常增值的淋巴細胞，此類細胞即異型淋巴細胞[13]。該細胞特點是胞體較大，胞漿量略豐富，嗜堿性較強，核質(zhì)比大，染色質(zhì)較正常淋巴細胞疏松，可見假核仁。該細胞數(shù)量和比例增加，可協(xié)助判斷EB病毒、呼吸道病毒及輪狀病毒感染等疾病。傳染性單核細胞增多癥的患兒異型淋巴細胞＞10%，其他病毒感染性疾病異型淋巴細胞偶見[14]。此外，我們發(fā)現(xiàn)腎綜合征出血熱患兒的血涂片異型淋巴細胞易見，血小板零星偶見。所以，小兒被病毒感染以后，主要引起淋巴細胞比例及異型淋巴細胞升高。但是小兒手足口病白細胞計數(shù)大致正常，病情較為嚴重者可明顯升高[15]，楊自金[16]報道癥狀較為嚴重的手足口病白細胞計數(shù)顯著增高。在白細胞極高的情況下必須進行血涂片檢查初步排除小兒白血病的可能，如果血涂片中原、幼細胞易見，應(yīng)高度警惕小兒白血病，必要時需行骨髓檢查。關(guān)于單核細胞百分率升高，血小板數(shù)量減少，尚存在爭議，還有待進一步研究。

2.2 小兒細菌感染性疾病中外周血細胞形態(tài)的特點

當小兒被細菌感染后，外周血中的粒細胞形態(tài)和數(shù)量會發(fā)生變化，長期以來，臨床醫(yī)生普遍認為中性粒細胞絕對值及百分數(shù)的增高為細菌感染的主要指標，但有些細菌感染患兒的中性粒細胞并不高，若以此作為診療依據(jù)，很可能會錯過最佳治療時機，貽誤病情。比如傷寒患兒主要表現(xiàn)為白細胞減少和嗜酸性粒細胞減少。同樣在臨床工作中證實，細菌感染不僅表現(xiàn)為白細胞總數(shù)、中性粒細胞百分數(shù)、絕對值的升高，還常常伴隨中性粒細胞形態(tài)的改變。比如中性粒細胞桿分胞漿顆粒增粗（granular thickening），空泡變性（vacuolar degeneration）、出現(xiàn)杜勒氏小體（Dohle body）等。我們還發(fā)現(xiàn)，中性粒細胞數(shù)量增多、胞體增大，桿狀核比例過高，即發(fā)生核左移，且核左移越嚴重顯示感染程度越重。

2.3 小兒支原體感染性疾病中外周血細胞形態(tài)的特點

支原體肺炎是兒科常見疾病，由肺炎支原體引起，對患兒健康影響極大，因此應(yīng)該及時診治。而目前其診斷主要依賴支原體抗體等血清學檢查，假陽性和假陰性均較高。為了彌補抗體檢查的缺陷，使臨床作出更加準確的診斷，還須結(jié)合外周血涂片檢查。諸多研究顯示：支原體感染患兒白細胞計數(shù)大多正?；蛳陆?，中性粒細胞比例增加，異型淋巴細胞數(shù)量增加，甚至可超過10%的標準。

2.4 小兒寄生蟲感染性疾病中外周血細胞形態(tài)的特點

隨著人們生活水平的提高，瘧疾的發(fā)病率越來越低，但仍有部分小兒感染。該病分為四種類型。我國以間日瘧（vivax malaria）為主。該原蟲一般出現(xiàn)在紅細胞當中，具有以下形態(tài)特征：一個或多個染成紅色的核、藍色的胞質(zhì)，并在胞質(zhì)（環(huán)狀體除外）中常見棕色或棕黑色的虐色素點彩。瘧原蟲在核分裂前包括環(huán)狀體（滋養(yǎng)體）皆為滋養(yǎng)體期，逐漸增大的胞質(zhì)有阿米巴樣運動而成多形性，同時在胞質(zhì)中存在堆積的虐色素點彩；當瘧原蟲長得更大，核開始分裂變成裂殖體，裂殖體進一步發(fā)育形成8～24個裂殖子。配子體除惡性瘧原蟲呈半月形外，其余病原蟲都為圓形或卵圓形，胞體大而致密，含有一個大核和虐色素點彩。 由此可見，如果在外周血中檢測到任何一個發(fā)育階段的瘧原蟲，就可以診斷為瘧疾感染。

3.小結(jié)

我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的患兒在入院前都會行血常規(guī)檢查， 雖然血液分析儀能夠快速準確提供血液白細胞總數(shù)及分類，但不能區(qū)分細胞內(nèi)容物，無法準確分析形態(tài)異常白細胞。然而，外周血涂片的價值在于可以大體估計白細胞總數(shù)，統(tǒng)計白細胞類型，鑒別細菌感染和非細菌感染，從而為小兒感染性疾病提供快速、直接的證據(jù)，使臨床兒科醫(yī)師及時作出初步診斷，合理使用藥物控制病情發(fā)展。

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