邵長山 徐深秋 楊歡

（1湖北京山縣人民醫(yī)院 湖北 荊門 431800）

（2華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北 武漢 430030）

1.病例資料

病例摘要：男性患者，33歲，因腹痛發(fā)熱一周，診斷膀胱腫瘤2天入院?；颊?周前無誘因出現(xiàn)腹痛，為持續(xù)性脹痛不適，尚可忍受，未特殊治療，隨后出現(xiàn)發(fā)熱，最高38℃，偶爾嘔吐胃內(nèi)容物，為未完全消化的食物，嘔吐后腹痛可緩解。大便次數(shù)減少，排氣正常。遂入務(wù)工地醫(yī)院治療，考慮急性闌尾炎，建議手術(shù)治療，患者拒絕，抗炎治療3天，無發(fā)熱，腹痛消失后轉(zhuǎn)入所在縣醫(yī)院治療。當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院檢查尿常規(guī)提示尿隱血（++++），遂行泌尿系CT提示膀胱占位腫瘤可能。行膀胱鏡檢查，見膀胱頂壁一新生物，考慮膀胱腫瘤，遂轉(zhuǎn)入我院。我院門診復(fù)查膀胱鏡提示膀胱頂壁占位，活檢提示膀胱尿路上皮炎性改變伴不典型增生。起病來無肉眼血尿，無尿頻尿急，尿中無糞渣。既往13歲時(shí)行右側(cè)無張力疝修補(bǔ)術(shù)，3年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行結(jié)腸息肉微創(chuàng)(結(jié)腸鏡)手術(shù)，術(shù)后病檢為良性病變，未特殊治療，一直未復(fù)查。自訴平時(shí)有反復(fù)腹痛腹脹病史，排大便無血便等異常，肛門排氣正常，體力體重正常。入院體檢：神清，未見貧血貌，未見口唇紫紺，全身淺表未及腫大淋巴結(jié)。腹軟，未見腸形及蠕動波，右側(cè)腹股溝區(qū)可見一斜行手術(shù)切口疤痕，長約4cm。腹部無壓痛反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未及。雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢未見畸形。生理反射存在，病理征未引出。輔助檢查：盆腔MRI提示膀胱占位：惡性腫瘤可能。門診膀胱鏡取活檢提示：膀胱尿路上皮炎性改變伴不典型增生。入院后查尿常規(guī)提示：隱血+++，白細(xì)胞+++，血象略高，予抗炎治療后血象正常?？紤]不能除外臍尿管腺癌可能。擬行全麻下腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)。術(shù)中探查：腹腔有較多淡黃色滲液，未見血性液?；孛げ磕c管明顯水腫，質(zhì)脆，回腸間見多處粘連，腸系膜淋巴結(jié)增大，回盲部病變腸管近端腸腔增粗，病變腸管環(huán)狀狹窄，未完全梗阻。距離回盲部20cm處回腸與乙狀結(jié)腸中部有內(nèi)瘺形成，可探及明顯瘺管。病變腸管侵犯膀胱頂壁，與膀胱頂壁粘連致密，分離粘連后見兩者間有竇道相連，較細(xì)小，膀胱頂壁明顯增厚，組織脆，膀胱頂壁可捫及腫塊，其余膀胱壁未見明顯異常，無增厚，術(shù)中請普外科會診，決定行開放手術(shù)：回腸乙狀結(jié)腸瘺管切除修補(bǔ)+回腸部分切除+回腸雙腔造口+膀胱部分切除術(shù)。術(shù)后標(biāo)本見：病變段回腸（長約6cm）皺襞消失，管壁僵硬，管腔狹窄，內(nèi)未見明顯增生結(jié)節(jié)。其余標(biāo)本腸管未見明顯異常。膀胱頂壁竇口極小，內(nèi)未見糞渣樣物，竇口周圍被火山口樣膀胱新生物包圍。術(shù)后病理檢查提示：（1）（回腸）送檢組織廣泛取材制片，鏡下見腸黏膜潰爛，腸壁各層多量急慢性炎癥細(xì)胞浸潤，見一個(gè)肉芽腫樣病灶，未見干酪樣壞死，未見腫瘤性病變，請結(jié)合臨床排除Crohn病。（2）（膀胱）：送檢組織廣泛取材制片，鏡下未見膀胱黏膜上皮，黏膜糜爛、潰瘍，膀胱壁各層多量急慢性炎癥細(xì)胞浸潤，尤以黏膜部位多量炎性肉芽組織增生伴大量泡沫樣組織細(xì)胞，多核巨細(xì)胞浸潤伴明顯吞噬現(xiàn)象，可見小膿腫形成，考慮為黃色肉芽腫性膀胱炎。術(shù)后請內(nèi)科會診，內(nèi)科治療，術(shù)后患者恢復(fù)順利，術(shù)后10天出院。術(shù)后7月普外科行腸還納術(shù)。術(shù)后恢復(fù)可，一直檢查門診內(nèi)科和我科隨訪，未見膀胱腫瘤復(fù)發(fā)及腹痛腹脹等不適。術(shù)后診斷：克羅恩病伴腸內(nèi)瘺形成早期侵犯膀胱伴不全腸梗阻

2.討論

克羅恩病是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。病變多見于末段回腸及鄰近結(jié)腸，但從口腔到肛門消化道各段均可受累。呈節(jié)段性或者跳躍式分布。臨床上主要表現(xiàn)為腹痛，腹瀉，腹部包塊，體重下降，瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)。可伴有發(fā)熱等全身表現(xiàn)及關(guān)節(jié)皮膚眼口腔黏膜等腸外損害。發(fā)病年齡多在15到30歲。其中瘺管形成是該病的最特征性表現(xiàn)。瘺分內(nèi)瘺和外瘺，前者可通向其他腸段或腸系膜，膀胱，輸尿管，陰道，腹膜后等處。后者通向腹壁或者肛周皮膚等處[1]。

克羅恩病是一個(gè)漸進(jìn)的過程，該患者膀胱鏡檢查時(shí)其竇道尚未形成，故而僅在膀胱壁黏膜局部充血水腫，隆起呈乳頭樣增生,而未見瘺口[2]。這也就是本例患者膀胱鏡檢查考慮膀胱腫瘤而未見竇道原因，也是我們提出早期回腸膀胱瘺的原因（相對于晚期典型膀胱腸瘺而言）。本例患者既有早期回腸膀胱瘺也有回腸結(jié)腸瘺，診斷明確。傳統(tǒng)克羅恩病膀胱瘺主要癥狀在泌尿系[2]。本例患者綜合考慮克羅恩病內(nèi)瘺形成早期侵犯膀胱，存在回腸結(jié)腸瘺，不全腸梗阻。但尚屬早期，竇道未完全形成，且無腸內(nèi)容物進(jìn)入膀胱，故而不會出現(xiàn)泌尿系臨床表現(xiàn)。克羅恩病術(shù)前誤診率高達(dá)65.2%[3]，綜上我們認(rèn)為克羅恩病內(nèi)瘺形成早期侵犯膀胱較傳統(tǒng)回腸膀胱瘺癥狀更隱蔽加之臨床發(fā)病率較低，容易誤診和漏診，需要引起更多關(guān)注。而本例經(jīng)過剖腹探查發(fā)現(xiàn)，及時(shí)行手術(shù)切除病變腸管切除內(nèi)瘺及病變膀胱，患者術(shù)后恢復(fù)順利，因此，手術(shù)切除病變腸管切除內(nèi)瘺及病變膀胱防止進(jìn)一步形成回腸膀胱瘺形成是主要治療方法。

[1]陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2009，415-416.

[2]薛松，魏磊，程文等，克羅恩病膀胱回腸瘺誤診2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2012,25(1):51-52.

[3]朱維銘，謝穎.克羅恩病并發(fā)內(nèi)瘺的外科治療原則[J/CD].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版，2010,4(4):363-337.