伍杰 陳玉祥 王光勇 魏禹

（德陽市五醫(yī)院 四川 德陽 618000）

隨著外科手術(shù)的飛速發(fā)展，在直腸癌根治手術(shù)中，使用吻合器代替手工縫合進(jìn)行腸道的重建是普外科醫(yī)生的共識。一次性吻合器的使用，大大縮短了手術(shù)時(shí)間；降低了術(shù)后并發(fā)癥。目前國內(nèi)外，均是使用兩排釘吻合器進(jìn)行腸道重建，但吻合后吻合口出血、吻合口漏等并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重者還危及病人的生命。為降低直腸癌根治術(shù)后，腸道重建吻合后并發(fā)癥的發(fā)生，我們于2015年1月至2017年5月分別使用新型三排釘吻合器與二排釘吻合器在直腸癌根治手術(shù)進(jìn)行腸道重建，并對其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行對比研究，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

實(shí)驗(yàn)組 選取2016年5月至2017年5月直腸癌患者（經(jīng)結(jié)腸鏡檢查病理確診或術(shù)中冰凍活檢確診病例）共20例，行直腸癌全腹膜切除手術(shù)（TME）[1]手術(shù)。其中男性12例，女性8例，平均年齡62.3歲，術(shù)中使用新型三排釘吻合器進(jìn)行乙狀結(jié)腸直腸吻合。對照組 選取2015年1月至2016年4月直腸癌患者（經(jīng)結(jié)腸鏡檢查病理確診或術(shù)中冰凍活檢確診病例）共20例，行直腸癌全腹膜切除手術(shù)（TME）[1]手術(shù)。其中男性15例，女性5例，平均年齡61.9歲，術(shù)中使用二排釘吻合器進(jìn)行乙狀結(jié)腸直腸吻合。

1.2 方法

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 直腸腫瘤距肛門4cm以上，能行TME手術(shù)者，行乙狀結(jié)腸直腸吻合者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 直腸癌有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部浸潤固定不能行TME手術(shù)者；腫瘤距肛門4cm以下，不能行乙狀結(jié)腸直腸吻合者。

1.2.3方法 常規(guī)麻醉后，行直腸癌TME根治術(shù)，實(shí)驗(yàn)組使用29號新型三排釘吻合器進(jìn)行乙狀結(jié)腸直腸吻合重建；對比組使用29號二排釘吻合器進(jìn)行乙狀結(jié)腸直腸吻合重建。兩組吻合后，均進(jìn)行吻合口檢查有無出血及吻合釘外露，并進(jìn)行腸充氣試驗(yàn)、美藍(lán)試驗(yàn)檢查有無吻合口漏氣及美藍(lán)。

1.2.4吻合口出血及吻合釘外露檢查方法 乙狀結(jié)腸直腸吻合后，觀察吻合口有無活動(dòng)性出血，并用干紗球于吻合口檢測有無血染紗球。吻合后給予一定拉力（約0.5Kg拉力）牽拉吻合口兩端腸管，觀察吻合口有無外圈吻合釘外露。吻合口有出血?jiǎng)t給予可吸收縫線縫扎止血。

1.2.5腸充氣試驗(yàn)檢查方法 直腸癌TME根治切除，使用吻合器行乙狀結(jié)腸直腸吻合后，于吻合口上2～3cm處用腸鉗阻斷管腔，盆腔內(nèi)注入溫蒸餾水浸沒吻合口，并經(jīng)肛門置入24號尿管，向尿管球囊注入生理鹽水15ml后，是球囊膨脹封閉肛門，使吻合腸斷處于相對封閉狀態(tài)，在經(jīng)尿管向腸腔內(nèi)注入空氣約50ml，觀察盆腔水面有無氣泡出現(xiàn)[2]，若有則表明存在吻合口漏。需給予修補(bǔ)至無氣泡出現(xiàn)。

1.2.6 美藍(lán)試驗(yàn)檢查方法 完成腸充氣試驗(yàn)后，排出盆腔蒸餾水及腸內(nèi)氣體，再經(jīng)尿管向腸腔內(nèi)注入美藍(lán)溶液（美藍(lán)1支+生理鹽水50ml）觀察吻合口有無美藍(lán)溢出[2]。如有美藍(lán)溢出，則表明存在吻合口漏，需給予修補(bǔ)。

2.結(jié)果

對照組20例中發(fā)生吻合口出血4例，占20%；吻合釘外露8例，占40%；術(shù)后發(fā)生吻合口漏1例，占5%，經(jīng)引流、禁食補(bǔ)液、營養(yǎng)支持及對照治療后，3周后痊愈。實(shí)驗(yàn)組中無一例出現(xiàn)吻合口出血及吻釘外露。1例出現(xiàn)腸充氣實(shí)驗(yàn)、美藍(lán)試驗(yàn)陽性，占5%，給予加強(qiáng)縫合后，再次試驗(yàn)未再次發(fā)生吻合口處氣泡溢出及美藍(lán)溢出；術(shù)后無一例出現(xiàn)吻合口漏。兩組吻合后出現(xiàn)出血、吻合釘外露及吻合口漏比較差異顯著（P＞0.01）。

3.討論

兩排釘吻合器技術(shù)已被臨床廣泛應(yīng)用[3-6]。大量臨床手術(shù)資料及文獻(xiàn)中，均提及使用二排釘進(jìn)行胃腸道吻合后，吻合口出血、吻合釘外露的幾率仍較大[7，8]。新型三排釘消化道吻合器是利用三排相互交錯(cuò)、高度不同的雙環(huán)型吻合釘來完成消化道機(jī)械吻合，與兩排釘相比，具有不易出血及吻合釘不易外露等優(yōu)點(diǎn)[2]。新近報(bào)道三排釘吻合器在食管癌、賁門癌吻合術(shù)中的應(yīng)用，使用安全、方便，吻合后不需進(jìn)行加強(qiáng)縫合[2]，吻合口出血、吻合釘外露、吻合口漏的發(fā)生率均明顯較二排釘吻合器降低。本研究中，使用腸充氣試驗(yàn)及美藍(lán)試驗(yàn)提高吻合口漏的檢出率；通過牽拉吻合口兩端腸管以觀察有無吻合釘外露。經(jīng)對比證明三排釘吻合器吻合后發(fā)生吻合口出血、吻合釘外露及吻合口漏的幾率均小于二排釘，兩組存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

直腸癌手術(shù)的成功，不僅僅在于手術(shù)過程的成功，對于醫(yī)務(wù)人員及病人而言，更重要的是術(shù)后的順利恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生及減少并發(fā)癥對愈合的影響。二排釘吻合器在外科領(lǐng)域的應(yīng)用，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但仍有一定的吻合口出血、吻合釘外露及吻合口漏的發(fā)生，嚴(yán)重者還危及病人生命。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及醫(yī)療器械的革新，新型三排釘吻合器的發(fā)明及臨床應(yīng)用，將會進(jìn)一步降低術(shù)后發(fā)生吻合口出血、吻合釘外露及吻合口漏的幾率。能達(dá)到減少并發(fā)癥的目的，提高手術(shù)成功率、縮短手術(shù)時(shí)間及患者住院時(shí)間，減輕患者痛苦、提高生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源。但因本研究僅應(yīng)用三排釘吻合器在直腸癌病例中的使用，且納入例數(shù)相對較少，還需繼續(xù)開展、收集資料，進(jìn)行總結(jié)完善。且不僅僅應(yīng)用于直腸癌，還能應(yīng)用于整個(gè)胃腸道手術(shù)中。

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