楊興娥

（湖北省宜昌市五峰土家族自治縣人民醫(yī)院骨外科 湖北 宜昌 443413）

1.病例資料

男，27歲，因頭部外傷后昏迷1小時入院。傷后頻繁嘔吐胃內(nèi)容物，為噴射性嘔吐，口吐白沫，門診頭顱CT提示：①左額葉腦挫傷血腫；②外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室積血。檢查結(jié)束后收入院。查體：體溫36.5℃，脈搏60/min，呼吸11/min，血壓99/62mmHg，神志恍惚，煩躁不安，Glasgow評分11分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，患者2014年有腦外傷病史及氣管切開手術(shù)史,左額顳部12cm*10cm顱骨缺損及手術(shù)切口瘢痕，顱骨缺損區(qū)顱壓高，頸軟，生理反射存在，病理反射未引出。向家屬交代病情，家屬要求手術(shù)治療，完善術(shù)前各種準(zhǔn)備，于2017年6月10日下午1時在全麻下行左側(cè)額顳頂部開顱探查血腫清除、腦室外引流及氣管切開術(shù)，術(shù)后給予脫水、抗感染、鎮(zhèn)靜、補充水、電解質(zhì)等對癥支持治療，按照氣管切開術(shù)后常規(guī)護理，術(shù)后第二天患者清醒，氣道濕化不配合，吸痰不及時，期間兩次發(fā)生導(dǎo)管賭塞。6月18日晨床邊交班吸痰不暢，導(dǎo)管滑脫，責(zé)任護士當(dāng)即報告值班醫(yī)生，立即入手術(shù)室行第二次置管術(shù)，術(shù)后科內(nèi)組織、培訓(xùn)導(dǎo)管固定相關(guān)知識，注重加強導(dǎo)管固定帶觀察及交班，于6月26日10時再次發(fā)生導(dǎo)管滑脫，患者生命體征正常，痰液少，能自行咳出，未重新置管。護士長及時與家屬溝通，家屬表示理解，未引起醫(yī)療糾紛。

2.原因

氣管導(dǎo)管滑脫屬于氣管導(dǎo)管非計劃性拔管，是留置人工氣道最嚴(yán)重的并發(fā)癥，搶救不及時可加重患者病情，甚至威脅患者生命。發(fā)生此事件后，第一時間按照不良事件報告流程上報于科主任、護理部，并于科內(nèi)討論事件發(fā)生原因，分析如下：①特殊時段（中午、夜班）值班護士少，工作繁忙，忙于執(zhí)行各種治療，對危重患者管道保護重視程度不足，巡視病房不及時，觀察不仔細；②專業(yè)知識缺乏，固定帶過緊會壓迫頸部靜脈，導(dǎo)致頭面部靜脈回流不暢，過松會導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫。氣管切開初期，頸部軟組織腫脹，隨后會逐漸消退，使得原導(dǎo)管固定帶變松，固定帶與皮膚之間間隙過大，未及時調(diào)整。③氣囊因素：氣囊壓力過高可引起氣管粘膜水腫、淤血、缺血，出現(xiàn)粘膜糜爛、潰瘍，壓力過低氣囊與氣管壁漏氣；④選擇氣管導(dǎo)管型號與患者體型不符，大小不合適；⑤切口過大過低；⑥躁動患者，鎮(zhèn)靜不足，隨意改變體位導(dǎo)致頸部過伸或過屈；翻身幅度過大，頭、頸、軀干不在一條直線上。據(jù)國內(nèi)研究表明，非計劃性拔管發(fā)生率夜間高于白天，由于夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，CO2潴留，SPO2較清醒時低，患者容易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙[1]。⑦清醒患者帶管造成溝通障礙，加之護理操作、約束都會給患者帶來不適和痛苦，精神壓力大，疾病相關(guān)知識宣教患者難于理解，不能配合護理人員完成其操作。⑧缺乏管道交接規(guī)范、流程，醫(yī)護人員在管道管理方面存在認知差異。

3.護理對策

3.1 妥善、有效固定導(dǎo)管

傳統(tǒng)的氣切套管固定方法是將系帶直接繞在病人頸部，然后固定在氣管外套管上。危重病人在行氣管切開后，一般置管時間比較長，而固定氣管套管的系帶由于長時間壓迫頸部皮膚，會導(dǎo)致病人皮膚發(fā)紅，出現(xiàn)條索狀壓痕甚至濕疹。特別是氣管切開初期，行薄紗布墊于系帶下，保護頸部皮膚，密切觀察頸部腫脹程度，實時更換、調(diào)整固定帶，使其與皮膚以1指空隙為宜，在頸部一側(cè)打死結(jié)，班班交接，仔細觀察，并指導(dǎo)家屬學(xué)會觀察異常情況，及時通知醫(yī)護人員。

3.2 實施個體化手術(shù)方案

根據(jù)患者的年齡、性別、體重、頸部長短、氣管直徑等情況選擇型號合適的氣管導(dǎo)管，認真評估，選擇切口位置，避免切口位置過低。對于長期帶管的患者，根據(jù)患者病情盡早拔出氣管導(dǎo)管。

3.3 嚴(yán)密監(jiān)測氣囊內(nèi)壓力

理想氣囊壓力既要阻斷氣囊與氣管壁間的漏氣，又可防止氣囊對氣管粘膜壓迫性損傷。為了避免壓力過高或過低引起的并發(fā)癥，將人工氣道套囊內(nèi)壓力保持在25～30cmH20，既可有效封閉氣道，又不高于氣管內(nèi)壁毛細血管滲透壓[2]。臨床工作中每班應(yīng)用氣囊壓力監(jiān)測儀床邊交接，使氣囊內(nèi)壓力保持在安全范圍。

3.4 科室建立管道滑脫管理制度，統(tǒng)一管道交接班流程。護理人員加強專業(yè)知識學(xué)習(xí)，積累臨床工作經(jīng)驗，明確本班重點患者觀察要點，多巡視，及時發(fā)現(xiàn)工作中的安全隱患。醫(yī)護人員統(tǒng)一觀點，達成共識。

3.5 躁動患者征得家屬同意后，給予適當(dāng)?shù)闹w約束，必要時同時根據(jù)醫(yī)囑肌肉注射或靜脈泵入鎮(zhèn)靜藥物。

3.6 醫(yī)護人員應(yīng)主動關(guān)心患者，給予心理上的支持，對于不能發(fā)音，無法表達自己的意愿，可采用書面交談或肢體語言來進行交流，了解患者的想法和要求，以滿足身心需求。加強陪護人員宣教，明確管道管理重要性，配合護理人員及早發(fā)現(xiàn)安全隱患。

3.7 爭取人力資源，加大重點、特殊時段人力投入，實行彈性排班。加強管道固定技術(shù)知識培訓(xùn)及管理，氣管切開術(shù)后病情許可抬高床頭30～45°，正確使用翻身枕，使頭、頸、軀干在一條直線上，夜間增加巡視次數(shù)，注重安全護理，提高護理質(zhì)量。

4.小結(jié)

非計劃拔管存在主客觀因素，護理人員應(yīng)高度重視其嚴(yán)重后果，積極采取預(yù)防措施：有效的管道固定，及時的護患溝通，淺顯易懂的疾病知識宣教，安全的氣囊壓力，嚴(yán)格的管道交接班制度、規(guī)范的流程均有助于管道規(guī)范化管理，以杜絕類似事件發(fā)生，確?；颊甙踩?，提高危重患者護理質(zhì)量。

[1]范河谷，關(guān)月娥，許智紅.ICU老年病人夜間非計劃拔管原因分析及護理對策[J].南方護理學(xué)報2002，9(6)：34-36.

[2]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:129-160.